新一輪醫保支付變革是醫院的機會

余小寶　楊智英

中國醫改在一定程度上進入了醫保主導時代。

近兩年，醫保重點推動的DRG/DIP是支付端的改革，目標是以合理的資源消耗獲得優質醫療服務。作為醫保與定點醫療機構的付費結算方式，它也是醫保的監管工具，甚至是一個衡量醫院各項運營指標的管理工具。

隨著新支付方式在全國醫院漸遞鋪開，“醫保智能監控全國一張網”及大數據庫的建立，醫保基金使用行為將實現全方位、全流程、全環節智能實時動態跟蹤監控，未來醫保監管的死角將越來越小。

同時，隨著醫保與企業直接結算的推廣，更多公立醫院將失去這項周轉金來源，這將從根本上改變原有的醫療行業運行模式和利益格局，將觸動醫療領域深層次問題。

醫院勢必會迎來陣痛，重構良性的價值體系勢在必行。因此，怎樣提高醫保撥付率，怎么降低醫保違規行為的發生率，如何利用好這一新的支付工具作為管理工具，以促使醫院從外延規模擴張向高質量發展轉變，從而實現提質增效，回歸價值醫療的本質？這些問題都需要醫院院長們沉心思考，調整心態，適應新的挑戰。

我所在的醫院推行醫保新結算模式三年后，仍覺得要精確把握殊為不易，此處與大家分享一些經驗和教訓。

醫院管理的“烹小鮮”

DRG付費是醫院繞不過去的一道坎。其意義在于通過病例組合和風險調整，客觀、科學、合理、精準評價醫療服務產出。

如DRG下的病例組合指數（CMI值），這是衡量醫療服務技術難度的重要指標，可以實現對醫生技術水平的精準評價，如通過高倍率控制治療過度，通過低倍率控制治療不足等。

在新付費模式下，一些原本醫院的收益會變成成本。比如，在藥品和衛材加成制度下，藥品和衛材差價是醫院重要的利潤來源之一，2017年開始實行“零差價”政策后，藥品和衛材變成了純粹的成本。在DRG付費方式下，藥品和衛材價格高低程度直接影響了醫院的盈余空間。

可以說DRG/DIP的實施，使臨床路徑、診療指南、診療規范成了診療的重要環節，其對醫院監管的觸角已延伸到醫院的微觀運行中。因此，醫院領導班子得轉變觀念，從規模擴張型向質量效益型轉變，粗放運營、大規模投資醫院基建等舊有的發展模式將不再適用。

醫院一把手的注意力可能要向精益信息化轉變，“烹小鮮”似的調整微觀運行。

首先，領導班子要真正地掌握DRG＼DIP，就得深入到如醫院藥耗分值、醫療分值和醫技分值等具體的情況，并協調解決執行過程中出現的各種矛盾。

從我院經驗看，專門成立了四個小組，DRG領導小組、工作小組、DRG管理辦公室和DRG執行小組，由各部門正副職和臨床科室編碼員組成。這樣便于協調和分解到各科室執行。

小組首先是以DRG/DIP量化指標和精準數據為基礎，制定了一個與醫院績效考核指標相結合的專項績效激勵，并且依據科室特點，做了分類績效激勵機制。

這個新的評價體系是一種疊加，即“DRG+公立醫院績效考核指標+公立醫院高質量發展指標+等級醫院評審指標+臨床重點專科評價指標”，重點是在原來的基礎績效中，加大對總權重數進行激勵，重點激勵核心人才。

物質永遠是人的第一需求，獎勵指向在哪里，團隊和個人行為的重點就在哪里。DRG付費改革前，我院實行收入減支出，結余部分按比例分配，從而導致醫生們努力的方向是創收。DRG付費改革后，我院對薪酬體系進行了全面調整，薪資結構包括基本工資+職稱工資+學歷工資+院齡工資+崗位工資+技術工資+職務工資+績效工資+年終獎金+福利工資。

這一薪酬組合的原則是底薪要滿足基本生活需要，體現公平、競爭、激勵、合法性，收入更多與技術含量、勞動強度、風險程度、病人滿意度相匹配。制定標準，則是結合本院實際情況和行業現狀，確保基本工資、技術工資、績效工資所占比重相對較高，職稱工資、崗位工資、職務工資、學歷工資所占比重相對較低。

工資體系旨在突出員工能力，以工作量、貢獻度和患者滿意度為基礎的考核機制。其中，中層干部和業務骨干實行以技術水平和服務能力為基礎的工資機制，以技術難度、治療效果、成本效益比、團隊建設為基礎的考核機制；高管實行以診療能力提升、新技術開展、學科建設、人才培養、執行結果與個人薪酬績效關聯機制。

通過重新構建薪酬激勵體系，從而避免將獎罰落實到科室和個人，逼迫醫生在過度醫療、醫療不足之間走極端，把醫生逼成會計，從醫學人異化為經濟人。醫院也實現了高質量高效率發展，整體醫療服務能力得到較大提升。

