高血壓患者發生心房顫動危險因素分析研究進展

莫健姣 黃顯南* 潘興壽 梁 耘

高血壓是一種嚴重危害人類健康的常見心血管疾病，其發病率高，并發癥多。高血壓對心房顫動發病率有顯著影響，在弗雷明漢心臟研究中，控制了年齡和其他易感條件后，高血壓是預測心房顫動的唯一心血管風險因素，在基于人群的估計中，高血壓患者發生心房顫動的風險比正常人高1.7 倍[1]。超過15%的高血壓患者伴有心房顫動[2]。隨著全球人口老齡化，高血壓和心房顫動的發病率均不斷上升，并與心血管事件的增加有關，可導致腦卒中、心力衰竭、腎功能異常和死亡等不良事件的發生風險顯著增加。盡管眾所周知高血壓和心房顫動之間存在關聯，但高血壓患者發生心房顫動的危險因素仍不完全清楚。盡早識別高血壓合并心房顫動的高危因素對臨床預防與早期干預十分重要。故本文對高血壓患者發生心房顫動的危險因素進行簡要綜述。

1 年齡

由于心房肌和傳導細胞退行性變，心房顫動的患病率隨著年齡的增長而增加[3-4]，60 歲老年人每10 年，心房顫動的發病率大約增加1 倍[5]。血壓隨著年齡的增加而增加，尤其65 歲以上女性的血壓升高可能是由于更年期內臟脂肪組織的增加、雌激素和睪酮水平的下降以及更高的循環炎癥特征，并與生活方式和飲食習慣變化有關[6]。年齡是高血壓患者心房顫動發病的獨立危險因素，Krittayaphong 等[7]在對高血壓人群心房顫動患病率的研究中顯示，年齡大于65 歲，患心房顫動的風險增加2.86 倍。類似研究也顯示，高血壓合并心房顫動組的年齡與單純高血壓組相比，明顯更大[8-9]。Verdecchia 等[10]對2 482 例竇性心律原發性高血壓患者是否發生心房顫動進行了長達16 年的隨訪研究顯示，年齡是竇性心律原發性高血壓患者發生心房顫動的唯一獨立預測因素。

2 性別

隨著年齡增長，心房顫動的發病率升高，但性別之間的增長不成比例。在高血壓患者中，Ko 等[11]的研究顯示，與女性相比，男性的腰圍更大，體重指數（BMI）更低，肥胖更少，糖尿病、吸煙、缺血性心臟病、腎衰竭、外周動脈疾病和頸動脈疾病的病史更為廣泛，然而男性和女性的心房顫動患病率沒有差異。而Krittayaphong 等[7]對13 207 例在調查期間記錄了心電圖數據的高血壓患者研究顯示，男性是高血壓患者發生心房顫動的重要風險因素之一。高凡凡等[12]的研究顯示原發性高血壓合并心房顫動患者中，男性所占比例高于女性，這主要與男性熬夜、吸煙、飲酒有關，無形中增加了其患高血壓及心房顫動的風險。

3 吸煙

吸煙和既往吸煙患者與從不吸煙者相比，發生心房顫動的風險增加。在高血壓患者中，吸煙可促進心房顫動發生，吸煙人群較不吸煙人群發生心房顫動的風險增加3.256 倍[13]。Horio 等[14]通過4.5 年的隨訪分析顯示，1 118 例高血壓患者中，發現57 例新發心房顫動，單變量Cox 回歸分析結果顯示，吸煙與心房顫動的發生顯著相關，多變量分析表明，吸煙仍然是新發心房顫動的獨立預測因素。吸煙導致心房顫動的發生，存在多種機制，包括氧化應激、炎癥、心房電重構及心房纖維化[15]。

4 肥胖

肥胖導致脂肪細胞分泌細胞因子增加，可引起全身炎癥、神經激素紊亂和結構重塑[16]。同時，其可導致心房解剖結構改變、心房壓力升高、機械牽張、心房間質纖維化和心房電重構，進而引起心房顫動[17]。肥胖者患高血壓比例顯著增加，并且肥胖與新發心房顫動密切相關[18]。BMI≥25 kg/m2是高血壓患者發生心房顫動的獨立危險因素[19]。姜衡等[8]通過單因素分析結果表明伴心房顫動的高血壓患者BMI較高。

