達芬奇機器人手術系統在頭頸腫瘤外科的應用進展*

蔡永聰，李超

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫學研究中心，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫院 甲狀腺-口腔頜面外科；610054 成都，電子科技大學 研究生院

自2000 年美國FDA 批準達芬奇機器人應用于臨床以來，在各個外科領域機器人輔助實體腫瘤切除手術中得到廣泛應用。然而，由于頭頸部解剖復雜、空間狹小，相較于胸部和腹腔手術，機器人輔助頭頸腫瘤手術在國內外開展較晚，手術數量也相對較少。筆者團隊在國內較早綜述了機器人輔助手術在頭頸腫瘤外科的臨床應用［1］。隨著近年來的發展，機器人輔助頭頸腫瘤手術得到了更多的應用，技術逐步成熟。在甲狀腺手術領域，我國專家已經形成了共識［2］。本文回顧達芬奇機器人的發展歷程，總結其國內外頭頸腫瘤外科領域的應用情況，并探討其在頭頸外科專業領域的臨床應用價值和前景。

1 概 述

美國FDA 批準了首個應用于頭頸外科治療的機器人手術系統—達芬奇外科機器人后，該系統陸續應用于頭頸部各類手術。同時該系統也在持續更新和升級，包括達芬奇系統S、Si 和Xi 平臺（表1），至今已是第4 代，目前國內有200 多家醫院引進。同時，單孔柔性機器人（SP 系統）也已被研發出來并用于臨床，目前國內只有一家醫院擁有。該系統于2019 年被FDA 批準用于經口腔入路機器人手術。最近多項研究證明SP 系統應用于口咽腫瘤、甲狀腺腫瘤外科治療是有效和安全的［3-4］。

表1 達芬奇系統平臺比較Table 1.Comparison of Da Vinci Systems

目前，達芬奇機器人手術被廣泛應用于甲狀腺、口咽、下咽等頭頸手術治療，其中甲狀腺手術報道最多，其次為口咽、下咽等部位的手術［5-6］。入路選擇主要是經口腔入路機器人手術（transoral robotic surgery， TORS）、經腋窩入路（transaxillary approach， TAA）、經雙側腋窩和乳暈入路（bilateral axillo-breast approach， BABA）、經口腔前庭入路甲狀腺切除術（transoral robotic thyroidectomy via vestibular approach， TORTVA）、經耳后入路（retroauricular approach， RAA）以及單側腋窩和雙側乳暈入路（unilateral axilla-bilateral areola， UABA）［5-7］（表2）。

表2 不同入路在頭頸腫瘤外科的應用Table 2.Clinical Application of Different Surgical Approaches in Head and Neck Surgery

2 達芬奇外科機器人在國內頭頸腫瘤外科的應用

2010 年南京軍區南京總醫院首先在國內開展達芬奇機器人輔助經口雙側扁桃體切除術［8］。同年中山大學腫瘤防治中心開展達芬奇機器人輔助完成口咽癌手術［9］。2014 年賀青卿在國內首次開展機器人甲狀腺手術［10］。2018 年張彬首次成功展開經口腔前庭機器人甲狀腺手術［11］。經過10 余年的發展，目前在國內有20 余家醫療中心開展頭頸部達芬奇機器人手術，病種以甲狀腺疾病為主，其次為口咽部腫瘤等其他耳鼻喉疾病，其中解放軍 960 醫院和陸軍軍醫大學西南醫院累計開展甲狀腺手術均超過2 000 臺次。最新數據顯示，2021 年度開展甲狀腺手術最多的醫院為解放軍960 醫院，其次為陸軍軍醫大學西南醫院、吉林大學中日聯誼醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、中南大學湘雅醫院、中山大學孫逸仙紀念醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院。2021 年度開展耳鼻喉手術最多的為天津市腫瘤醫院，其次為中山大學腫瘤防治中心、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院、中山大學孫逸仙紀念醫院、北京和睦家醫院（以上數據資料由達芬奇公司提供）。

3 達芬奇機器人經不同入路甲狀腺手術的應用進展

3.1 TAA

2017 年，TAA 入路在韓國首次應用于機器人甲狀腺手術，該入路也是目前國內外應用最早和最多的機器人甲狀腺手術入路［7］。筆者團隊在早期報道內鏡腋窩免充氣甲狀腺癌手術“六步法”基礎上改進，為了避免機械臂相互干擾，增加了乳暈輔助切口，借助機臂更高的自由度，有助于清掃VIB 區淋巴結，完成甲狀腺切除，采用單側腋乳入路達芬奇機器人輔助完成甲狀腺癌根治手術，取得了滿意的效果［12］。經過多年的開展和研究證實，機器人TAA 入路甲狀腺手術是一種安全可行的技術，在患者滿意度和美容方面明顯優于開放手術［13-14］。基于該入路的較多優勢，筆者團隊也在國內率先開展機器人輔助經腋乳入路下頜下腺切除術，并取得滿意效果［15］。

