口腔癌患者行根治切除術后營養不良相關影響因素及護理方案

蘆丹丹 李丹丹 何清麗 李婷婷 焦佳佳 王曉慧

河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院口腔頜面外科，鄭州 450003

口腔癌是指上下牙齦、頰黏膜、口底等部位發生病理性增生的惡性疾病，多以口腔潰瘍久治不愈、口腔異常不適及結塊等癥狀為臨床典型表現〔1〕。據統計，全球每年新增例數為26萬，我國年新增例數為4.56萬，年齡>65歲人群，疾病發生率高達50%以上〔2〕。其臨床治療以區域性頸淋巴結清掃聯合局部病灶切除的根治性外科手術為主，手術雖然可有效控制癌細胞的轉移與擴散，但手術屬于刺激性較強的應激手段，術后易發生不同程度的功能障礙與并發癥，其中營養不良為較常見的并發癥之一，不僅影響患者預后效果，延長住院時間，嚴重時還會對患者生命安全產生直接威脅〔3〕。可見，維持患者術后機體營養均衡，在提高患者生存率中意義重大〔4〕。目前，臨床相關數據資料中，對于口腔癌根治術后患者發生營養不良的因素及預防措施等文獻較少，導致術后營養康復護理策略制定缺乏科學依據支撐〔5〕。本文通過對口腔癌根治手術治療后患者營養不良發生的相關影響因素進行Logistic分析，旨在從眾多影響因素中篩選出獨立危害因素，并以此作為依據，制定高效率、針對性康復護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河南省人民醫院于2021年1月至2022年4月收治的口腔癌實施根治切除術治療患者110例作為研究對象。納入標準：①經由X線、磁共振檢查、腫瘤標志物檢測等檢查，符合《口腔疣狀癌臨床診治專家共識》中口腔癌診斷標準者〔6〕；②年齡>18歲者；③符合根治切除手術指征者；④臨床資料無缺失，簽署知情同意書者。排除標準：①合并腦、肺、心等臟器功能不全者；②合并消化系統疾病導致營養不良者；③合并凝血機制障礙性疾病者；④合并抗生素類藥物過敏、糖皮質激素致骨質疏松者。

1.2 方法

1.2.1營養不良評估及分組方法 借助主觀整體評估定量表(PG-SGA)〔7〕對患者營養狀態進行綜合評估，主要包括體重變化、年齡與疾病、機能與身體活動、應激狀態、癥狀、攝食情況、體格檢查等方面，每個方面滿分為5分，總得分為7～35分，以10分作為評估界限，分數越高說明營養不良程度越重，Cronbach α系數0.640～0.845〔7〕。選取55例PG-SGA>10分患者納入營養不良組，55例PG-SGA≤10分患者納入正常組。

1.2.2主要臨床資料 根據科室責任護士以往臨床經驗和相關學術網站，收集病歷資料，對口腔癌行根治切除術患者相關數據資料進行收集分析，具體如下：①一般資料：年齡、性別、原發病灶、術中出血量、手術時長、腫瘤類型、吸煙、飲酒、文化程度、營養支持方法。②白細胞(WBC)計數：使用白細胞分析儀，正常范圍(4～10)×109/L。③血清白蛋白(ALB)：正常范圍：35～55 g/L。④平均動脈壓：使用無創動脈壓監測，正常范圍：70～105 mmHg。⑤心率：正常范圍：60～100次/min。⑥吞咽障礙：借助由Belafskyl在2008編制的 進食評估問卷調查工具-10(EAT-10),共10項條目,總得分為0～10分,≥3分為異常，分數越高說明患者吞咽功能障礙程度越重，Cronbach α系數為0.96〔8〕。

1.3 質量控制

參與此次研究護理人員，在調查開展前，由護士長組織，進行口腔癌疾病發生發展、并發癥、根治切除手術流程、護理注意事項等相關專業理論知識的集中學習培訓，培訓周期為5 d，結束后，護士長使用該院自制口腔外科術后護理相關知識調查問卷，對科室責任護士進行統一考核，共20個題目，每個題目滿分為5分，總得分為0～100分，>85分即為合格，成績達標者可參與臨床調查研究工作。獲取口腔外科病歷檔案管理人員同意后，對患者相關數據資料進行收集、分析、整理總結。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 口腔癌根治切除術后營養不良相關因素的單因素分析

兩組年齡、性別、原發病灶直徑、術中出血量、手術時長、腫瘤類型、平均動脈壓、心率、吸煙史、飲酒史、文化程度等比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組WBC、ALB、吞咽障礙、營養支持方法比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 影響口腔癌根治術后患者發生營養不良的單因素分析

2.2 口腔癌根治切除術后營養不良發生獨立影響因素變量賦值表

見表2。

表2 變量賦值

2.3 口腔癌根治切除術后患者營養不良發生影響因素的Logistic回歸分析

WBC>10×109/L、ALB>55 g/L、吞咽障礙≥3分、單純腸外營養支持等為口腔癌采取根治切除手術治療后患者發生營養不良的主要危險因素(P<0.05)見表3。