5 尿酸（UA）

高UA 與內皮功能障礙、氧化應激、全身炎癥標志物異常升高以及胰島素抵抗有關[20-23]。高UA 血癥是心房顫動發生的獨立危險因素[24-25]。高UA 可對炎癥和纖維化過程產生影響[26]，導致左心房容積增加，最終發生心房顫動[25]。Liu 等[27]的研究顯示，高血壓患者UA 水平與心房顫動之間存在獨立的相關性，高血壓患者心房顫動的存在與左心房容積增加和血清UA 水平升高有關。

6 血脂

一些報道表明高脂血癥患者發生心房顫動的風險較低[28-29]，然而，另一項研究表明，高脂血癥有更高的心房顫動發生風險[30]。Lopez 等[31]通過18.7 年的中位隨訪發現，1 433 例心房顫動患者校正了潛在的混雜因素和中間因素后，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）的基線水平與心房顫動事件之間沒有顯著關聯，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及總膽固醇（TC）基線水平越高，發生心房顫動的風險越低。薈萃分析[32]也顯示，TC 和LDL-C 均與心房顫動發病率負相關。姜衡等[8]的研究發現LDL-C 及TC 在高血壓合并心房顫動組低于單純高血壓組，Logistic 多因素回歸分析也證實高血壓患者LDL-C 越低，心房顫動發生的危險性越大，而TC 水平高低與心房顫動發生無明顯相關性。Krittayaphong 等[7]的研究顯示在13 207 例高血壓患者中，出現心房顫動患者457 例，當LDL-C＜100 mg/dl，發生心房顫動的風險更高[7]。低水平的LDL-C可能通過增強炎癥反應而參與心房顫動發病，膽固醇具有調節心肌細胞中Kv1.5 K+通道、Na+通道等離子通道的功能，膽固醇水平降低會降低細胞興奮性，這可能有助于心房顫動的發展[33]。

7 同型半胱氨酸（Hcy）

一項薈萃分析顯示升高的Hcy 參與炎癥反應、氧化應激、心房重塑，導致心房顫動發生[34]。高Hcy濃度會導致心房動作電位發生明顯變化，證明了高水平Hcy 在促進和維持心房顫動中具有促心律失常作用[35]。在基于人群的前瞻性社區動脈粥樣硬化風險（ARIC）研究和動脈粥樣硬化多種族研究（MESA）隊列中，Hcy 水平升高與發生心房顫動的風險增加有關[36]。薈萃分析發現，心房顫動和復發性心房顫動患者血漿Hcy 水平顯著升高，Hcy 水平升高與心房顫動和心房顫動復發的風險增加有關[37]。Hcy 偏高是原發性高血壓患者合并心房顫動發病的危險因素[38]。相關Logistic 回歸分析顯示，Hcy 是高危獨立危險因素，在高血壓合并心房顫動的研究中[13]。

8 B 型鈉尿肽（BNP）、氨基末端B 型鈉尿肽（NT-proBNP）

BNP 小幅升高可能反映了心臟負荷的增加，心臟負荷的增加，無論是明顯還是亞臨床的，與心肌收縮功能障礙、心室肥厚和心臟纖維化相關，均可能誘發或介導心房顫動，并增加心室BNP 的分泌，BNP 濃度每增加10 pg/ml，發生心房顫動的風險增加約5.7 倍，BNP 是心房顫動發生的獨立預測因子[39]。研究表明，血漿BNP 水平可以識別可能患有進行性心臟肥大的高血壓患者[40]。左室質量（left ventricular mass, LVM）增加直接刺激左心室BNP 分泌，高血壓患者血漿BNP 水平升高，且水平與LVM 指數密切相關[41]。血漿BNP＞170 pg/ml 預示心房擴大，是高血壓患者發生陣發性心房顫動的獨立預測因子[42]。在接受射頻消融手術的高血壓合并心房顫動人群中，消融前NT-proBNP 可能有助于預測高血壓患者的復發情況[43]。研究也顯示NT-proBNP 水平偏高也是導致原發性高血壓合并心房顫動發生的高危因素，高水平NT-proBNP 可通過激活神經內分泌系統與心肌重構機制增加原發性高血壓患者心房顫動發生概率[44]。

