模擬臨床環境聯合PDCA循環管理在心內科教學中的應用

文鳳 劉怡琳 孟慶翔 李景怡 顧曉凱 梁春

1上海長征醫院心血管內科 200001；2上海長征醫院護理部 200001

護理臨床教學是實現實習護士向護士轉變的關鍵環節，通過實踐與理論相結合的模式，提高實習護士們臨床問題的解決能力、創新以及自主學習等能力〔1〕。情景模擬教學法起源于20世紀20年代，它是根據教學內容，創建接近實際工作的場景，安排實習護士參與到情景中，著重強調情景和模擬，但在實際教學過程中，由實習生來扮演患者或者醫生具有一定的難度，缺乏一定的專業性〔2〕。隨著虛擬仿真技術和計算機技術的快速發展，20世紀90年代，美國METI公司先后研制出PediaSim、HPS、ECS等智能模擬人，并將其應用于臨床醫學教學中，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一，開啟了情景臨床模擬教學新篇章〔3〕。臨床模擬環境教學運用模擬技術創造高仿真模擬患者和臨床場景，將標準化患者、臨床操作模型、典型病例診斷與治療場景進行有機結合，模擬訓練盡可能創造出貼近真實的臨床環境，同樣的操作可以在模型上反復練習，具有可重復性、機會均等性以及教學質量評估客觀性等優勢〔4〕。PDCA循環是指plan(計劃)，目標確定及護理計劃制定；do(實施)，具體實施計劃中內容；check(檢查)，總結實施計劃結果，明確效果，找出存在問題；action(處理)，對總結的結果進行處理，成功經驗加以肯定，并予以標準化。在各個環節之間不斷進行培訓，四個階段大環套小環，小環保大環，循序漸進，滾動發展，有助于全面提高工作能力和質量〔5〕。PDCA循環模式應用于臨床模擬教學，可避免教學局限于片段式教學培訓，有利于將模擬臨床環境教學的每個環節緊密聯系，提高教學質量。本研究將探討模擬臨床環境聯合PDCA循環管理模式在心內科教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年12月開展模擬臨床環境聯合PDCA管理為分界線，將2021年10月～11月上海長征醫院46名心內科實習護士實施情景模擬教學歸為對照組，將2021年12月至2022年1月46名心內科實習護士實施模擬臨床環境聯合PDCA管理歸為研究組。對照組，男5名，女41名；平均年齡(21.32±1.05)歲；大專20名，本科26名。研究組，男4名，女42名；平均年齡(21.41±1.02)歲；大專21名，本科25名。兩組護生一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用情景模擬教學，(1)建立多個學習小組：平均每組4～5人，每組選定一個小組長，以小組為單位進行團體學習。在培訓前集體備課，選擇典型案例討論情景模擬中的關鍵點及各環節重要知識點，并指定表演要求，每個教學小組組長通過網絡每周向實習生和護士發送視頻和課件，各成員使用預先提供的資源預覽學習內容。(2)進行角色模擬練習：分別扮演患者、護士和醫生的角色，模擬病房的真實情景，根據具體情況評估護理狀況，找出護理問題，實施護理措施，對結果進行評估，然后進行角色互換，交換體會和評分。(3)評價結束后：小組間進行問答，老師進行總結答疑等。教學時間2個月。研究組采用模擬臨床環境聯合PDCA循環管理教學：①計劃(Plan)階段：此階段主要建立完善的護理管理體系，規范相關護理行為，根據實際情況制定月度和每周教學計劃。明確計劃目的：提高心內科護士的實際工作能力和應用能力，提高溝通表達能力，培養出合格的心內科護理人員。根據心內科常見疾病，確定心臟病、高血壓、心肌梗死、心內科急診(高血壓、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭)注意事項等為主要內容。每個培訓小組討論和擬訂一個方案，由醫學專家技術小組審查、評估、改進和最后定稿。每一個方案需要涉及多個護理環節，包括圍術期護理、患者安全、院外護理、專業理論知識、專業護理操作技術、專業儀器設備的使用等。計劃時間安排：第1個月進行理論學習。第2個月模擬臨床環境培訓，強化訓練。②實施(Do)階段：嚴格將計劃內容和安排實施到位。第1個月：理論學習階段，每一位實習護士生通過仿真心臟及心血管模型以及網絡多媒體上的音頻視頻等認真學習心內科相關知識及實驗病例，帶教老師每天對護生學習情況進行考察，每周由帶教老師進行重點總結與講解，歸納總結分析；通過微信群將PPT和音頻視頻發送至護生學習鞏固。第2個月：模擬臨床環境培訓，采用ECS智能模擬人、多媒體教室、模擬急救室。根據智能模擬人案例病情，進行分組和角色分工，帶教老師引導護生觀察“患者”疾病相關指標，組織護生做出相應護理措施或積極配合醫生治療搶救等，“患者”病情會隨著治療和護理的變化而變化，護生需要學會觀察智能模擬人各生理指標的變化情況，并根據病情，進行下一步護理措施。帶教老師需要對護生操作方法進行仔細評估及時提出問題并進行糾正。在原有方案上，帶教老師在培訓過程中設置至少一次方案中沒有內容，即創造突發事件，考驗護生的應急能力及知識運用能力。③檢查(Check)階段：每月為1 w期進行檢查，采取自查和抽查形式，以小組為單位進行總結討論，可以通過音頻視頻回放，審查自己不足之處。帶教老師進行抽查考核學習情況，對每位成員存在的問題進行總結和指導。④處理(Action)階段：對檢查階段發現的不足與存在的問題進行改正，對于成功的經驗納入標準，遺留的問題則轉入下一次循環解決，直到每個護生能完全理解教學內容且通過帶教老師的考核。共教學兩個月。

