圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理在TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療中的應(yīng)用

趙曉明 姜坤宏 秦少華 曹雅南

1解放軍第九七〇醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)科 264000；2解放軍第九七〇醫(yī)院檢驗(yàn)科 264000；3解放軍第九七〇醫(yī)院血管外科 264000

髂動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科的常見疾病，臨床表現(xiàn)為患肢因血液供應(yīng)不足引起的間歇性跛行、靜息痛以及壞疽。泛大西洋協(xié)作組織(TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC)診治指南Ⅱ依據(jù)髂動(dòng)脈閉塞病變的復(fù)雜程度將其分為A～D四型，對(duì)于D型髂動(dòng)脈病變患者，越來越多的血管外科醫(yī)師采用腔內(nèi)技術(shù)治療，并取得了滿意的臨床效果〔1-3〕。腔內(nèi)技術(shù)對(duì)高齡患者及合并其他疾病無法耐受手術(shù)的患者有一定優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與開放手術(shù)存在明顯差異〔4-5〕。精細(xì)化護(hù)理以患者為核心，對(duì)各護(hù)理環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控，并適時(shí)進(jìn)行體系化、標(biāo)準(zhǔn)化及人性化革新，已在多種類型手術(shù)的圍術(shù)期中應(yīng)用，也取得了一定效果〔6〕。本研究旨在探討圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理模式在腔內(nèi)治療TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2019年6月至2021年12月期間解放軍第九七〇醫(yī)院行腔內(nèi)技術(shù)治療的TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)明確診斷的TASC Ⅱ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥；②有介入手術(shù)適應(yīng)證；③臨床基線資料完整；④自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腔內(nèi)治療手術(shù)史；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④自身免疫性疾病；⑤造影劑過敏；⑥言語不清、交流溝通障礙患者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各56例。對(duì)照組男35例，女21例；年齡49～85歲，平均(69.1±8.9)歲；Rutherford 分級(jí)：3級(jí)10例，4級(jí)27例，5級(jí) 14例，6級(jí)5例；伴發(fā)疾病及危險(xiǎn)因素：冠心病35例，心功能不全28例，慢性阻塞性肺疾病15例，高血壓病41例，糖尿病35例，吸煙38例。觀察組男33例，女23例；年齡45～86歲，平均(68.9±7.9)歲；Rutherford 分級(jí)：3級(jí)11例，4級(jí)25例，5級(jí) 16例，6級(jí)4例；伴發(fā)疾病及危險(xiǎn)因素：冠心病38例，心功能不全24例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血壓病46例，糖尿病27例，吸煙39例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理委員會(huì)受理編號(hào)：煙衛(wèi)醫(yī)2021C016。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用局部麻醉，以Seldinger法穿刺成功后，選擇股動(dòng)脈和/或肱動(dòng)脈入路，造影評(píng)估病變位置及動(dòng)脈受累情況，在“路徑圖”的引導(dǎo)下，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合順行或逆行開通閉塞段，開通病變過程中，如遇到阻力且負(fù)荷量較大，給予導(dǎo)管接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療，通過后采用球囊擴(kuò)張和支架置入重建動(dòng)脈血運(yùn)，再次行腹主動(dòng)脈造影觀察總體情況、相關(guān)動(dòng)脈血流通暢情況等，若無閉塞或明顯狹窄，確認(rèn)手術(shù)完成。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 采用腔內(nèi)技術(shù)治療圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理模式，包括患肢護(hù)理、健康教育、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，具體措施：①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前囑患者禁煙，因尼古丁等物質(zhì)可誘發(fā)小動(dòng)脈痙攣，加重血管內(nèi)皮損傷，加重肢體缺血〔7〕。