針?biāo)幗Y(jié)合治療肥胖型多囊卵巢綜合征meta分析

陳美珠 劉素蓉 吳 浩

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610072；2.成都市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，四川成都 610061

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡婦女中常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，患病率為5%～10%[1]，其中肥胖型PCOS是常見類型之一。據(jù)調(diào)查，我國有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[2]，更有研究顯示，肥胖型PCOS患2型糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)成倍上升[3]。隨著生活水平的提高及政策的開放，女性生殖健康越來越受到關(guān)注。

然而PCOS尚無有效的治愈方案，臨床藥物治療以激素治療為主，有明顯的不良反應(yīng)，而針刺治療以無不良反應(yīng)、療效顯著等優(yōu)勢逐漸被人們重視，能有效降低PCOS雄激素水平、促進(jìn)排卵等[4-6]。近來研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合藥物比單獨(dú)用藥效果更好，但尚無統(tǒng)一結(jié)論。因此本研究采用meta分析法系統(tǒng)評價(jià)針?biāo)幗Y(jié)合治療肥胖型PCOS隨機(jī)對照試驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象：符合PCOS中西醫(yī)診斷，西醫(yī)診斷參考《2003年鹿特丹會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]或其他公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[8]或其他公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。超重/肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》[9]；③干預(yù)措施：針?biāo)幗Y(jié)合vs.單純用藥；④結(jié)局指標(biāo)：總體療效、體重指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)、促卵泡激素、促黃體生成素、睪酮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物試驗(yàn)、會(huì)議論文；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③無法獲取全文、數(shù)據(jù)缺失、錯(cuò)誤等文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，中英文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、肥胖型、針灸、針刺、針?biāo)幗Y(jié)合等；polycystic ovary syndrome/obesity/drug therapy/Acupuncture Therapy/acupuncture medication combined等，檢索時(shí)間為建庫至2022年9月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選與資料提取由兩名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，并將結(jié)果交叉核對，如有異議，交由第三方討論決議。信息提取內(nèi)容包括：第一作者、年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.0.2版[10]獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)并交叉核對，若有歧義，交由第三方?jīng)Q議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件進(jìn)行分析，定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standard mean difference，SMD）與95%CI表示；二分類資料用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%CI表達(dá)。異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1且I2≤50%表示研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，若P≤0.1且I2≥50%表示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)298篇，其中英文56篇，中文242篇，手動(dòng)檢索補(bǔ)充文獻(xiàn)4篇，經(jīng)過篩選，總計(jì)納入15篇文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本信息

文獻(xiàn)基本資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)。 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入15篇[11-25]文獻(xiàn)，6篇描述了隨機(jī)分配方法，2篇描述了分配隱藏，15篇研究數(shù)據(jù)完整，是否采用盲法、選擇性報(bào)告結(jié)局、其他偏倚來源均未提及。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 總體療效 共納入7[11-12，15，17-19，23]篇文獻(xiàn)，研究間異質(zhì)性低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.971，I2=0.0%），固定效應(yīng)模型分析顯示兩組總體療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20，95%CI（1.03，1.39）P< 0.001]（表2），即針?biāo)幗Y(jié)合治療肥胖型多囊卵巢綜合征療效優(yōu)于單獨(dú)用藥。

表2 分析結(jié)果匯總表

2.4.2 體重指數(shù) 13篇[11-14，16-17，19-25]文獻(xiàn)報(bào)道了體重指數(shù)值。研究間異質(zhì)性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，I2=81.4%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示兩組體重指數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.05，95%CI[-1.36，-0.74]）（表2），即針?biāo)幗Y(jié)合對體重指數(shù)的改善優(yōu)于單獨(dú)藥物治療。

2.4.3 胰島素抵抗指數(shù) 10篇[11-14，16-17，19-21，23]文獻(xiàn)報(bào)道了胰島素抵抗指數(shù)值。研究間異質(zhì)性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00，I2=93.4%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示兩組胰島素抵抗指數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.95，95%CI[-1.58，-0.31]）（表2），即針?biāo)幝?lián)合治療臨床療效優(yōu)于單獨(dú)用藥。

2.4.4 促卵泡激素 對13篇[11-13，15-23，25]文獻(xiàn)進(jìn)行分析。研究間異質(zhì)性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.000，I2=88.10%]，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示兩組促卵泡激素改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.06，95%CI[-0.32，0.43]）（表2），即針?biāo)幗Y(jié)合治療對促卵泡激素值的改變較單獨(dú)藥物治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.5 促黃體生成素 對13篇[11-13，15-23，25]文獻(xiàn)進(jìn)行分析。研究間異質(zhì)性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00，I2=93.7%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組促黃體生成素值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.13，95%CI[-1.69，-0.58]）（表2），即針?biāo)幗Y(jié)合治療效果優(yōu)于單獨(dú)藥物治療。

2.4.6 睪酮 對11[11，13，15-23]篇進(jìn)行分析。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00，I2=91.90%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組睪酮的改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.68，95%CI[-1.18，-0.18]）（表2），即針?biāo)幗Y(jié)合治療對睪酮的影響效果優(yōu)于單獨(dú)用藥。

3 討論

雖然中醫(yī)古籍并沒有多囊卵巢綜合征的相關(guān)記載，但可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為不孕、閉經(jīng)、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)、等范疇。主要以腎、肝、脾臟腑功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)[26]。PCOS發(fā)表機(jī)制尚不確切，認(rèn)為與遺傳、環(huán)境因素、下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂等相關(guān)。臨床西醫(yī)主要以藥物治療為主，長期用藥給患者帶來一定不良反應(yīng)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針刺療法擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢，操作簡便、安全且有效。近年來針?biāo)幗Y(jié)合治療肥胖型PCOS研究有所增加，針?biāo)幗Y(jié)合治療該疾病的療效得到了肯定[11-25]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多囊卵巢綜合征與腎虛、脾虛痰濕等有關(guān)，《素問·逆調(diào)論篇》：“腎者水臟，主津液。”腎氣受損，血海空虛，致月經(jīng)不調(diào)，甚至經(jīng)閉而難以受孕。肥胖型PCOS痰濕為主要致病因素，其根本在于脾虛痰濕。大多數(shù)女性因飲食、多憂多思等導(dǎo)致脾虛、痰瘀互結(jié)造成卵巢增大，排卵困難，最終導(dǎo)致受孕困難[27]。針刺通過刺激腧穴，調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌功能，平衡下丘腦-垂體-卵巢軸，改善卵巢功能，恢復(fù)其正常排卵功能[28]。針刺取穴主要以脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)及任脈為主。臨床常取三陰交、關(guān)元、子宮、中極、氣海等穴位，三陰交可滋陰、健脾，是治血要穴，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，針刺該穴位可以起到調(diào)理肝、脾、腎功能；子宮為經(jīng)外奇穴，專治胞宮相關(guān)疾病；中極為膀胱募穴，有清熱祛濕利水的效果；氣海與中極同屬于任脈穴，具有補(bǔ)氣行氣的作用，合理配穴，可補(bǔ)腎填精、疏肝健脾等療效[29]。《備急千金要方·卷三十·針灸下》中云：“知針知藥，固是良醫(yī)。”針?biāo)幗Y(jié)合的治療方式逐漸被注重。

研究的局限性：①僅檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②僅部分研究對分配方法與分配隱藏進(jìn)行了描述，對盲法的描述欠缺，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較低；③納入文獻(xiàn)與樣本量較少，結(jié)論還需進(jìn)一步驗(yàn)證。建議今后進(jìn)一步開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量臨床研究驗(yàn)證。