改良斜扳手法治療急性腰椎后關節紊亂癥

王紅杰 姬 鋒 孟 達 井伽因 李 論 王法利

（1 北京市豐盛中醫骨傷專科醫院推拿科，北京 100033；2 北京市豐盛中醫骨傷專科醫院正骨科，北京 100033；3 北京市豐盛中醫骨傷專科醫院康復科，北京 100033）

當腰椎進行前屈和旋轉運動時部分患者由于小關節間隙張開過度，關節內的負壓將關節滑膜吸入關節腔內，在直腰關節回歸正常位置時易造成小關節的滑膜嵌頓[1]，從而引發疼痛和肌肉痙攣,造成局部充血腫脹，發生無菌性炎癥[2]，在中醫屬于“筋出槽，骨錯縫”范疇。有文獻報道，15%～52%的腰背痛患者是由于小關節紊亂引起的[3]，急性腰椎關節滑膜嵌頓如果沒有及時治療，常常因小關節退變加重，影響腰椎關節突關節的穩定性而轉為慢性腰痛[4]。斜扳手法可解除滑膜嵌頓，復位關節突關節，操作簡便，效果立竿見影，可從病因上解除病痛[5-8]。對于其臨床應用，筆者通過臨床實踐，將傳統的方法做了某些改進，現結合2020年4月至2023年6月部分病例總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月至2023年6月于北京市豐盛中醫骨傷專科醫院推拿科、正骨科收集就診的急性腰椎后關節紊亂癥患者，本研究經北京市豐盛中醫骨傷專科醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

納入標準：①符合北京地區“中醫常見病癥診療常規” 中腰椎后關節紊亂癥診斷標準[9]。②年齡18～59歲。③生命體征平穩，神志清醒，能自由表達意愿，完成相關調查。④發病≤3 d者且未經過任何治療者。⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、肺部疾病、造血系統疾病等疾病。②合并腰椎結核、腫瘤、強直性脊柱炎、脊椎滑脫等骨科疾病。③發病后使用過非甾體類抗炎藥或其他治療。④妊娠期、哺乳期患者。⑤合并精神疾病、交流障礙。⑥治療配合度差、臨床資料不完整。

1.2 治療方法 按照隨機數表法將患者隨機分為試驗組（改良斜扳手法治療）、對照組（傳統斜扳手法治療），收集兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料。

試驗組：①放松手法：患者取俯臥位,術者首先用按壓、按揉等手法在腰部自上而下,從健側到患處,由輕到重地按摩3～5遍，以患者腰部肌肉放松為度。②體位：以扳右側為例。患者左側臥位，右側在上，右側髖屈曲、膝伸直且與小腿均處于床沿外，左側髖膝伸直，術者立于患者腹側，拉患者左肩向術者，使患側髖及健側肩盡量向術者身體靠近。術者左肘壓患者右臀后上外即髂骨翼處，上臂與術者上半身貼近，術者盡量靠近患者并且上半身縱軸線與施壓部平面盡量垂直，右肘推患者右側肩前方向后至感到推不動為止。③術者發力時動作要領：先將腰椎慢慢被動旋轉到最大角度，并在此體位停留4～5 s，術者在保持上述旋轉力基礎上突然腰前屈并同時向左側旋轉以腰部力量帶動雙上臂用力以肘壓患者右肩向后、右髂向前。能聽到復位彈響為最佳，但不必強求。④再使患者右側臥位，同樣手法操作施于左側。

對照組：①放松手法：同試驗組。②體位：患者取側臥位，患側在上，患側下肢呈屈髖屈膝體位，足背放置于下腿腘窩處，并且使健側下肢保持伸直，術者正對患者腹側。③術者動作要領：一手掌按住其肩前部，另一手用肘部（或手掌）抵住其臀部，然后雙手協同用力，作相反方向上的緩慢推動，使其腰椎被動扭動，當旋轉到最大限度時，再做一個稍增大幅度的突發性扳動，一般此時可聽到“喀嗒”的彈響聲，表示手法成功。

1.3 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法[10]（visual analogue scale,VAS）對患者治療前后的膝關節疼痛進行評分，采用10 cm長的直尺，每1 cm代表1分，總分10分。0分代表腰沒有疼痛感覺；10分代表疼痛極為劇烈，無法忍受。囑患者在標尺上標出能代表自己腰痛程度的位置，醫師根據患者標示之處的刻度記錄對應的分數，VAS評分越高說明疼痛越嚴重。②治療前后采用日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）腰痛疾患療效評定量表[11]進行評分。總評分最高為29分，最低0分。分別是主觀癥狀9分、臨床體征6分和日常活動受限度14分。分數越低表明功能障礙越明顯。③以北京地區“中醫常見病癥診療常規”[9]中急性腰扭傷療效評定標準進行評定。治愈：腰部疼痛消失，脊柱活動正常。好轉：腰部疼痛減輕，脊柱活動基本正常。未愈：腰痛癥狀及脊柱活動無改善。