認(rèn)真觀察并記錄患肢皮溫皮色及動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，指導(dǎo)患者行高蛋白、高熱量、低鹽低脂飲食，常規(guī)鋪氣墊床，指導(dǎo)患者床上大小便；向患者講解示范臥床時(shí)正確的咳嗽咳痰方法，預(yù)防墜積性肺炎；教會(huì)臥床患者行Buerger運(yùn)動(dòng)，以改善遠(yuǎn)端肢體缺血；術(shù)前晚用500 ml溫鹽水灌腸，以避免腸道內(nèi)積氣影響造影效果，術(shù)前嚴(yán)格禁食水6 h。②心理護(hù)理：部分患者缺血較重，伴夜間靜息痛，加之患者對(duì)腔內(nèi)治療有所擔(dān)憂，憂慮情緒可誘發(fā)血壓增高等，護(hù)士要耐心傾聽患者主訴，以進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理，做好安撫，緩解其緊張情緒，術(shù)前向患者通俗介紹疾病有關(guān)知識(shí)和腔內(nèi)治療的必要性，詳細(xì)講解腔內(nèi)治療成功病例，增強(qiáng)患者信心，通過心理干預(yù)使其積極配合治療。術(shù)前晚保持病房環(huán)境舒適安靜，嚴(yán)重焦慮患者遵醫(yī)囑給予安定等藥物助眠，保證術(shù)前睡眠質(zhì)量。③患肢護(hù)理：囑患者及時(shí)修剪趾甲并注意足部保暖，襪子松緊適宜，避免損傷，保持患肢皮膚清潔，避免冷或熱刺激，以免血管痙攣引起疼痛加重。下肢組織潰瘍患者用慶大霉素等沖洗，覆蓋凡士林紗布，無菌敷料包扎后用小紗布?jí)|將足趾間隔開，使感染局限；皮膚干燥患者外涂紅霉素軟膏或潤(rùn)足霜。④術(shù)后一般護(hù)理：術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征24 h，嚴(yán)格控制血壓，血壓過高易引起穿刺點(diǎn)出血，過低可增大術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)，如血壓急劇下降，警惕抗凝溶栓相關(guān)的出血，收縮壓控制在120～135 mmHg。老年及心功能不全患者嚴(yán)格控制輸液量及速度，輸液速度控制在100 ml/h以下，準(zhǔn)確記錄患者尿量及24 h出入量，輸液后視情給予利尿劑。體位受限或伴肺部疾病無法叩背的老年患者可使用氨溴索等藥物霧化吸入，指導(dǎo)患者臥床期間行下肢肌肉舒縮鍛煉，皮膚如出現(xiàn)發(fā)紅，及時(shí)使用水膠體敷料。⑤導(dǎo)管接觸溶栓的護(hù)理：穿刺點(diǎn)處用透明敷料妥善固定，汗液較多或滲血及時(shí)換藥，用碘伏棉球擦拭待干后更換敷料。留置鞘管側(cè)肢體伸直制動(dòng)，護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管鞘管移位等異常。定時(shí)向?qū)Ч芮使苤凶⑸湎「嗡兀A(yù)防血栓形成，導(dǎo)管不通暢時(shí)，囑患者變換體位再用肝素鹽水沖洗，沖管要無菌操作，外露導(dǎo)管嚴(yán)禁送入血管內(nèi)，病情許允許情況下要盡可能縮減溶栓時(shí)間。注意監(jiān)測(cè)凝血功能，APTT值低于正常時(shí)，逐步遞增肝素用量；APTT 值超過正常時(shí)及時(shí)了解患者有無頭暈、惡心等癥狀，注意面色、甲床和口唇顏色，觀察穿刺點(diǎn)是否滲血以及有無血尿、血便等出血情況，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整抗凝藥物用量，視情給予拮抗劑。⑥并發(fā)癥觀察與護(hù)理：遲發(fā)性髂動(dòng)脈穿孔出血速度緩慢，癥狀隱匿，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士要加強(qiáng)病情觀察，一旦血壓和意識(shí)發(fā)生變化，要警惕患者大出血。術(shù)后除觀察生命體征外，還應(yīng)關(guān)注患肢血循環(huán)狀況并與健肢進(jìn)行比較，一旦出現(xiàn)明顯腫脹、肢端發(fā)涼發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等狀況，及時(shí)通知醫(yī)生，做好局部溶栓準(zhǔn)備。另外，腔內(nèi)治療需要規(guī)范的穿刺和護(hù)理技術(shù)，尤其肱動(dòng)脈穿刺，術(shù)后確切的止血和局部制動(dòng)至關(guān)重要。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫力度要足夠，嚴(yán)禁變動(dòng)壓迫位置，一旦發(fā)現(xiàn)患肢血腫，給予彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，早期用50%硫酸鎂濕冷敷，測(cè)量記錄腫脹臂圍變化，觀察血腫有無加重，出現(xiàn)張力性水皰時(shí)，用無菌注射器抽吸，抽癟的創(chuàng)面暴露后使用百克瑞復(fù)合溶葡萄球菌酶消毒，再涂邦爾康銀鋅抑菌霜，覆蓋無菌敷料，隔天換藥1次，配合冷光源照射等方法促進(jìn)腫脹消退〔8-9〕。⑦出院指導(dǎo)：叮囑患者戒煙，低鹽低脂及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血壓血糖，囑患者按時(shí)規(guī)律服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血、腎功及CTA，指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血運(yùn)，提醒患者注意患肢保暖，避免受涼，如感覺患肢疼痛，可保持下肢下垂體位。出院后利用微信平臺(tái)推送飲食及用藥指導(dǎo)，定期隨訪并預(yù)約復(fù)測(cè)ABI時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI) 踝肱指數(shù)是評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈粥樣硬化改善程度的重要指標(biāo)〔10〕。比較兩組患者出院時(shí)和出院6個(gè)月時(shí)的ABI，評(píng)價(jià)兩組患者髂動(dòng)脈狹窄阻塞情況。

