因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人生存分析

王陽 王嘯 朱家偉 秦正 嚴俊偉 尹昭偉 顧延慶 史陳 潘少蔚 梁斌

近年來,我國人口老齡化不斷加劇。第七次全國人口普查結果顯示,我國60歲及以上(老年人)人口已達2.64億,占18.70%,90歲及以上(長壽老人)人口已超過266.4萬人。流行病學研究表明,老年人跌倒導致骨折等傷害呈增加趨勢[1],是造成老年人死亡的重要原因[2]。老年人髖部骨折的發病率逐年增高,至2021年,我國已成為髖部骨折的中危國家[3]。髖部骨折嚴重威脅著老年人的身心健康和生活質量,并給家庭乃至社會帶來極大的負擔[4]。

髖部骨折也被稱為人生中最后一次骨折,這是因為老年人髖部骨折死亡率極高,尤其是長壽老人[5]。然而,現有的相關研究較少。因此,我們進行了一項回顧性研究,關注因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人生存情況,并探討影響生存的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集南京市第一醫院骨科病歷系統中2012～2020年因髖部脆性骨折住院的長壽老人病歷信息及隨訪資料,隨訪截止時間為2023年1月。納入標準:年齡 ≥ 90歲,髖部脆性骨折病人,無手術禁忌證。排除標準:免疫缺陷性疾病病人、開放性骨折病人、腫瘤病理性骨折病人、失訪病人。共納入196例因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人,年齡90～98歲,平均(92.31±2.31)歲,其中女140例,男56例。收集病人的髖部脆性骨折類型,住院、手術、出院日期,具體治療方式和生存情況。計算病人入院至手術時間以及總住院時間并進行分析。本研究經醫院倫理委員會審核批準(KY20221124-11-KS-01)。

1.2 分組方式 首先,為比較不同性別病人生存率的區別,將病人分為男性和女性2組;然后,為了比較不同骨折類型病人生存率的區別,將病人分為股骨頸骨折和股骨轉子間骨折2組;最后,為了比較接受不同治療方式病人生存率的區別,將病人分為未手術組、內固定組和關節置換組3組。基于不同分組方式,比較各組病人總體生存情況,以及住院后1、3、6、9個月及1年、5年的生存情況。

2 結果

2.1 入選病例總體情況 196例病人平均隨訪時間為(2.95±2.30)年,隨訪期間死亡105例(53.57%)。病人入院至手術的中位時間為4(3,5)d。

2.2 入院至手術時間與病人生存結局的關系 生存組入院至手術時間為4(3,5)d,死亡組為5(3,6)d,2組間差異具有統計學意義 (P=0.03)。

2.3 不同性別病人死亡率比較 男性病人與女性病人年齡差異無統計學意義(P=0.815)。各隨訪時間點2組死亡率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同性別髖部脆性骨折長壽老人死亡情況比較(n,%)

Cox回歸分析顯示,男性中位生存時間為4.00(1.69,5.71) 年,女性為4.66 (3.80,6.19) 年,2組生存時間差異無統計學意義(HR=1.31,P=0.21)。

2.4 不同骨折類型病人死亡率比較 196例病人中,股骨頸骨折94例,股骨轉子間骨折102例。2組病人年齡及性別差異均無統計學意義(P>0.05)。2組病人總體死亡率差異具有統計學意義(35.1% 比70.6%,P<0.01)。2組病人短期(1年內)死亡率差異無統計學意義(P>0.05),但5年死亡率差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同骨折類型髖部脆性骨折長壽老人死亡情況比較(n,%)

Cox回歸分析顯示,股骨頸骨折病人的中位生存時間為5.56(3.80,5.96)年,股骨轉子間骨折病人為4(3.37,4.94)年,2組間生存時間差異無統計學意義(HR=0.73,P=0.14)。

2.5 不同治療方式病人死亡率比較 196例病人中,未手術組36例,內固定組62例,關節置換組98例。3組病人年齡及性別差異均無統計學意義(P>0.05)。3組病人死亡率差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪時間為3個月、6個月時,3組間死亡率差異無統計學意義(P>0.05),其他隨訪時間點3組死亡率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同治療方式髖部脆性骨折長壽老人死亡情況比較(n,%)

未手術組平均生存時間為(3.23±0.58)年,內固定組為(4.81±0.46)年,關節置換組為(5.29±0.43)年。Cox回歸分析顯示,內固定組和關節置換組生存時間差異無統計學意義(HR= 1.16,P= 0.52);未手術組分別與內固定組和關節置換組生存時間比較,差異均有統計學意義(HR=1.73、2.00,均P<0.05)。

3 討論

本研究共納入196例因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人,其中男56例,占28.57%,女140例,占71.43%,女性病人明顯多于男性病人。生存最久病人為1例90歲男性股骨轉子間骨折病人,手術時間為2012年3月,至末次隨訪病人仍生存,生存時間為3976 d。

