未成年急性心肌梗死患者1例

李素梅 于萌 郝杰 李姍姍

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死,為在冠狀動脈病變(斑塊破裂、血栓形成)和(或)痙攣的基礎上,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌細胞死亡。臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死標志物增高及心電圖進行性改變,可發生心律失常、休克或心力衰竭,屬急性冠狀動脈綜合征(ACS)的嚴重類型;近年來急性心肌梗死發病年齡有年輕化趨勢,但該病未成年人的病歷罕見報道[1,2]。我院于2020年6月28日收治1例未成年急性前壁心肌梗死的患者,患者于2020年7月6日好轉出院。

1 臨床資料

1.1 病例 患者,女,17歲,漢族,未婚未育,高三學生。主因間斷胸悶、胸痛2 d入院。患者于2020年6月26日無明顯誘因突發胸悶、胸痛,以胸骨后為著,無肩背部放射痛,無發熱、腹瀉,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無頭痛、頭暈,癥狀間斷發作,就診于當地醫院。查心電圖V2～V4導聯ST段弓背抬高、心臟超聲異常,為進一步診治就診于我院急診。既往體健,否認哮喘、鼻息肉、關節炎、皮疹等病史。家族中無同類疾病、遺傳性、傳染病可記述。月經史正常。入院查體:消瘦體型,神清,全身皮膚黏膜無皮疹、紅斑、出血點,淺表淋巴結未觸及腫大,頸部、鎖骨上未聞及血管雜音,雙肺呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音;心率66次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音,雙下肢無水腫。

1.2 實驗室檢查 肌鈣蛋白I(cTnI):18.3 ng/ml,心肌酶:肌酸激酶(CK)582 U/L、肌酸激酶同工酶(CKMB)40 μmol/L,肌鈣蛋白和心肌酶提示患者存在心肌梗死;N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP):574 pg/ml提示患者存在心力衰竭;血常規:血紅蛋白(HGB)107 g/L提示存在輕度貧血,白細胞(WBC)7.3×109/L、血小板(PLT)335×109/L;血脂:總膽固醇(CHOL)3.82 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)1.82 mmol/L;肝腎功能、血糖、D-二聚體、自身抗體、抗心磷脂抗體(ACL)、甲狀腺功能、免疫球蛋白、補體、風濕四項、血沉及病毒系列未見異常。

1.3 心電圖檢查 V1～V4 r波上升不良,ST V2～4呈弓背型,T波倒置。見圖1。

1.4 心臟超聲 室間隔、左心室前壁中下段運動幅度減低,三尖瓣輕度關閉不全;左心室心尖部室壁瘤形成。見圖2。

1.5 冠狀動脈造影及左心室造影結果 未見明顯狹窄,前降支遠端可見心肌橋;左心室造影顯示心尖部有小室壁瘤。見圖3。

右冠狀動脈造影 左冠狀動脈造影1

左冠狀動脈造影2 左心室造影

1.6 血管內超聲(IVUS)結果 前降支IVUS檢查顯示:未見動脈夾層、壁內血腫和動脈硬化斑塊,前降支遠端可見心肌橋。見圖4。

圖4 IVUS結果顯示:未見動脈夾層、壁內血腫和動脈硬化斑塊,前降支遠段可見肌橋

1.7 核磁共振 提示室間隔中遠端、左心室心尖部,局部近似透壁,考慮近透壁心肌梗死可能;左心室心尖部運動減低,心尖部條狀低信號影,可疑血栓;左心室側壁斑片狀高信號影;少許心包積液。見圖5。

圖5 MR檢查顯示:增強前室間隔中遠段、左心室心尖部高信號,心內膜下為著,局部近似透壁,考慮近透壁心肌梗死可能

1.8 肺CT和胸部CT平掃 未見明顯異常。

1.9 診斷 依據患者的臨床表現及輔助檢查,急性前壁心肌梗死診斷明確,且伴有輕度心力衰竭。

1.10 治療 入院后給予患者吸氧、綜合心電監測、抗血小板聚集、抗凝、降脂、穩定斑塊、降低心率、擴血管、利尿、改善心肌代謝等綜合治療,患者于2020年6月30日行冠狀動脈造影、左心室造影和IVUS檢查。結合檢查結果及臨床表現綜合判斷,造成患者發生急性前壁心肌梗死的原因,考慮由冠脈痙攣引起的可能性較大;經治療后,患者未再出現胸悶、胸痛,生命體征平穩,好轉出院。

