超聲引導下腰方肌阻滯復合芬太尼靜脈全麻對腎結石手術患者的應用效果

宋秀

(信陽市第三人民醫院 手術麻醉科,河南 信陽 464000)

腎結石為泌尿外科常見疾病,好發于男性,會引起患者腎區疼痛伴肋脊角叩擊痛,未及時治療可能導致繼發性感染,影響患者腎功能[1]。結石小、表面光滑且無尿路梗阻的患者可采用藥物排石治療,其他情況大都采用外科碎石或取石手術治療,其中經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)應用最為廣泛,具有適應證廣、創傷小、結石取凈率高、恢復快等優點[2-3]。經皮腎鏡碎石取石術中通常采用全身麻醉,雖然單純全麻術中鎮痛效果良好,但手術創傷引起的應激反應仍然存在,為控制患者應激反應往往需要加大麻醉藥物使用劑量,會導致患者術后發生認知障礙、呼吸抑制等不良狀況[4]。目前,超聲引導下神經阻滯麻醉逐漸被廣泛應用于手術麻醉中,其中超聲引導下腰方肌阻滯是新型軀干神經阻滯技術,能阻斷各種不良神經反應,減輕患者術中應激反應[5-6〗]。本研究通過觀察超聲引導下腰方肌阻滯復合芬太尼靜脈全麻對腎結石手術患者血流動力學及安全性的影響,總結腎結石手術的臨床麻醉經驗,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用前瞻性隨機對照試驗方法,納入信陽市第三人民醫院2020年6月至2022年6月收治的腎結石患者。(1)納入標準:①符合《外科學》[7]9版中腎盂結石、腎盞結石相關診斷標準;②符合PCNL適應證;③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[8]Ⅰ或Ⅱ級;④結石直徑≥2 cm;⑤患者為初診初治;⑥年齡≥18歲;⑦手術由同一位醫師開展;⑧患者對本研究知情并簽署研究知情同意書。(2)排除標準:①對本研究所用麻醉藥物過敏;②腎實質結石;③合并凝血功能障礙;④合并尚未糾正的出血性疾病或血液系統疾病;⑤嚴重心、肺功能不全無法耐受手術;⑥既往有腰部手術史;⑦脊柱畸形;⑧過于肥胖穿刺針無法達到腎;⑨處于妊娠期或哺乳期;⑩合并腎臟腫瘤。(3)剔除標準:①術中中轉其他手術者;②因各種原因主動退出研究者。

共納入92例患者,每組46例。研究組中男28例,女18例;年齡24～63歲,平均(44.76±7.50)歲;結石直徑2.3～5.5 cm,平均(4.03±0.55)cm;ASA分級為Ⅰ級25例,Ⅱ級21例;體重指數20.5～28.3 kg·m-2,平均(23.70±1.82)kg·m-2。對照組中男30例,女16例;年齡25～61歲,平均(45.17±7.35)歲;結石直徑2.5～5.0 cm,平均(3.95±0.58)cm;ASA分級為Ⅰ級26例,Ⅱ級20例;體重指數20.1～26.6 kg·m-2,平均(23.56±1.78)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、結石直徑、ASA分級、體重指數比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。本研究經信陽市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

兩組患者均行PCNL治療,術前8 h禁食,術前4 h禁水。

對照組使用芬太尼靜脈全身麻醉。常規建立外周靜脈通道,連接心電監護儀(石家莊翰緯醫療設備有限公司,冀械注準20212070665,型號HWM-112W),監測患者心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)。麻醉誘導:靜脈注射3～4 μg·kg-1芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20113508)、1～2 mg·kg-1丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20040079)、0.05～0.10 mg·kg-1咪達唑侖注射液(國藥集團工業有限公司廊坊分公司,國藥準字H20223202)。完成麻醉誘導后氣管插管,連接麻醉機(深圳市百格醫療技術有限公司,國械注準2017308425)進行機械通氣,設定氧流量為1～2 L·min-1,潮氣量為8～10 mL·kg-1,吸呼比調整為1∶ 1.2。麻醉維持:使用微量泵持續靜脈泵入6 mg·kg-1·h-1丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20030114)和0.2 mg·kg-1·h-1依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20020511),手術結束后停止應用所有麻醉藥物。