表3 口腔癌根治切除術后營養不良發生Logistic多因素分析

3 討論

3.1 術后感染是口腔癌根治切除術后發生營養不良的危險因素

本文通過分析發現，口腔癌根治切除術后發生營養不良患者WBC、ALB等水平明顯上升，與文娟霞〔9〕研究一致。口腔癌根治切除手術消耗時間長且創傷應激刺激較大，增加了患者機體能力的消耗，降低了機體免疫能力與抵抗能力，加之術后創口周圍殘留的血痂污漬及呼吸氣道內部痰液等，未能得以及時清除整理，極易導致患者口腔自我清潔能力下降，大量細菌于口腔內部不斷滋生繁殖，從而引發口腔、肺部等機體器官感染，增加了患者術后營養不良發生的風險〔10〕。因此臨床工作中，護理人員于患者術前1晚、術日早晨遵循醫囑，指導患者以正確且規范的方式，使用復方氯己定含漱液進行口腔漱洗，結束后檢查是否達到清潔標準。術后48 h內，呼吸氣管內部痰液黏稠不易清理與手術創口滲血量較大，因此，術后早期對患者進行口腔清潔干預是護理的重中之重。術后7 h內，護理人員需及時給予負壓吸引，痰液吸出時遵循氣管、鼻腔內吸痰管一管一用、嚴格分開的無菌操作原則，避免發生交叉感染，確保患者術后口腔始終維持清潔、無異味的舒適狀態。患者全麻術后意識狀態完全清醒后，將其床頭抬高15°～20°，每隔2 h進行1次體位變換〔11〕。術后1 d，將床頭抬高30°左右，并在康復治療師的協助下，指導患者進行漸進式抬腿、抬手、側身、伸屈腿等床上康復活動，每天2次，每次活動15～20 min〔12〕。同時，護理人員指導患者進行有效排痰方法技巧，鼓勵患者積極進行咳嗽排痰，對于在咳嗽過程中胸部疼痛患者，護理人員在其咳嗽過程中，對其胸部進行有適當力度的施壓，減少胸腔活動幅度，提高患者咳嗽排痰效率與口腔舒適的同時，確保呼吸氣道內清潔，預防術后口腔、肺部等器官感染。

3.2 吞咽功能障礙

本研究結果表明，根治術后營養不良患者吞咽功能評分障礙程度≥3分的占比明顯高于營養正常患者。分析原因：根治切除術通過對口腔病灶及周圍病變組織進行徹底切除清掃，對口腔周圍神經及相應解剖結構造成損傷，吞咽功能障礙是術后常見的并發癥之一，其發生率可高達80%左右，吞咽是咽喉、口腔、食管等機體臟器器官之間相互協調運作的進食過程，一旦吞咽功能發生障礙，便不能將食物安全、有效地送達胃內，從而導致患者自身機體消耗與代謝等營養失衡，對患者生存質量、預后效果產生直接影響〔13〕。改善措施：護理人員使用浸濕于維生素C或冰凍后的無菌棉簽，對患者腭弓、咽后壁、軟腭、舌根等部位，進行輕柔刮滑刺激，隨后叮囑患者做食物吞咽動作；為強化患者咬肌肌力水平，護理人員指導患者進行張口并做咀嚼下頜運動訓練；叮囑患者跟隨護理人員口令，進行舌尖點舔口唇周圍、縮舌、最大限度伸舌等舌部運動訓練，以此來提高患者舌部協調、靈活性。通過早期指導患者進行口腔、舌咽等周圍肌群功能的刺激與訓練，加強吞咽器官的運動能力與吞咽肌群的協調性，有助于提高口腔等器官對事物的敏感程度，改善其吞咽功能，提高進食效率與機體營養物質的攝取，降低術后營養不良發生〔14〕。

3.3 營養支持方法

本研究還發現，單純采取腸外營養支持的根治切除術后患者營養不良發生率偏高。分析原因：口腔癌術后患者口腔內部肌肉萎縮、組織發生損傷，可導致患者出現進食困難與吞咽功能障礙等并發癥，從而加重機體免疫抑制，極易增加患者術后營養不良的發生，延長患者術后機體康復時間，需借助營養支持方式以滿足機體代謝與吸收的需求。常規單純通過周圍靜脈和中心靜脈等途徑進行營養補充的腸外支持方式，雖可通過血液循環來給予機體營養補充與支持，但其應用時間存在限制與見效速度慢等不足，導致患者術后營養支持不及時，增加了營養不良發生風險。改善措施：患者在手術創傷應激刺激下，胃部功能多處于輕度癱瘓狀態，極易出現胃潴留，但小腸吸收蠕動功能仍然存在。護理人員在營養咨詢師的協助指導下，借助鼻胃管鼻飼液早期輸注的腸內輸入方式，給予患者早期營養支持。護理人員在輸注前，為避免患者發生腹瀉、腹痛，將鼻飼液加熱至37～42 ℃左右，提高腸道對于鼻飼液的耐受程度，并遵循少量多次、循序漸進的原則，以30～50 ml/h的輸注速度進行液體的緩慢輸注，并在輸注前，將患者床頭抬高40°～60°左右，輸注結束后休息30～40 min后，再將床頭恢復原位，避免發生食管內部反流。通過早期給予患者腸內營養支持，利于刺激胃腸道蠕動功能的恢復，增加胃腸激素分泌與腸黏膜細胞的生長與煥活，維持腸道黏膜屏障保護功能，預防腸內菌群發生紊亂與易位，減少術后腸源性感染的發生，增加機體對于營養物質的吸收與代謝，避免術后營養不良的發生〔15〕。

綜上所述，口腔癌根治術后患者發生營養不良與機體感染、吞咽功能障礙及營養支持方式等相關因素密切相關。護理人員通過早期給予患者口腔、呼吸氣道清潔護理，維持口腔內部菌群處于正常狀態，減少機體感染發生率，并在康復治療師的協助下，指導患者進行早期舌咽、呼吸道等器官周圍肌群的康復活動訓練，改善患者吞咽功能水平，并聯合給予其早期腸內營養支持手段，增加機體營養物質攝取的有效性，從而達到口腔癌根治術后患者近期、遠期恢復效果。

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