《CSCO甲狀腺髓樣癌診療指南2022》指南解讀：遺傳基因檢測與遺傳咨詢*

余雅玲，劉志艷

200233 上海，上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院 病理科

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）起源于甲狀腺濾泡旁細胞，為常見的神經內分泌腫瘤，在甲狀腺惡性腫瘤中約占10%，惡性度介于分化型甲狀腺癌和間變性甲狀腺癌之間，常伴有降鈣素（calcitonin，Ctn）水平增高，易出現淋巴結轉移、遠處轉移。傳統手術及放化療效果欠佳，靶向治療和免疫治療已成為治療MTC 的新型治療模式。《CSCO 甲狀腺髓樣癌診療指南2022》首次將術前超聲引導下甲狀腺細針穿刺（fine-needle aspiration，FNA）細胞學檢查作為1A 類推薦用于術前診斷MTC 的首選病理診斷方法，指出免疫細胞化學、免疫組織化學技術在術前細胞蠟塊、術后組織病理診斷與鑒別診斷中的重要作用。根據第5 版WHO 甲狀腺腫瘤分類，引入高級別和低級別MTC 的概念，重點對其基因篩查和遺傳咨詢進行規范［1］。

1 MTC 分子特征

根據遺傳特性，MTC 可分為散發性和遺傳性，其中散發性占75%～80%，遺傳性占20%～25%［2］。遺傳性MTC 可分為多發性內分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）2 和家族性MTC；MEN2分為MEN2A 型和 MEN2B 型。

MTC 發病機制尚未明朗。RET 原癌基因獲得性胚系突變為遺傳性MTC重要驅動因子（95%～98%）［1］。RET 原癌基因位于第10 號染色體長臂（10q11.21），包含2 個功能結構域：細胞外配體結合結構域、跨膜結構域和細胞內酪氨酸激酶結構域。RET 原癌基因編碼一種具有酪氨酸激酶活性的單次跨膜糖蛋白受體，作用于神經膠質細胞胞外信號分子，參與泌尿生殖系統、神經內分泌和交感神經系統的正常胚胎發育（表1）［3］。50%MTC 伴有RET 基因點突變，尤其16 號外顯子M918T 突變，約98%的MEN2A 患者存在RET 基因胚系突變。40%～60%散發病例存在RET 基因體系突變。M918T 突變可見于98%的MEN2B 患者，是散發性MTC 最常見體系突變［3］。

表1 RET 受體定位、常見 RET 突變與MEN2A 和MEN2B 中MTC 危險度分層以及與MEN2A 中嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺功能亢進發生率的關系［13-14］Table 1.Localization of RET Receptors， Common RET Mutations， and Risk Stratification of Medullary Thyroid Carcinoma in MEN2A and MEN2B， and Their Relationship with the Incidences of Pheochromocytoma and Hyperparathyroidism in MEN2A［13-14］

RET 基因突變可異常激活以下通路，包括MAPK、PI3K、JAK-STAT、PKA、PKC 信 號通 路，致相應受體激活而誘導腫瘤發生。細胞外區域點突變，如密碼子C634，可導致不依賴配體的二聚化。相反，激酶域突變，如M918T 和V804，可驅動單體激活RET。MEN2A 型RET 基因突變主要位于外顯子8、10、11、13，超過90%的 MEN2A 存在C609、C611、C618、C620、C634 密碼 子 錯義 突 變。約有95%的MEN2B 患者攜帶RET 基因第16 號外顯子的M918T 突變，不足5%的MEN2B 患者攜帶第15號外顯子A883 突變［4］。目前認為M918T 突變所致的分子改變有兩種機制：（1）M918T 突變使得胞內TK2 結合位點的構象發生變化，導致蛋白質自磷酸化發生非受體依賴性激活RET 受體；（2）M918T 突變引起的酪氨酸激酶的底物特異性改變，RET 作用于半胱氨酸，半胱氨酸密碼子突變通過形成共價二硫化物鍵合的同源二聚體導致配體非依賴性RET激活［5］。少數患者出現RET 基因的多重突變，出現在相同等位基因上，涉及V804、Y806C、S904C、E805K 或Q781R［6］，與單一點突變或缺乏RET 突變的患者相比，突變復雜程度越高者，疾病嚴重程度越高［7］。家族性MTC 被認為是MEN2A 的一種變體，其中85%的患者存在RET 基因胚系突變，95%的患者存在外顯子10 的C620 的突變，80%的患者存在C611、C618、C634 錯義突變［5，8］。