1.4.2護(hù)理滿意度 采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，涵蓋護(hù)理服務(wù)、護(hù)理方式、技術(shù)水平等方面，滿分100分，分為非常滿意、基本滿意和不滿意，依次賦分>80分、60～80分、<60分，前2項(xiàng)納入護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。

1.4.3疼痛評(píng)分 采用數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale，NRS)對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明痛感越明顯〔11-12〕。

1.4.4復(fù)發(fā)情況 分別記錄兩組患者在出院6個(gè)月內(nèi)發(fā)生血管再狹窄和再閉塞的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4.5住院情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院費(fèi)用及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ABI、NRS評(píng)分

觀察組患者腔內(nèi)治療術(shù)后NRS較對(duì)照組有所改善(P<0.05)且ABI指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ABI、NRS評(píng)分分)

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)情況

出院6個(gè)月時(shí)，觀察組患者血管再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；血管再閉塞發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度〔n(%)〕

2.4 兩組患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間

觀察組患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間

3 討論

髂動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見的動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，血運(yùn)重建是目前主要的治療手段，隨著介入技術(shù)和器械的迅速發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)已成為TASCⅡ D型髂動(dòng)脈病變的理想治療方式〔13-14〕。患者圍術(shù)期需要優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合才能取得滿意的療效，圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的細(xì)節(jié)化，除疾病和手術(shù)本身的護(hù)理，還要注重環(huán)境、社會(huì)功能、心理等多方面，對(duì)改善療效、提高護(hù)理質(zhì)量均有作用〔15-16〕。本研究中觀察組患者ABI、NRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明有效的護(hù)理措施能夠改善D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床指標(biāo)并減輕患肢疼痛，與以往研究結(jié)果相符〔17-19〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，說明圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理可貫穿患者的治療和康復(fù)過程中，通過指導(dǎo)患者科學(xué)的生活方式，控制危險(xiǎn)因素，進(jìn)而避免術(shù)后繼發(fā)血栓形成，減少動(dòng)脈閉塞或狹窄，取得了顯著的臨床效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的住院時(shí)間少于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。說明良好的圍術(shù)期護(hù)理不僅能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使患者感受到良好的就醫(yī)體驗(yàn)，證實(shí)了圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理模式在腔內(nèi)治療中的優(yōu)勢(shì)。通過發(fā)揮護(hù)理主動(dòng)性，對(duì)TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行成體系的專業(yè)化指導(dǎo)，細(xì)化、優(yōu)化圍術(shù)期各護(hù)理環(huán)節(jié)，滿足了患者及家屬多方面的護(hù)理需求，提升了滿意度。

綜上，對(duì)應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療的TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者提供圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表明，優(yōu)質(zhì)高效的圍術(shù)期護(hù)理可改善患者的臨床指標(biāo)，減少血管閉塞或狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高滿意度，是腔內(nèi)治療成功的重要保證，值得重視。與此同時(shí)，圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理需要護(hù)士掌握血管外科專科護(hù)理技術(shù)，術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，全面加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)和基礎(chǔ)護(hù)理，提高病情觀察能力和護(hù)理質(zhì)量，早發(fā)現(xiàn)并迅速處置并發(fā)癥，做好出院指導(dǎo)，定期隨訪。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突