3.1 手術時機 本研究發現,長壽老人髖部脆性骨折入院至手術時間較短時,病人生存率較高。現有研究表明,髖部脆性骨折病人入院至手術時間控制在24～48 h時,病人生存率得到顯著提高[6-11]。但是,諸多因素造成了手術延誤:病人輾轉多家醫院;醫院因周末及法定節假日無法開展擇期手術;親屬較多的病人決策時間過長;血荒等等。

考慮到長壽髖部脆性骨折的病人大多合并復雜的全身性疾病,術前詳細的檢查評估是必須的,還要同時調整病人的全身情況以達到能夠耐受麻醉和手術治療的標準。如何優化響應流程,為長壽髖部脆性骨折病人開辟綠色通道,協調醫院創傷中心、急診醫學科、重癥醫學科、麻醉手術科、老年醫學科、檢驗科、放射影像科、血庫等眾多科室及部門是亟待解決的重要問題。多學科綜合治療模式(multi-disciplinary treatment,MDT)或許是一種可行的辦法[12]。

3.2 不同性別病人死亡率比較 與本研究結果相同,多項研究提示老年女性髖部脆性骨折病人多于男性病人[3,4,6,10-11,13-14]。可能是因為老年女性基數較大,且老年女性絕經后易發骨質疏松。即便如此,長壽老人髖部脆性骨折生存率在兩性之間差異無統計學意義,或許因為處于這一年齡階段的病人,性別因素造成的影響相應減少。

3.3 不同骨折類型死亡率比較 本研究結果顯示,長壽老人股骨頸骨折與股骨轉子間骨折短期(1年內)死亡率差異無統計學意義。這一結果與之前的研究一致[15],這可能與病人基礎條件、護理情況及治療方式的選擇有關。

而長期隨訪中轉子間骨折組死亡率高于股骨頸骨折組,可能由于股骨頸骨折組手術方式全部為關節置換,病人可更早地下地負重,對術后恢復更有利[16]。也可能與長期隨訪過程中其他原因造成的死亡有關。

3.4 不同治療方式生存率的差異 本研究顯示,不同治療方式下髖部脆性骨折長壽老人的生存率差異具有統計學意義。手術組整體生存率優于未手術組。因此,對于長壽老人髖部脆性骨折,手術治療是更優的治療方式。

3.4.1 非手術治療:非手術治療以臥床休息及康復治療為主。大部分長壽老人全身情況差且常合并復雜的全身性疾病,而長期臥床常導致各種致命并發癥的發生,導致病人死亡。一項研究表明,股骨頸骨折的保守治療方式與高死亡率相關,所以對股骨頸骨折進行保守治療的決定需要仔細考慮,并需要一個規范的臨床決策路徑[17]。但是考慮到病人身體、心理、經濟、家庭、社會及具體醫療條件等綜合因素,保守治療可能是部分病人唯一選擇,這需要醫患雙方根據實際情況最終決定。

3.4.2 手術治療:對于老年人髖部脆性骨折,在排除絕對手術禁忌證后,盡早的手術治療是目前醫學界的共識[6-11]。手術治療可以緩解病人疼痛,使病人盡早進行功能鍛煉和康復治療,有利于病人護理,從而降低致命并發癥的發生,降低死亡率并提高生活質量。

3.4.3 手術方式選擇:一項研究表明,髖關節置換在承載負荷時間、機械并發癥和術后并發癥方面優于髓內釘組;而髓內釘在術中失血方面優于關節置換[16]。這一研究提示,對于手術方式的選擇,內固定或關節置換各有優勢。而對于長壽老人,最終生存情況可能不會因此產生決定性影響。此外,另一項研究顯示,對于囊外髖部脆性骨折,動力髖螺釘與髓內釘術后死亡率的差異很小[18]。這提示針對內固定這種手術方式,具體選用何種內固定類型可能對病人死亡率影響不大。目前,具體手術方式的選擇仍無定論,需要綜合考慮后再做個性化選擇。

3.5 局限性 本研究有幾點局限性。本研究為回顧性研究且總體樣本量較小,整體呈現出手術治療較為有利的結果,這可能部分歸因于選擇偏倚。因為本研究僅納入了住院的長壽老人,而這一類病人往往經過了門診或急診的初步篩選(基礎情況相對較好、病人及家屬住院手術意愿相對較強),這使得本研究中的研究對象可能是高度選擇的。此外,部分病人由于失去隨訪而未納入,而其失訪的可能原因為死亡,這使得本研究中的死亡率可能被低估。最后,在本回顧性研究中,我們沒有對具體死亡原因進行統計,沒有采用適當的結果測量,如功能評分等。

綜上所述,為了降低長壽老人髖部脆性骨折住院死亡率,在綜合條件允許的情況下,手術治療仍然是首選,且手術時間越早越好。同時,本研究提供了長壽老人髖部脆性骨折生存情況的具體數據,可用于評估病人的預后,為臨床醫生提供參考。