3.2 BABA

BABA 機器人甲狀腺切除術 （robotic thyroidectomy via BABA，BABA-RT） 于2008 年首次在韓國開展［16］。與傳統開放手術相比，BABA-RT 手術時間更長，淋巴結切除數更少，醫療成本更高，但患者滿意度和美容效果更好，其他指標則沒有顯著差異［17］。相較于內窺鏡手術，達芬奇機器人系統能夠克服內窺鏡手術在胸骨后和喉返神經深層淋巴結清掃方面的困難。 Kim 等［18］進行了BABA 內窺鏡甲狀腺切除和BABA 達芬奇機器人手術的比較研究，機器人組（n = 705）的手術時間明顯長于內窺鏡組（n =480；P ＜ 0.001），切除的中央區淋巴結數量明顯多于內窺鏡組（P ＜ 0.003），其他臨床指標則沒有顯著差異。目前，國內外的相關文獻證實了該入路在手術安全性和腫瘤根治性等方面與傳統開放性手術無差別［19］。相對其它手術入路，BABA 入路的優勢非常明顯，沒有手術范圍限制，可完成甲狀腺全切，更好清掃胸骨后和喉返神經深面的淋巴結，并且能夠安全、有效地進行側頸淋巴結清［20］。2020 年，Song等［21］首次報道了BABA-RT 完成雙側頸淋巴結清掃，其腫瘤學結果可與傳統開放手術相媲美。

3.3 TORTVA

近年研究表明，經口腔前庭內鏡輔助甲狀腺切除術（transoral endoscopic throidectomy via vestibular approach，TOETVA）是一種安全的方法，與開放手術具有相似的效果［22］。就TORTVA 和TOETVA 的比較而言，研究發現TORTVA 的手術時間相對較長，而兩組之間在淋巴結總數、陽性淋巴結數量、甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的發生率方面沒有顯著差異。然而，TOETVA 組的平均住院時間長于TORTVA 組［23-24］。與BABA-RT 相 比，TORTVA 具有更好的美容效果，術后疤痕較小，疼痛較輕，手術時間較短，而且手術效果相當，甚至更好［25］。然而，在TORTVA 組中也有報道下唇和下巴感覺異常、手術部位感染和皮膚燒傷等特殊并發癥的發生［26］。

3.4 RAA

RAA 入路機器人甲狀腺手術是由Bomeli 等［7］于2011 年首次在美國完成。2016 年，Byeon 等［27］報告了87 例RAA 入路的機器人甲狀腺手術，手術過程中未發生明顯的術中并發癥，無需中轉開放手術，所有患者對術后的美容效果都表示滿意。在國內，2020 年，張彬等［28］首次報道了RAA 入路機器人甲狀腺手術，該方法在手術的安全性、腫瘤根治和美容效果方面都取得了良好的效果。

3.5 UABA

達芬奇機器人UABA 甲狀腺切除術主要在我國陸軍軍醫大學西南醫院進行，已經開展超過500例這種手術，并且取得了令人滿意的效果［29］。最近的研究比較了機器人輔助UABA 甲狀腺切除術和傳統開放手術的效果。研究結果顯示，機器人組的手術時間較長，但患者對頸部外觀的滿意度高于開放手術組（P ＜ 0.01）。相比之下，開放手術組的術后一過性甲狀旁腺功能減退癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥的發生率高于機器人組（P ＜ 0.05），而其他臨床指標之間則沒有顯著差異［30］。

4 達芬奇機器人在非甲狀腺手術的應用進展

4.1 口咽

自2005 年Mcleod 等［31］首次報道采用達芬奇機器人系統輔助經口會厭囊腫切除手術以來，達芬奇機器人在口咽疾病治療中的應用逐漸開創了新局面。2006 年O’Malley 等［32］報道達芬奇機器人成功完成舌根癌切除手術。在口咽手術中，達芬奇機器人憑借其高清的三維視野、能夠靈活轉彎540°的機械臂、精準的切除范圍等優勢，同時兼顧患者功能保護和美學影響。

研究顯示，達芬奇機械人避免了傳統開放手術所帶來的更大創傷，術后患者恢復時間較短，住院時間也相對減少，術后吞咽功能得到良好保留，療效明顯優于傳統開放手術［33］。相較于經口激光顯微手術（transoral laser microsurgery， TLM），TORS 能夠克服TLM 只允許切割、止血困難和罕見的氣道灼傷風險等問題，通過TORS 可以完成TLM 難以整體切除的腫瘤［34］。最新研究表明，TORS 在口咽腫瘤治療中與放化療相比，在局部控制率、總生存率和無病生存率方面沒有顯著差異。然而，TORS 可以顯著改善患者的短期和長期唾液相關生活質量，相較于單獨使用放化療，TORS 術后的唾液和味覺相關生活質量更佳［35-36］。歐美國家早已將TORS 作為治療早期口咽腫瘤的常規方式，而國內在2010 年后開始開展達芬奇機器人口咽手術。多家國內中心的研究也證實了TORS 在口咽癌治療中的良好效果［9，37-38］。我院也在2022 年開展四川省首例達芬奇TORS 口咽癌手術，并取得令人滿意的治療效果。這一系列的研究和實踐表明，達芬奇機器人在口咽疾病治療中具有廣闊的應用前景。

