時距式松弛護理與硬膜外自控鎮痛對初產婦分娩過程的影響

范穎 袁逸菁 王祥雯

復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200090

初產婦常因第一次經歷妊娠過程，不僅承受懷孕導致的身體不適，還承受著社會角色轉變帶來的壓力，因此初產婦的分娩通常是伴隨著恐懼、痛苦和焦慮的過程，而疼痛不僅影響產婦正常生理功能，還可能影響分娩過程，增加母嬰不良結局的風險〔1〕，故采取有效的措施緩解分娩的疼痛，對于促進初產婦安全順利分娩具有重要意義。當前減輕產婦分娩疼痛的主要方法包括止痛藥物鎮痛和非藥物鎮痛，硬膜外自控鎮痛(Patient-controlled Epi-dural Analgesia，PCEA)是臨床最為常見且應用廣泛的藥物鎮痛法，主要是將小劑量阿片類藥物經由鎮痛泵勻速注入硬膜外間隙，阻斷傳出神經的傳導從而抑制或消除機體疼痛刺激反應，其具有鎮痛作用明顯，持續效果時間長和鎮痛效果穩定的優勢〔2〕，但其仍然屬于侵入性操作會對產婦造成一定影響，而且泵入的鎮靜藥物對子宮收縮可能具有抑制作用，可能會導致產程延長，增加宮縮乏力、產后出血等風險〔3〕。非藥物鎮痛主要包括一系列放松和按摩技術，時距式松弛護理是一種基于放松和按摩技術的新型護理技術，其主要結合時距直覺理論、鎮靜理論和漸進式放松訓練為一體，通過在宮縮間期予以間歇性的放松按摩技巧，從而改善產婦的疼痛感〔4〕。關于此種方法具體應用效果報道較為少見，故本研究采用時距式松弛護理與PCEA法對初產婦進行疼痛干預，觀察不同干預方法對初產婦分娩疼痛、產程和舒適度的影響，以期為臨床治療和干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年5月期間復旦大學附屬婦產科醫院產科進行分娩的初產婦87例作為觀察對象。納入標準：①均為足月初產婦；②單活胎且自然臨產產婦；③自主接受陰道試產；④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)〔5〕分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤知情同意且愿意配合研究。排除標準：①合并妊娠嚴重并發癥；②產道異常產婦；③既往子宮手術史或瘢痕子宮；④合并其他重要器官疾病或功能損傷；⑤巨大兒、胎兒畸形或胎盤、臍帶異常者；⑥產復存在凝血功能障礙或全身感染癥狀；⑦產婦中途要求或其他因素轉剖宮產者。本研究通過醫院倫理委員會批準。87例患者按照自主鎮痛意愿選擇分為PCEA組46例和護理組41例。兩組初產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組初產婦一般資料比較