1.3 評價指標

①評判性思維評價〔6〕：教學前后采用評判性思維能力量表中文版(CTDI-CV，Cronbach α=0.824)評估護生評判性思維，主要包括尋找真相、分析能力、評判思維的自信心、開放思想、認知成熟度、求知欲和系統化能力7個維度，每個維度共10個條目，每個維度滿分60分，總分420分。負性批判性思維：得分<210分；中等批判性思維：210～280分；正性批判性思維：281～350分；很強正性批判性思維：>350分。各維度綜合得分為10～60分。負性批判性思維：得分<30分；中等批判性思維：30～40分；正性批判性思維：41～50分；很強正性批判性思維：51～60分。每個條目答案從“同意”到“完全不贊同”共6個等級，負性條目賦值為1、2、3、4、5和6分，而正性相反。②護理文書書寫合格率：在教學結束后，對護生護理文書書寫質量進行評估，護理文書書寫質量按照國家護理工作質量標準進行評判，滿分為100分，≥95分為合格。③理論、實踐技能、綜合素質考核：在教學結束后，由本院護理部自擬考卷，分別對兩組進行出科考試(理論、實踐技能、綜合素質考核)，滿分100分，得分越高，成績越好。④教學滿意度：在教學結束后，由本院護理部自擬教學滿意度調查問卷，向實習護士發放調查問卷，滿意度分為不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意，教學總滿意度=〔1-(不滿意度例數/總例數)〕×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組護士評判性思維評價結果比較

教學后，兩組評判性思維能力(尋找真相、分析能力、評判思維的自信心、開放思想、認知成熟度、求知欲和系統化能力)均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組各維度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生評判性思維評價結果比較(分，

2.2 護理文書書寫合格率比較

教學后，研究組護理文書書寫合格率(體溫、醫囑、護理記錄合格率)顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 護理文書書寫合格率比較〔n(%)〕

2.3 理論、實踐技能、綜合素質考核成績比較

教學后，研究組理論、實踐技能、綜合素質考核成績顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 理論、實踐技能、綜合素質考核成績比較(分，

2.4 教學滿意度比較

教學后，研究組教學總滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 教學滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