4.2 喉部腫瘤

由于喉腔空間狹窄、解剖結構獨特以及受達芬奇較大的機器臂影響，在喉部腫瘤開展方面受到一定的限制。目前主要為聲門上水平部分喉切除術、聲帶切除術、全喉切除術3 種手術會利用達芬奇機器人系統［6］。經TORS 進行聲門上喉切除術在局部控制率、疾病特異性生存率和總生存率方面取得了滿意的效果。研究表明，在早期和中期聲門上腫瘤的治療中，TORS 與開放手術、經口激光手術或放療相比，在局部控制率、生存率和無病生存率方面并不遜色［39-40］。對于聲門癌累及前連合或放療后復發患者，TORS 治療后的5 年總生存率、疾病特異性生存率、無復發生存率和器官保存生存率分別為93.8%、93.8%、74.6%和86.3%，患者術后的功能保護和生活質量也得到了較好的滿足［41］。然而，由于缺乏適用于聲帶精細操作的達芬奇機器人手術器械，TORS在聲帶切除手術中的廣泛推廣受到限制。目前的研究主要集中在小樣本的早期聲門型喉癌患者，這些患者在術后發音和吞咽功能方面恢復良好，并且沒有嚴重的并發癥報告［6］。至于TORS 完成全喉切除術，雖然有個別病例報道和單中心小樣本研究，但由于缺乏大樣本或多中心研究，具體治療效果仍需要進一步深入研究和驗證［42-43］。總的來說，盡管取得了一定的進展，但在喉部腫瘤治療中，TORS 仍然面臨一些挑戰，主要包括手術器械的改進和更多臨床研究的開展。

4.3 下咽及咽旁腫瘤

概括來說，TORS 在下咽部腫瘤中的應用相對較少，主要集中在處理下咽部早期腫瘤、良性腫瘤以及咽旁間隙的多形性腺瘤等領域。以下是一些相關研究結果和應用情況的綜合：

下咽部腫瘤：TORS 主要用于處理下咽部早期腫瘤，如梨狀窩外側壁或咽后壁的病例，或者處理梨狀窩區域的良性腫瘤［44-45］。一項研究結果表明，對于I、II 期的患者，TORS 的5 年疾病特異性生存率和無病生存率均為100.0%，而對于III、IV 期患者，相應的生存率分別為74.0%和68.6%。TORS 在下咽癌的治療中取得了與傳統治療方式相當的腫瘤學結果，且患者功能恢復迅速，術后并發癥較少［46］。

咽旁間隙腫瘤：TORS 也被用于處理咽旁間隙的多形性腺瘤等腫瘤。此外，還有關于用TORS 處理其他類型的咽旁腫塊（如脂肪瘤、淋巴管瘤、神經鞘瘤）的報道［47］。

咽后淋巴結清掃：國內的研究者陳樹偉等［48］報道了TORS 完成咽后淋巴結清掃的研究。研究結果表明，TORS 在行咽后淋巴結清掃術時是安全且可行的選擇，相較于傳統開放手術，TORS 的創傷更小，并發癥更少，安全性更高。然而，對于咽后淋巴結有包膜不完整、邊界不清、與周圍大血管粘連的鼻咽癌患者，應慎重選擇TORS。

總的來說，TORS 在這些領域的應用為患者提供了更少的創傷、更快的康復以及較低的手術并發癥，但在一些特殊情況下，仍需謹慎選擇手術方式。這些研究結果表明TORS 在頭頸部手術中具有廣泛的潛力，并為微創外科的發展提供了新的方向。

4.4 其他非甲狀腺部位的應用

除了上述應用領域，達芬奇機器人還被用于輔助經口切除復發性鼻咽癌的手術［49］。國內的研究者韓萍等［50］報道了相關研究結果：他們對33 例局部復發鼻咽癌患者進行了手術，無需中轉開放手術。術后并發癥包括頭痛、鼻腔干燥、腭咽功能不全，但未發生鼻咽大出血。隨訪結果顯示，術后1年、2 年和3 年的總生存率分別為97.0%、96.0%和92.9%，無局部復發率為97.0%、95.7%和91.7%。

此外，近年來也有關于達芬奇機器人輔助游離皮瓣顯微重建的報道。與傳統的顯微外科手術相比，達芬奇機器人在皮瓣和周圍組織縫合時具有更加精細、穩定的操作、清晰的視野和更快的恢復優勢。然而，由于安裝耗時較長并且缺乏觸覺反饋，因此一些醫生仍然選擇使用傳統的顯微鏡進行血管吻合［51-52］。

5 展 望

達芬奇機器人在頭頸部手術中廣泛應用，擁有高清放大視野和多角度活動等優勢。與傳統開放手術相比，它代表了微創外科的發展方向。未來，預計會推出專門為頭頸部手術領域設計的機器器械，具備單孔機器臂、觸覺反饋、增強現實、術中超聲、顯微成像、影像導航、神經監測等多項功能。相信在未來，外科機器人在頭頸部腫瘤治療中的應用范圍將不斷擴大，發揮更廣泛的應用前景。