信息系統將是最大管理助手

DIP病種的確定方法是直接組合法，按照患者出院主要診斷（ICD-10）亞目與手術操作編碼（ICD-9-CM-3）擴展碼隨機組合。這種組合結果是，一個ICD-10亞目對應一個或若干個手術操作編碼（ICD-9-CM-3）擴展碼，形成一個或若干個病種，被賦予不同的病種分值，用于醫保結算。

《醫療保障基金結算清單填寫規范》說明一“主要診斷選擇要求”第四條規定：一般情況下，有手術治療的患者主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。如主要診斷與手術操作不匹配（QY）時，則按主要診斷分組，進入相應內科組，影響醫院CMI值。有手術操作時，病例大概率會進入主要診斷（ICD-10）亞目手術組或操作組。而一旦進入ICD-10亞目保守治療組，將導致病種分值降低，醫保支付金額減少。

醫保經辦機構也會通過智能監控來監管醫院的低套行為。因此，醫院應盡可能選擇與醫保結算中心使用的DRG分組器分組規則相似一致。

充分利用DRG分組器管理工具，根據病組數量、病組權重，結合時間消耗指數、藥耗占比等指標，將本院病組分為品牌病組、重點病組、控制病組等。在我院，將DRG成本核算數據與醫院信息系統整合，建立院內標準疾病診斷庫與標準手術操作名稱庫。

通過這個庫，構建了一個病種盈虧分析指標體系，為找出盈虧病種提供基礎數據支持。

比如，我院通過對病案首頁數據的DRG相關統計分析，發現兩大問題直接影響醫保支付。一是病例不能入組，意味著不能或得不到合理醫保支付。分析發現近14%的病例沒有入組，數據不規范是主因，如主要診斷和主要手術不匹配導致不能入組，主要診斷不是分組器配套的ICD-10編碼版本，與分組器ICD版本不匹配導致不能入組。

二是病例入錯組，影響權重值。依據醫保結算清單填寫規范，“主要診斷選擇要求”第一條主要診斷定義“經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）”，第二條主要診斷選擇一般原則“一消耗醫療資源最多；二對患者健康危害最大；三影響住院時間最長”，以及第十條“當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，該診斷應作為主要診斷”。這三條一旦填寫有誤，會出現低碼高編造成低倍率假象，或高碼低編造成高倍率假象。

所以，病案首頁數據質量是DRG分組的關鍵，診斷及手術/操作不遺漏、編碼正確才能正確分組，正確分組才能得到合理的DRG組權重值，從而得到合理的醫保支付。

在狠抓病案首頁數據質量同時，還要在醫院建立DRG付費審核和持續改進制度，加強對重點病例數據上傳前的審核與校驗，如系統校驗出錯誤，一定要人工逐份審核。

還有，要重點追蹤高于DRG標桿值倍率2.5倍的異常病例，檢查病案首頁信息中的主診斷及編碼是否填寫正確，并且，審核低倍率病例是否符合入院條件，并制定改進措施。

在DRG付費磨合期，我們時常出現編碼錯誤、無效主要診斷、病案首頁數據，及醫保結算清單逾期未上傳或上傳不完整這類狀況。所以，除需要預留時間處理這些異常情況，還要建立病案首頁數據上傳前的核查機制，盡可能做到全口徑數據核查。

其中，特別要關注有主要手術入內科組病例、有手術收費入內科組病例、高倍率病例和低倍率病例、正常倍率虧損大的病例、同日辦理出入院病例、住院超60天病例、ECMO治療病例、呼吸機治療≥96小時病例等。

如我院有一位59歲粟粒性肺結核A19.001、高血壓3級I10.x05、2型糖尿病E11.900患者，發生股骨粗隆間骨折S72.101。手術操作為，股骨骨折閉合復位髓內針內固定術79.1500x006。主要診斷必須選股骨粗隆間骨折S72.101，否則就有可能入內科組。

數據上傳前的審核與校驗也非常重要。筆者建議，對系統校驗出錯誤的一定要人工逐份審核，尤其是對重點病例進行重點審核，如死亡病例、疑難危重、新技術項目、多次轉科案例、費用超過標準差病例等。

對費用超過標準差的、未分組、低風險死亡病例等特殊的重點病例，醫務科要及時組織分析討論，制定持續改進計劃，限期整改落實。并且，對不同DRG組的標桿值要設定高倍率標準（>2.5倍標桿值）預警，這樣能及時發現費用異常的病例，再根據異常情況人工核查病案首頁信息中主要診斷的選擇及編碼填寫是否存在錯誤，反推DRG分組是否正確，并及時與臨床醫生溝通，進行修正。