研究組于全身麻醉前30 min,患者取側臥位,常規消毒腰腹部,在便攜式彩色超聲(FUJIFILM SonoSite,Inc.,國械注進20183060073,型號Edge Ⅱ)引導下行腰方肌阻滯。將低頻探頭(3～6 MHz)置于患者髂脊上方,找到腰方肌,采用平面內技術從腹側向背側穿刺一次性神經刺激針(B.Braun Melsungen AG,國械注進20153030068,型號22G、120 mm),直至針尖位于胸腰筋膜中層。回抽無血后于此筋膜處注入0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20103553)30 mL,超聲可見藥物在胸腰筋膜間隙擴散即為阻滯成功。隨后實施芬太尼靜脈全麻,操作同對照組。

對所有患者給予靜脈患者自控鎮痛泵(patient control analgesia,PCA)至術后48 h,由2 μg·kg-1枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)和100 mL生理鹽水配置,設置背景輸注劑量為0.5 mL·h-1,自控單次給藥劑量每次3 mL,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學:使用心電監護儀觀察并記錄患者入室麻醉前(T1)、麻醉誘導后10 min(T2)、手術30 min時(T3)、術畢時(T4)的HR、MAP及SpO2。(2)術后指標:術后12 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[9]評估患者疼痛程度,統計患者術后48 h內舒芬太尼用量、PCA有效按壓次數、排氣時間、住院時間。(3)不良反應發生情況:觀察患者蘇醒期躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血流動力學

兩組患者T1時的HR、MAP及SpO2比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者T1～T4時的HR、MAP及SpO2呈先下降后上升的趨勢,且研究組下降幅度小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較

2.2 術后指標

術后,研究組患者VAS評分低于對照組,舒芬太尼用量、PCA有效按壓次數少于對照組,排氣時間、住院時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較

2.3 不良反應發生情況

研究組患者不良反應總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較[n(%)]

3 討論

在PCNL手術中,氣管插管、切皮等操作會導致患者出現應激反應,使其呼吸、循環等生命體征受到一定影響[10]。本研究通過對比兩組患者T1～T4時血流動力學指標發現,兩組患者T1～T4時的HR、MAP及SpO2呈先下降后上升的趨勢,且研究組下降幅度小于對照組,表明超聲引導下腰方肌阻滯復合芬太尼靜脈全麻對患者生命體征影響較小,能維持患者血流動力學穩定。由于超聲引導下腰方肌阻滯可以將麻醉藥物注入含有大量感覺神經及血管的胸腰筋膜,阻滯患者胸腰筋膜內交感神經,減少兒茶酚胺分泌,緩解PCNL手術引起的應激反應,減輕對機體循環的影響,從而維持PCNL手術患者血流動力學穩定[11]。

對患者術后疼痛、舒芬太尼用量、PCA有效按壓次數、排氣時間及住院時間進行觀察發現,研究組患者VAS評分低于對照組,舒芬太尼用量、PCA有效按壓次數少于對照組,排氣時間、住院時間短于對照組,表明超聲引導下腰方肌阻滯復合芬太尼靜脈全麻能減輕患者術后疼痛程度,促進患者術后盡快恢復。既往研究認為,有效的術后鎮痛應始于術前,腎結石患者術中疼痛主要源于碎石取石通道引起的軀體痛及手術操作引起的內臟痛,而全身麻醉前進行腰方肌阻滯相當于超前鎮痛[12]。腰方肌阻滯以腰方肌為注射點,藥物能擴散至T10～L3神經根,藥效作用范圍廣,確保羅哌卡因對軀體疼痛和內臟疼痛均發揮鎮痛作用[13]。羅哌卡因是一種具有脂溶性低特點的長效局麻藥,能持續鎮痛至術后24 h,不僅能滿足術中麻醉需要,還會對術后鎮痛起到一定緩解作用[14]。因此,研究組患者術后舒芬太尼用量、PCA有效按壓次數少于對照組。術后排氣時間與手術麻醉情況密切相關,麻醉藥物會抑制腸道蠕動,影響患者術后腸道功能恢復,術中所用麻醉藥物劑量越大,患者恢復排氣時間越長[15]。通過腰方肌阻滯的超前鎮痛緩解患者術中應激反應,可有效抑制中樞、外周敏化,從而減少研患者術中麻醉藥物需求,縮短術后排氣時間[16]。相較對照組,研究組整體麻醉質量更高,有利于患者術后盡快恢復。

研究組患者不良反應總發生率低于對照組,表明超聲引導下腰方肌阻滯復合芬太尼靜脈全麻的安全性較好。分析原因在于,相較對照組,研究組術中所用麻醉藥物劑量更少,對患者呼吸系統、循環系統及中樞神經系統的影響較小,能有效減輕相關鎮痛藥物導致的副作用,降低不良反應發生率。

4 結論

超聲引導下腰方肌阻滯復合芬太尼靜脈全麻能維持腎結石手術患者血流動力學穩定,安全性良好。