1.2 方法

PCEA組：予以硬膜外自控鎮痛干預，產婦入室后常規行持續心電監護并建立靜脈通道。助產婦檢查宮口開至2 cm時由麻醉醫生對產婦進行硬膜外麻醉和鎮痛方法進行講解，指導產婦簽署知情告知。協助產婦取側臥位，選擇L3～4椎間消毒后進針，局部麻醉后使用一次性腰硬聯合麻醉進行穿刺并留置硬膜外導管，推注1%利多卡因3 ml后接入鎮痛泵，鎮痛藥物方案為0.75%羅哌卡因10 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg+生理鹽水稀釋至100 ml經由靜脈自控鎮痛泵泵入，泵速為6.0 ml/h；設定時間為30 min，直至宮口開全時關閉鎮痛泵，停止椎管內給藥。護理組：采取時距式松弛護理技術。選擇經過時距式松弛技術理論和操作培訓且助產經驗豐富的助產士對初產婦進行干預。于產婦宮口開至2 cm時進行干預：①宮縮間隙產婦全身肌肉松弛訓練。助產士指導產婦進行張口、睜眼、閉眼各4次，以促進面部肌肉放松，而后依次撫觸產婦頸、肩、手臂、胸口、背部、骨盆、大腿和小腿并引導產婦放松上述部位的肌肉。②宮縮期來臨時引導產婦腹式呼吸并進行計數，以上述計數對產婦痛覺時距做以分割。助產士將手輕緩的覆蓋于初產婦的腹部指導產婦放松并維持正常頻率和節律的腹式呼吸，告知產婦每完成一次腹式呼吸即計數1次。③下一次宮縮期再次來臨時，助產士訓練產婦將前2步訓練融合并協調。助產士將一手置于產婦腹部訓練產婦腹式呼吸并計數，另一手觸摸產婦身體的不同部位并引導產婦隨著自己的計數對身體各部位肌肉進行逐一放松。④輔助鎮靜。每次宮縮期訓練結束后，充分肯定產婦的有效訓練，并予以甜味飲料注入果汁等進行輔助鎮靜。⑤為產婦講解其陣痛時的計數值，每次計數一次時長為2～3 s，從而得知宮縮持續的真正時長，在每次宮縮來臨時配合放松訓練緩解疼痛。宮縮結束后指導產婦閉眼進行全身心的放松直至下一次宮縮的來臨。每兩次宮縮為1個訓練周期，若3個周期后產婦仍然無法協調放松松弛訓練，助產士在引導產婦繼續進行3個周期的訓練直至產婦自己完全掌握。訓練過程中助產士鼓勵并對產婦的配合表示積極肯定，樹立其信心。宮口開全時結束使用此干預方法。

1.3 觀察指標

①疼痛評分。使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)〔6〕和Ramsay 鎮靜評分法〔7〕比較兩組干預前和宮口開至4 cm、宮口開全、分娩后即刻的疼痛變化。VAS按照“無痛”至“疼痛無法忍受”分別計為0～10分，分值越高疼痛程度越高。Ramsay鎮靜評分1分為躁動、2～4分為鎮靜效果滿意，>5分為鎮靜過度。②分娩相關指標：助產士對產婦連續3次宮縮時心電監護上心率加快降至正常的時距進行記錄并取平均值記為單次陣痛心率加快時距；助產士連續三次宮縮期對產婦主訴疼痛開始至結束的直覺時距進行計算后取平均值；記錄產婦入室至胎盤完全娩出時間記為產程時長；助產士記錄產婦使用陰道器械如產鉗助產的例數。③產婦舒適度評分：使用產婦簡易舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)〔8〕對干預前和分娩1 h后產婦的舒適度進行評定，GCQ主要包括生理因素、心理狀況、精神因素以及社會和環境共4個維度組成，一共有28個條目，正相計分條目按照“非常不同意”至“完全同意”分別計為1～4分，反向計分條目按照“非常同意”至“完全不同意”分別計為1～4分，總分112分，分值越高代表測試者舒適程度越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦疼痛鎮靜評分比較

干預前兩組初產婦的VAS和Ramsay 鎮靜評分均差異無統計學意義(P>0.05)，干預后各時間點PCEA組VAS評分低于護理組，Ramsay鎮靜評分高于護理組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各時間點VAS評分和Ramsay 鎮靜評分比較

2.2 兩組產婦分娩相關指標比較

干預前兩組單次陣痛心率和痛覺時距均差異無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組單次陣痛心率和痛覺時距均較干預前縮短，護理組產程時長和器械助產率均低于PCEA組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦分娩相關指標比較

2.3 兩組產婦GCQ評分比較

干預后兩組產婦GCQ評分均較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，干預前和干預后兩組產婦GCQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產婦GCQ評分比較