2 討論

2.1 本例患者的特點 患者,女性,未成年,此次發生急性前壁心肌梗死,與心理過度緊張有關。IVUS 能夠精確測定管腔、血管直徑、判斷病變嚴重程度及性質并可明確冠脈內有無斑塊破裂等情況[3]。患者前降支IVUS檢查顯示:未見動脈夾層、壁內血腫和動脈硬化斑塊,前降支遠端可見心肌橋。心肌橋是覆蓋在心外膜冠狀動脈(冠脈)某個節段的心肌,是一種先天發育異常,67%～98%的心肌橋見于冠脈左前降支,多數心肌橋患者沒有癥狀,但是少數患者可以有心肌缺血表現。隨著研究的深入,冠狀動脈心肌橋不再是“良性”先天畸形,心肌橋不僅可引起室性心律失常、房室傳導阻滯、暈厥,甚至可導致急性心肌梗死和心源性猝死[4-6],部分患者劇烈運動和心率增快等均可誘發,心肌橋的壓迫造成使受壓的冠狀動脈內皮功能障礙,易產生冠脈痙攣[7],該例患者心肌橋亦位于前降支,不排除患者由于心理緊張致心率加快,造成冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA),故應密切關注患者的心理、運動和心率增快時的病情變化。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 心肌炎:患者無上呼吸道感染史,病毒系列監測未見異常,可不考慮。

2.2.2 應激性心肌病: 心電圖表現及心肌酶結果可與急性心肌梗死類似。而冠狀動脈多無明顯狹窄,以絕經后女性多見。為多由應激因素引起的心肌病,以左心室短暫性局部收縮功能障礙為主;該患者為年輕女性,發病前無明顯情緒波動,核磁共振檢查結果不支持應激性心肌病,可不考慮。

2.2.3 多發性大動脈炎: 累及冠狀動脈時可出現心絞痛癥狀,甚至發生心肌梗死。該患者外周血管聽診未聞及明顯雜音,不支持大動脈炎的診斷。

2.3 護理注意事項

2.3.1 注重心理護理:通過和患者交談,發現患者擔心住院影響高考;對介入手術有恐懼心理;對疾病帶來的臥床等限制性行為產生了消極的情緒。針對患者存在的心理問題,對其進行個性化的護理,包括:①健康教育:向患者介紹介入治療過程及成功案例,以文獻論據說明預后良好[8],降低其對介入治療的恐懼;②應激處理:醫護人員和父母與患者的交談內容避免涉及患者的學習和生活,以及與考試相關的話題;認真傾聽患者的述說,增加護患間的信任;讓患者回想日常生活中的趣事,責任護士給予目光交流、語言溫和,通過觸摸患者身體,給予其心理支持,鼓勵患者面對當前的情況;③應對技巧:指導患者實施腹式呼吸方式放松心情,學會自我調節,緩解因疾病帶來的緊張情緒,消除其恐懼和顧慮,提高患者戰勝疾病的信心;幫助患者正確對待7月份高考的問題,建議患者次年參加高考,目前以休息為主,出院后定期聯系學校老師,根據身體情況合理安排學習,讓患者參與治療與護理過程,減輕焦慮緊張情緒和對疾病的恐懼[9,10]。

2.3.2 關注心肌橋對病情的影響:因患者此次發病,不除外心肌橋壓迫冠狀動脈誘發冠脈痙攣,為保證患者的安全,對患者及其父母進行健康教育:①出院后避免患者出現心理過度緊張、熬夜、過度運動、勞累、情緒激動等使心率加快的行為。②鼓勵患者適當進行有氧運動,運動時心率保持在100～120 次/min,出現不適癥狀:如心慌、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等,立即停止運動就地休息。③注重隨訪,心肌橋患者的臨床表現可呈動態變化,定期隨訪及時發現病情變化。

2.3.3 飲食指導:患者為住宿生,在學校食堂就餐,自述一日三餐以零食為主,少食蔬菜、水果,身高158 cm,體重43 kg,BMI 17.2 kg/m2, 屬于消瘦體型[11]。血常規提示輕度貧血。向患者強調了營養飲食對于成長發育的重要性[12],現處于生長發育的關鍵時期,營養要全面均衡獲取。患者未成年,出院后由父母照顧,對其父母進行了健康飲食的健康教育。選擇有利于降低心血管疾病的地中海飲食內容向其父母及患者進行飲食指導[13],并結合青少年生長發育的需要。

2.3.4 對照顧者的指導:包括:①同其父母單獨溝通,講解患者疾病的性質,心肌酶和肌鈣蛋白和核磁檢查均支持急性心肌梗死的診斷,告知父母患者病情的嚴重程度。②患者如果出院后短時間內返校學習,易出現心律失常等并發癥;建議休學1年,減輕學習和心理上的壓力。③定期復診,告知出院后注意事項,幫助父母建立有效應對病情變化的方法。

2.3.5 出院隨訪:出院后電話隨訪1次/月,患者能遵從醫囑進行復診和康復鍛煉,在家休養3個月后返校復讀,未再次出現心前區不適癥狀,能夠配合父母對飲食的安排,父母對出院后患者的身心狀態表示滿意。