經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的效果

翁昆侖,張鵬,張華甫

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.急診外科;b.普外腹腔鏡外科,河南 駐馬店 463000)

胃十二指腸穿孔屬于上消化道穿孔疾病中較為常見的一種類型,具體包含胃竇部位的穿孔以及十二指腸球部的穿孔。常見臨床表現(xiàn)包括迅速蔓延至全腹的上腹部疼痛、同時可伴有發(fā)熱、惡心以及嘔吐等消化道反應(yīng)。由于起病急驟、病情變化迅速,若未能進(jìn)行及時有效的處理容易危及生命[1-2]。目前造成十二指腸潰瘍的原因較復(fù)雜多樣,具體可包含由于精神過度緊張、勞累從而造成的迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng),從而引起潰瘍加重繼而引起穿孔。目前,對于穿孔時間較長、腹腔內(nèi)感染且伴隨大量炎癥水腫的患者而言,接受手術(shù)治療對于臨床癥狀的緩解具有十分重要的意義。目前,伴隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已在臨床多科室獲得了極大的推廣。在實(shí)際方案的選取中,腹腔鏡手術(shù)又可分為單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡術(shù)。單孔經(jīng)臍腹腔鏡技術(shù)屬于國際前沿的微創(chuàng)技術(shù),不僅具有較高的美觀程度,同時避免了多個腹腔鏡入路可能造成的感染[3-4]。本文旨在進(jìn)一步探究單孔經(jīng)臍腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于十二指腸穿孔患者的療效以及安全性,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年7月至2022年7月駐馬店市中心醫(yī)院收治的胃十二指腸穿孔患者共計62例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合十二指腸胃潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn),為單發(fā)穿孔[5];②接受腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),臨床資料齊全且相關(guān)指標(biāo)明確無異議;③年齡≥18周歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并胃十二指腸潰瘍之外其他的胃腸道系統(tǒng)疾病;②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器官功能衰竭;③合并嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境功能紊亂;④精神狀態(tài)異常;④由于不可抗拒因素中途退出研究、轉(zhuǎn)院治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議并批準(zhǔn)通過。根據(jù)治療方案將上述研究對象分為傳統(tǒng)手術(shù)組(44例)以及單孔腹腔鏡組(18例)。其中傳統(tǒng)手術(shù)組男25例,女19例;年齡(51.58±7.14)歲;體重指數(shù)(21.55±1.69)kg·m-2;發(fā)生穿孔前潰瘍病程(35.68±8.24)d;潰瘍直徑(1.67±0.35)cm。單孔腹腔鏡組男10例,女8例;年齡(54.78±7.19)歲;體重指數(shù)(21.61±1.72)kg·m-2;發(fā)生穿孔前潰瘍病程(36.17±7.55)d;潰瘍直徑(1.65±0.33)cm。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)手術(shù)組接受常規(guī)多孔腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù):氣管插管全身麻醉,建立二氧化碳?xì)飧?分別于臍部上緣、左鎖骨中線平臍處及右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm置入Trocar。臍部置入腹腔鏡探查,充分顯露病灶,判定穿孔性質(zhì),采用間斷全層縫合技術(shù)對穿孔灶進(jìn)行修補(bǔ),隨后使用大網(wǎng)膜將其覆蓋,并使用生理鹽水對腹腔進(jìn)行沖洗。腹腔充分放氣減壓,最后縫合切口。單孔腹腔鏡組接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù):預(yù)處理方案同傳統(tǒng)手術(shù)組一致,沿臍孔氣腹針入口做弧形切口,置入TriPort并建立2個Trocar。置入腹腔鏡進(jìn)行探查,確定穿孔病灶,于臍孔左側(cè)置入套管,沿胃十二指腸縱軸進(jìn)行“8”字縫合,使用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處,縫合固定并用生理鹽水沖洗腹腔。術(shù)后禁食,禁水,并給予抗感染藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo):術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、總住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率。(2)術(shù)后24 h的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]:采用一根長度10 cm的模擬直尺完成,每個刻度對應(yīng)分值0～10分,患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行標(biāo)注,對應(yīng)的分值越高表示患者所感受到的疼痛程度越高。(3)切口美觀度評分:采用醫(yī)院自制的美觀度調(diào)查問卷并向研究對象分發(fā)(信度為0.80,效度為0.82),該量表總共包含8個項(xiàng)目,單項(xiàng)評分范圍0～3分,總分最高分值24分,得分越高表示患者對術(shù)后切口的滿意度越高。(4)分別于手術(shù)前后采集患者全血標(biāo)本3～5 mL,靜置,待有血清析出后,于3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速下進(jìn)行10 min的離心處理,采用雅培公司生產(chǎn)ARCHICT C4000全自動生化分析儀檢測患者降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)以及超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個月潰瘍穿孔復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

單孔腹腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)手術(shù)組,術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組,術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、總住院時間短于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛劑使用率、切口美觀度的比較

單孔腹腔鏡組術(shù)后24 h VAS評分低于傳統(tǒng)手術(shù)組、切口美觀度評分高于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。單孔腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率[5.56%(1/18)]低于傳統(tǒng)手術(shù)組[34.09%(15/44)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 炎癥指標(biāo)

術(shù)前,兩組PCT、IL-6、hs-CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d PCT、IL-6、hs-CRP均下降,且單孔腹腔鏡組低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛劑使用率以及切口 美觀度的比較分)