3 討論

分娩的疼痛會對產婦造成急性應激反應，導致神經和內分泌的紊亂，還會影響胎盤的正常供氧和血供，影響胎兒的基礎代謝，給產婦自身和胎兒都會造成巨大的風險，緩解分娩時的疼痛并促進生殖健康是現代生殖醫學研究的重點領域之一〔9〕，隨著現代生物醫學技術的發展，分娩鎮痛的選擇也呈現多樣化，選擇硬膜外自控鎮痛的藥物鎮痛法是臨床應用較多的鎮痛方法，雖然此種方式有助于改善產婦的疼痛水平，發揮較好的鎮靜止痛作用，但常規使用的阿片類藥物在發揮較好的鎮靜止痛作用時也會對子宮收縮產生抑制作用，關于鎮痛藥物的選擇以及鎮痛泵的使用時間尚無明確標準，而且PCEA也存在注入低血容量、穿刺部位感染或破損、產婦凝血功能異常等禁忌癥，因此并不適用于所有即將分娩的產婦〔10〕。疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的不愉快的感覺或者情感體驗，其包括感覺部分和認知情感部分〔11〕。因此對于分娩疼痛不僅應該注重疼痛本身的干預，還應該注重產婦疼痛的認知情感，從兩個方面進行綜合干預，減輕產婦疼痛感。時距式松弛護理技術圍繞按摩和放松訓練展開，通過漸進式的放松訓練引導產婦適應疼痛，有助于減輕產婦的痛覺輕度和疼痛主觀感知。

本研究數據顯示，干預后，兩組產婦VAS評分均較干預前降低，Ramsay鎮靜評分升高，兩組產婦的痛覺時距和心率變化時距均較干預前縮短，兩組GCQ評分并差異無統計學意義，說明時距式松弛護理和PCEA可以緩解初產婦分娩疼痛，矯正痛覺時距并提高產婦的舒適度。分析原因為分娩時的疼痛具有節律性、陣發性和強度高的表現，產婦對于已經歷的陣痛存在預期和主觀恐懼，在宮縮的間期，產婦不良情緒導致痛覺知覺的延長加重初產婦的疼痛程度，時距式松弛訓練指導產婦在宮縮時進行腹式呼吸并進行計數，可以在不干擾漸進式放松訓練的前提下將痛覺時距進行自然分割，通過計數的方式，有助于幫助產婦了解真正客觀的疼痛時長以及疼痛持續的時間，從而矯正失真痛覺時距。因疼痛具有一定的時間維度，因此其會延長主觀感知時間，縮短痛覺時距有助于減輕產婦對疼痛的感知〔12〕，故時距式松弛護理有助于改善初產婦疼痛水平，矯正痛覺時距并提高舒適度。另外，本研究也顯示PCEA組產婦的VAS評分和Ramsay鎮靜評分較護理組改善明顯，說明其鎮痛效果較好，這與阿片類鎮痛藥物止痛效果顯著有關，另外，在進行時距式松弛訓練時產婦訓練的依從性以及個體心理差異也會影響干預效果，因此PCEA組的鎮痛效果較好。

本研究數據還顯示，護理組的產生時長和輔助分娩率均低于PCEA組，說明采用時距式松弛護理有助于縮短分娩產程并降低輔助分娩率，促進產婦安全順利分娩。分析原因為實施時距式松弛護理，指導產婦進行連續且維持一定節奏和頻率的腹式呼吸有助于促進產婦鎮靜，有效的呼吸方式能夠誘導產婦自主放松并增加產婦的自信心，從而轉移對疼痛的注意力并減輕疼痛主觀感知水平，而且引導產婦進行腹式呼吸同時予以身體多部位肌肉的按摩并進行計數能夠作為漸進式肌肉放松的節拍器，從而達到身心共同放松狀態，這種漸進式的放松訓練能影響肌肉骨骼系統，還可以使大腦皮層處于低水平的喚醒狀態對身體各器官進行自我調整，有利于產婦進行子宮的協調收縮和自主用力，增加諸如腦內啡肽等鎮痛激素的分泌〔13〕，有助于胎兒的下降并縮短產程。而PCEA鎮痛可阻滯產婦的痛覺感受，減弱產力，而且盆底肌松弛不利于胎頭內旋，導致胎頭下降延長并增加第二產程時間，也可造成產婦子宮收縮乏力，增加陰道器械輔助生產的概率。

綜上所述，時距式松弛護理和硬膜外自控鎮痛均有良好的鎮痛效果，能提高初產婦的舒適度，PCEA的鎮痛效果更好，但時距式松弛護理有助于矯正初產婦的痛覺時距，縮短產程時長并降低輔助生產率，對于不同的初產婦可依據具體情況進行鎮痛方式的選擇。

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