心內科雖然屬臨床醫學內科系統范疇，但由于需要介入診療技術，護理工作兼外科性質〔7〕。心內科一線護士不僅要具備專業知識和實踐技能，還要具備敏銳的病情監測能力、危重病人急救能力、各種緊急情況的應急能力等〔8〕。因此，對于心內科護士的培養更應該注重教學質量。模擬臨床環境法是一種新興的教學方法，采用高端的模擬產品和設備擔任標準化患者和模擬臨床場景來進行教學，有助于護生從課堂過渡到臨床〔9〕。PDCA循環為全面質量管理的科學程序，可以使得臨床教學工作更加條理化、系統化和科學化〔10〕。本研究將兩者相結合，彌補了傳統方法注重計劃但實施不到位以及缺乏一致性的不足，并實現良好的規劃周期。

本研究結果顯示：與對組相比，研究組教學質量明顯提升，證實模擬臨床環境聯合PDCA循環管理模式教學的有效性。模擬臨床環境法可以使得每個成員在同樣的環境進行反復練習，將其用于臨床護理能力的培養和評價，可以在很大程度上克服傳統情景模擬方法的隨機性，有助于解決臨床實際過程中遇到的困難，更貼近真實的臨床環境，避免評價方法的主觀局限性，更為客觀性和科學性〔11〕。PDCA循環作為一種有目的的計劃管理方法，在計劃階段，充分了解現狀，積極研究相關問題，制定科學實用的教學計劃；在實施階段，嚴格遵循教學計劃，不斷改進和完善教學過程；在檢查階段，分析原教學計劃與實際教學計劃之間的差距，進行綜合評價；在處理階段：主要針對前三階段發現的問題，對整個過程進行總結和糾正；各階段循序漸進，及時發現問題，給予反饋，從而不斷改進教學方法〔12〕。兩者聯合運用，相輔相成，從而顯著提高教學質量。

本研究中，研究組在教學后評判性思維各維度、護理文書書寫合格率、理論、實踐技能、綜合素質考核成績和教學滿意度均顯著高于對照組，說明模擬臨床環境聯合PDCA循環教學法可明顯提高實習護士的評判性思維和理論、實踐技能及綜合素質能力及滿意度。首先，臨床模擬環境教學方法新穎、教學內容真實、實踐性強，通過場景的配置、演示、語言表達、臨床條件的創造、典型病例的形成等，如不同類型的創傷、各類病因導致的呼吸窘迫、急性心臟病等常見危重病例的醫學救治，渲染醫院病房真實且緊張氣氛，能夠積極主導和支配護生的感知活動和思維活動，激發學習動力，且訓練具有可重復性，重復同樣的教學病例及臨床環境，滿足多批量護生學習，在反復練習過程中可以提高操作熟練度，及時更正錯誤行為〔13〕；其次，在帶教老師的指導下，將護生置于情景救護環境的壓力下，即每位護生在工作實踐中面對同樣的壓力，對護生的臨床思維及操作技能進行更為客觀可靠的評估〔14〕；再者，實施模擬臨床環境教學期間，加入PDCA循環管理，可使基礎護理臨床質量管理更具計劃性和系統性，并以工作中的成功經驗為標準，將失敗的教訓和在護理工作中新發現的服務質量問題作為下一次循環的重點，并在教學過程中不斷改進各環節遇到問題，二者相輔相成，演繹出各種復雜的情景、案例，相較于情景模擬法討論和展開的程度更加深入，教學理論和教學方法更為專業，從而能在更為復雜的護理環境中運用評判性思維，明顯提高護理文書的書寫質量、理論、實踐技能、綜合素質考核成績和教學滿意度〔15〕。

綜上所述，將模擬臨床環境聯合PDCA循環管理應用于心內科護理教學中，對提高護生評判性思維和理論、實踐技能、綜合素質起到積極作用，能夠有效提高教學滿意度，對護理教學發展具有一定意義。

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