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d部分炎癥指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

單孔腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05),見表4。兩組術(shù)后3個月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

臍是人體固有的唯一天然瘢痕,經(jīng)臍腹腔鏡術(shù)能夠通過臍部皮膚褶皺遮蔽術(shù)后瘢痕,具有較高的美學(xué)價值[7]。十二指腸潰瘍是一種由于消化液作用引起黏膜炎癥缺損類疾病,主要病因是胃酸、胃蛋白酶侵襲作用同十二指腸黏膜防御能力失去平衡,造成消化液對自身腸道黏膜的侵蝕[8-9]。伴隨著潰瘍侵犯程度的加深,進(jìn)而出現(xiàn)穿孔,此時需及時對創(chuàng)口進(jìn)行修補(bǔ),以避免失血過度以及腹腔感染。為了進(jìn)一步探究單孔經(jīng)臍腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔患者的治療效果,本研究采用回顧性分析的方法對62例研究對象展開分析研究,旨在為十二指腸潰瘍穿孔患者修補(bǔ)術(shù)方案的選取發(fā)揮一定的參考價值。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)相比,手術(shù)時間延長,術(shù)中出血量減少,術(shù)后腸道恢復(fù)時間以及總住院時間縮短。分析其原因,相比傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡術(shù),經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將多孔創(chuàng)口合并為一,因而有效減少了術(shù)中出血量。然而,手術(shù)過程持續(xù)的時間可能受到多方面因素的影響,由于單孔腹腔鏡技術(shù)的操作角度為零,因此對手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)提出了較高的要求,繼而可能導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。然而,盧效榮等[10]研究結(jié)果顯示,相比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù),經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療潰瘍穿孔的手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。謝文昆等[11]研究分析顯示,單孔腹腔鏡術(shù)在實(shí)際操作過程中,腔鏡和手術(shù)器械幾乎平行進(jìn)入腹腔,無法形成夾角,因此不利于手術(shù)過程中的牽拉,外加暴露困難,可能會對手術(shù)操作造成一定影響,若操作不熟練容易引起出血,與本研究結(jié)果不符。而筆者認(rèn)為,上述差異可能與術(shù)前準(zhǔn)備流程、手術(shù)醫(yī)生熟練程度、術(shù)中交接等多種因素有關(guān)。加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)、做好術(shù)前準(zhǔn)備以及風(fēng)險預(yù)警工作有助于減少術(shù)中意外出血情況的發(fā)生。本研究選取病例數(shù)較少,因此統(tǒng)計結(jié)論容易受到個案波動的影響,或造成一定程度的誤差。不可否認(rèn)的是,單孔腹腔鏡創(chuàng)傷輕微、能夠有效避免手術(shù)對患者運(yùn)動活性的神經(jīng)抑制以及胃腸道自身運(yùn)動的限制[12],因而術(shù)后胃腸道恢復(fù)迅速,且術(shù)后住院時間較短。

本研究結(jié)果顯示,單孔腹腔鏡組患者術(shù)后24 h的VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率低于傳統(tǒng)手術(shù)組。相比其他穿刺點(diǎn),臍部皮膚較薄因而容易進(jìn)行穿刺,血供較少,因而能夠減少腹壁血管的損傷[13];穿刺點(diǎn)數(shù)量僅有1個,創(chuàng)傷較為輕微,患者體驗(yàn)到的主觀疼痛感較為輕微,因而術(shù)后追加使用鎮(zhèn)痛藥物的病例數(shù)占比低于傳統(tǒng)手術(shù)組。黃暉媛等[14]將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科腫瘤患者的治療,并獲得了類似的結(jié)論。另外,經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)充分發(fā)揮了“無瘢痕手術(shù)”的治療理念,經(jīng)由人體唯一的自然形成瘢痕作為手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù),因而獲得了良好的無瘢痕效果。本研究結(jié)果還顯示,單孔腹腔鏡組患者的PCT、IL-6以及hs-CRP水平相比干預(yù)前降低,且單孔腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組,而接受單孔腹腔鏡治療的患者由于創(chuàng)口輕微,減輕了術(shù)后創(chuàng)口產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),在短期內(nèi)減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的臨床效果更佳[15]。另外,單孔腹腔鏡技術(shù)充分發(fā)揮了其作為微創(chuàng)手術(shù)的特有優(yōu)勢,單孔腹腔鏡術(shù)創(chuàng)口輕微且數(shù)量少,可降低術(shù)后感染、切口粘連、切口疝等發(fā)生風(fēng)險,表明采用單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于十二指腸潰瘍穿孔具有較高的安全性。另外,術(shù)后3個月內(nèi)兩組均無患者發(fā)生潰瘍穿孔復(fù)發(fā),表明兩種手術(shù)方案均具有良好的治療效果。本研究的不足之處在于,受限于回顧性分析研究的局限性,未能對手術(shù)過程中人員、環(huán)境、物料等因素進(jìn)行有效控制,因此最終結(jié)論難免存在一定誤差,另外,研究對象數(shù)量也有待進(jìn)一步擴(kuò)充,更確切的研究結(jié)論還有待大樣本數(shù)據(jù)的證實(shí)。

4 結(jié)論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔效果良好,相比多孔腹腔鏡術(shù),可縮短康復(fù)時間,緩解疼痛與炎癥反應(yīng),并降低并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高。