也就是正著推完，還要反推，然后動態調整，使之適應內外部環境變化。

開展全員培訓，建立反饋機制

DRG/DIP是一個復雜而精細的工具，僅幾個人明白不行，得開展全員培訓。

首先，一線醫生要轉換到DRG臨床思維，明白診治的病人分到哪個組，知道這個組的標準值，清楚如何控制費用在標準之內。

在我院的DRG實踐中，對醫生特別加強基于DRG病種組成本核算方法和成本管理的培訓，使每個醫生都會測算成本收入比。成本收入比＝該服務單元消耗的全部成本／該服務單元產生的業務收入，即每單位業務收入消耗的實際直接成本和間接成本，這是病種成本核算所有步驟最關鍵的一環。這中間最難的是全成本測算，需要在服務單元和服務內容劃分的基礎上進行全成本歸集。

其次，編碼員要具備DRG精準編碼技能，正確完整填寫包括主要診斷及編碼、其他診斷及編碼、主要手術操作及編碼等內容的醫保結算清單；再有，質控人員要學透DRG相關文件，用好質檢工具和質檢報告，把控整體醫療質量。

當然，和醫保系統直接打交道的醫院醫保人員，更要及時準確掌握國家及本地醫保政策，對本地標準數據、盈虧技巧，并且與信息人員緊密合作，及時進行數據檢查核對，醫保結算清單準確完整上傳至DRG分組器，確保數據傳輸準確、安全穩定。

廣西醫保中心DRG結算系統會于每個月的月底前下發上個月病例數據，醫院醫保辦在下載本院數據后進行整理，然后將各病例基準點數、差異系數、點值、虧盈結余等情況進行核算后分發到各臨床科室，由臨床科室對DRG病例進行核查，對有問題的病例及時向醫保辦咨詢和反饋。院內申述與反饋機制的重點是監測DRG入組數和反饋率兩類指標，動態分析入組異常原因。

從一位病人到醫院掛號的那一刻起，圍繞DRG的運行就已經被觸動，到最終上傳這位病人的醫保清單，最初用時多久、經過多少人，現在磨合之后運行如何，未來還需做哪些改進，這都需要院領導做到心里有數。

加快薪酬體系改革

DRG支付方式改革，必將加快推動醫生薪酬制度改革。

利益的優先體現是人的本能，期望僅僅用紀律約束人的逐利行為幾乎是不可能的，過度醫療和醫療腐敗是看病難、看病貴的重要原因之一。而DRG付費模式改革，將顛覆過去以收入高低為核心的績效分配模式。

這一模式將推動公立醫院徹底告別以提成為主的薪酬模式，全面推行以醫生的臨床能力、醫療質量、服務水平等因素為考核標準的年薪制薪酬體系，使醫生的決策只能基于患者臨床療效與總體健康獲益，而不是基于醫保總額控制指標。

對于技術水平高于行業平均水平且收支有結余的實力科室，可將其打造為重點學科，對關鍵環節或者關鍵崗位進行超額工作量績效，提升大家的工作積極性，比如設計門診人次超額績效、手術超額績效、麻醉超額績效、CMI分值超額績效等。

以我院重點學科婦瘤科CMI分值超額績效為例，首先列出DRG直接成本和變動成本，核算出DRG醫療全成本后，計算出DRG直接結余貢獻、毛結余貢獻和凈結余貢獻。再根據RW變動成本指數、CMI變動成本指數、CMI邊際貢獻指數。核算出CMI直接成本指數及直接貢獻指數、醫療成本指數及毛結余貢獻指數、醫療全成本指數及凈結余貢獻指數。

再通過對DRG結余貢獻與CMI綜合分析，結合科室醫療技術水平、學科定位以及醫療服務能力，參照CMI值、結余貢獻、服務數量、患者滿意度、自費比率等，將學科病種細化為重點病種、競爭病種、適宜病種和劣勢病種，在標準績效系數基礎上制定出超額績效系數，并據此按績效系數1.6、1.4、1.0、0.8進行差異化超額激勵，從而推動科室病種結構調整，促進學科醫療服務能力提升。

對于技術水平低于行業平均水平但收支結余為正的潛力科室，績效的設計需要考慮科室CMI值，引導科室積極調整優化病種結構，提升大重病治療技術水平。

對于技術水平低于行業平均水平且收支結余為負的問題科室，提升成本控制能力的同時，設置高權重病例激勵，優化病組結構，提高治療危重病的水平。

比如，對于技術水平高于行業平均水平但收支結余為負的低效科室，提升成本控制能力的同時，重點激勵開展高精尖手術和急危重癥救治，并用其他科室項目盈余平衡高精尖新技術應用帶來的虧損。

總之，DRG構成了一套新的數據治理與醫療管理體系，精細而繁復，且很大程度上改變了醫院原有的運營模式和醫生的行為模式。既繞不開，也躲不掉，那就讓我們學習它、適應它、掌握它，張開雙臂擁抱它。

（編輯：王小）