9 中性粒與淋巴細胞比值（NLR）

NLR 已成為一種新的全身炎癥標志物和不良心血管疾病的預后指標，薈萃分析顯示，基線NLR 是心房顫動的一個非常一致和強大的預測因子[45]。NLR 可作為心房顫動的有效預后預測指標，已被證實是冠狀動脈搭橋術（CABG）后心房顫動發展的風險標志物[46]，也是射頻導管消融后心房顫動早期復發的預測指標[47]。李濤等[48]的研究顯示，NLR 預測高血壓患者發生心房顫動的曲線下面積為0.724，為較好的預測指標。NLR 包括炎癥環境和應激反應的信息[49]。NLR 預測心房顫動的可能機制：炎癥參與房室重構，導致左房增大和左心室肥厚，導致結構重構和電重構，進一步促進心房顫動的發生。同時，氧化應激釋放大量氧自由基，導致左房增大，參與心房結構重構，導致心房顫動發生[50]。

10 紅細胞分布寬度（RDW）

RDW 是反映紅細胞體積異質性的參數，可能為非瓣膜性心房顫動的風險標志物[51]。Zheng 等[52]的研究顯示，在原發性高血壓患者中，與對照組比較，心房顫動患者的RDW 水平升高。持續性心房顫動患者RDW 水平與采血時有房顫節律的陣發性心房顫動患者相似，均高于對照組和采血時為竇性心律的陣發性心房顫動患者。再對其他變量進行調整后，心房顫動節律的存在與RDW 水平的升高獨立相關。Sarikaya 等[53]的研究顯示，較高的RDW 值與較高的收縮壓和舒張壓密切相關，合并心房顫動的高血壓患者RDW 水平高于無心房顫動患者。RDW 參與心房顫動的機制：大小不等的紅細胞參與了不良心臟重塑[54]，從而導致心房纖維化，并使患者更容易發生心房顫動。

11 左心房內徑（LAD）

Bhalia 等[19]在多變量模型中，對混雜因素進行調整后發現，在高血壓患者中，當LAD＞40 mm 時發生心房顫動的風險增加了9.417 倍。多項研究顯示LAD 偏大是原發性高血壓患者合并心房顫動的危險因素[8-9,12,48]。Suzuki 等[55]的研究顯示LAD 增加1 mm，持續性心房顫動發生風險增加7%，在陣發性心房顫動和高血壓患者中，LAD 增加與更多的心房顫動天數以及從陣發性心房顫動到持續性心房顫動的進展有關，LAD 增加可能是心房顫動頻率和進展的良好超聲心動圖預測指標。LAD 越大，心房顫動持續時間越長，可能有以下幾種原因。首先，從臨界質量理論來看，較大的LAD 可能代表更多的心房顫動基質。此外，擴張的左心房可能是通過各種機制（如細胞肥大、成纖維細胞增殖和組織纖維化）進行電和結構重塑的結果。

12 慢性腎臟病（CKD）

近年來研究發現，CKD 的并發癥，尤其是進展性腎功能障礙，是高血壓患者新發心房顫動的有利預測因素[14]。相關橫斷面研究也顯示，在高血壓患者中，心房顫動在CKD 患者中更為常見[7]。CKD 發生心房顫動的風險增加可能部分與炎癥信號通路的激活有關，因為先前的研究表明，腎功能不全與炎癥標志物（如C 反應蛋白）的升高有關[56]，腎功能受損引起的氧化應激和內皮功能障礙可能與CKD 患者新發心房顫動風險增加有關[57]。

13 其他相關危險因素

除上述危險因素外，其他如飲酒、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、心率變異性、種族、動脈硬化程度等均是高血壓患者發生心房顫動的危險因素，但因缺乏足量的相關臨床研究，本文未展開詳細描述。

14 小結及展望

綜上所述，年齡、性別、吸煙、肥胖、UA、血脂、Hcy、BNP、NT-proBNP、NLR、RDW、LAD、CKD 是高血壓患者發生心房顫動的危險因素。目前，對于高血壓并發心房顫動的發病機制尚未完全闡明，是多種因素共同作用所致。因此，需積極控制危險因素，以更好地預防和改善高血壓合并心房顫動患者的臨床預后，提高生命質量。