表1 兩組一般資料比較

1.4 統計學分析 通過SPSS 22.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入患者120例，每組各60例。兩組患者在年齡、性別和病程方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評分及JOA評分比較 治療后兩組疼痛VAS評分均降低，且試驗組的評分比對照組更低，JOA評分均增加，且試驗組的評分比對照組更高（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分及JOA評分比較（分）

2.3 兩組療效評價比較 經治療后，試驗組治愈16例（26.67%），好轉42例（70.00%），未愈2例（3.33%），治療總有效率為58例（96.67%）；對照組治愈9例（15.00%），好轉31例（51.67%），未愈20例（33.33%），治療總有效率為40例（66.67%）。試驗組的總有效率高于對照組（χ2＝1 8.0 0 3，P＜0.001）。

3 討論

按傳統的斜扳手法，手法實施前，只要求患者取側臥位，患側在上，對患者上半身、骨盆做相反旋轉的預備體位沒有如何擺放的描述；只要求患者的患側髖膝均屈曲，患側下肢實際是基本或全部放于床面上的；對于術者實施手法時的體位，只要求術者一手掌按住其肩前部，另一手用肘部(或手掌)抵住其臀部；對術者的發力要領，只要求雙手協同用力，作相反方向上的被動扭動，當旋轉到最大限度時，再做一個稍增大幅度的突發性扳動；傳統斜扳法比較看重聽到“喀嗒”的彈響聲，認為這樣表示手法成功；另外，傳統斜扳法只描述了患側的斜扳法，而并未說明健側是否需要斜扳法[12]。

急性腰椎小關節滑膜嵌頓造成的腰痛來源于以下兩個方面：①肌肉引起：腰部肌群因代償引起的肌痙攣、肌纖維損傷。②小關節引起：急性期可表現為小關節滑膜嵌頓，因滑膜上密布神經血管，故由于刺激神經和缺血改變使疼痛較劇烈。所以斜扳法減輕癥狀，可從以下兩個方面解釋：①針對小關節，糾正了小關節錯位與滑膜嵌頓。②針對肌肉，間接糾正了小關節錯位與滑膜嵌頓后的肌肉痙攣；直接的是在做斜扳動作時，腰部緊張的肌群也被牽拉，剛開始肌肉會反應性地緊張，隨著外力的持續，肌肉的反應性張力逐漸減小甚至消失，肌肉也就松弛了。所以調整小關節的全過程也包括了松弛周圍肌群的過程，在做斜扳動作時，術者發現：將腰椎慢慢被動旋轉到最大角度，并在此體位停留4～5 s，就可以被動拉伸并放松腰部肌肉。隨著肌肉的松弛，最后小關節的扳動也會更容易和有效。

試驗結果顯示：治療后試驗組有效率達到96.67%，高于對照組的66.67%（P＜0.05），試驗組的疼痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），腰痛疾患療效評定量表（JOA）評分明顯高于對照組（P＜0.05）。表明本次研究的改良斜扳法療效優于傳統斜扳法。出現這樣的結果，筆者認為此改良斜扳法較傳統斜扳法做了以下改進：①患側膝伸直且與小腿一起都處于床沿外，這樣可以使股二頭肌被拉伸，反射性肌緊張產生了牽拉患側骨盆前移后傾的趨勢，同時患側下肢重心從床面上方向床沿移動，術者再將患者骨盆及下肢盡量向術者身體靠近，當患側下肢移動到其重心在床沿以外時，重力的作用也迫使患側骨盆加大前移后傾幅度。②健側肩向術者身體靠近，使患側肩距床面更近，這樣患者肩背部與床面所成角度更小。③強調了術者的動作要領：首先，將腰椎慢慢被動旋轉到最大角度，并在此體位停留4～5 s，這是為了適應肌肉的彈性變化。其次，術者以腰部力量帶動雙肘壓患者肩、髂，這種使術者全身協調的動作帶動雙肘發力的方式較之傳統方法僅使用雙手或肘的力量更能使術者動作合理、輕松，力量輸出效率更高。④不把是否聽到彈響聲視作手法成敗的關鍵。斜扳法存在定位差的缺陷[13]，操作時經常未聽到復位彈響，但患者腰痛也明顯減輕，這是由于許多中老年人腰椎后小關節的關節軟骨已經退化變薄缺乏彈性，關節周圍的韌帶、關節囊、肌肉的末端等軟組織因退變、勞損而僵化，這樣在斜扳時關節不會有彈響。對于這樣的患者，按祖國醫學“筋柔骨自正關節”理論先行解除造成疼痛的另一原因——肌肉痙攣，可不必在意是否聽到后關節復位彈響，隨著肌肉痙攣的解除，腰椎后關節紊亂自會在一至幾日解除。如強求響聲，難免加劇損傷。⑤腰椎雙側都做斜扳法。這是因為：一方面由于應激反應，患者腰部肌肉緊張痙攣，疼痛范圍較大，許多患者不能準確描述最痛點的位置，醫師也往往難以準確判斷患者病灶位置；另一方面，肌痙攣往往發生在腰部兩側，所以在實施斜扳手法時，最好能雙側施術。綜上所述，改良斜扳法較傳統斜扳法疼痛程度更低，治療效果更好，更能體現斜扳法對于治療急性腰椎后關節紊亂癥的價值。