散發性MTC 最常見的突變點是第16 號外顯子的M918T 突變（約80%），其次是第11 號外顯子的C634（約15%）［4］，RET 突變與腫瘤侵襲性和不良預后密切相關［9］。一小部分散發性MTC 發生缺失和復雜的 RET 改變，約 7%晚期 MTC 存在 RET 雙突變［7，9-10］。此外還包括第8 號外顯子的G533 等（詳見表1）。在缺乏 RET 體細胞突變的散發性MTC 可檢測到RAS 突變［2］，該突變通常與RET 突變互斥，HRAS、KRAS 突變較常見（0～41.2%，0～40.9%），罕見NRAS 突變（0～1.8%）［9，11］。RAS 突變優先激活PI3K/AKT/mTOR 途徑，進而抑制程序性細胞死亡因子4 的腫瘤抑制功能，促進腫瘤生長［12］。在侵襲性強的病例中，腫瘤轉化和進展主要涉及RET，在較小程度上涉及RAS 突變［9］。種族與環境因素可能是RAS 突變發生率的差異的原因［2］。

2 基因檢測、基因篩查與遺傳咨詢

現階段，MTC 的診斷主要根據組織學形態、免疫化學標記及影像學檢查，但這些指標靈敏度及特異度不夠理想，早期診斷MTC 仍較困難。分子檢測為早期診斷MTC 提供可能，同時有助于鑒別腫瘤良惡性、鑒別散發性MTC 的和遺傳性MTC、進行腫瘤復發風險分層，篩選靶向治療位點［1］。2022 版《MTC 診療指南》對MTC 基因檢測流程、檢測人群及檢測方法進行規范［1］。RET 突變常用的檢測方法為 PCR、直接測序、二代測序等方法。

建議以下群體有必要進行MTC 遺傳咨詢（圖1）：細胞學或分子檢測診斷的MTC、FNA 診斷為Bethesda Ⅲ級（意義不明確的非典型病變）以及Bethesda Ⅳ級（濾泡性腫瘤）的患者、初次手術診斷的MTC、散發性MTC、皮膚苔蘚淀粉樣變患者、嬰幼兒時期出現先天性巨結腸癥狀或其他MEN2B 癥狀者、攜帶RET 基因10 號外顯子突變的先天性巨結腸嬰幼兒、提示先天性巨結腸癥狀的攜帶RET 基因10 外顯子突變的MEN2A 成人、遺傳性MTC 患者家庭成員。遺傳咨詢內容包括：MTC 基因檢測方法、檢測內容、檢測費用；RET 突變類型的風險分層；RET 基因胚系突變遺傳方式、檢測人群。

圖1 甲狀腺髓樣癌遺傳咨詢分層Figure 1.Stratification of Genetic Counseling for Medullary Thyroid Carcinoma

2.1 基因篩查

2.1.1 初次診斷的遺傳性MTC 應檢測RET 胚系突變，包括第10 號外顯子（C609、C611、C618、C620）、第11 號外顯子（C634）、第14 號外顯子（V804）、第16 號外顯子（M918T）以及第13、15、16 號外顯子。

2.1.2 MEN2A 應檢測RET 胚系突變，包括第10號外顯子（C609、C611、C618、C620）、第11 號外顯子（C634）以及第8、13、14、15、16 號外顯子；若上述檢查均未發現突變位點，或臨床表型與檢查結果不一致時，應進一步對RET 基因編碼區進行全測序篩查［1］。

2.1.3 MEN2B 必須檢測第16 號外顯子的M918T密碼子，若為陰性，再檢測 A883F 突變。若上述檢查均未發現突變位點，或臨床表型與檢查結果不一致時，應進一步對RET基因編碼區進行全測序篩查。對缺乏RET 突變的患者，需進一步進行RAS 基因位點檢查，包括HRAS、KRAS、NRAS，但不建議將RAS基因檢測作為標準方案。

2.1.4 散發性MTC 首先檢測第16 號外顯子（M918T）和第11 號外顯子（C620、C630、C634），其次檢測第8、10、13、14、15 號外顯子。但不對散發性MTC 患者M918T 體系突變檢測作標準化要求，建議對晚期MTC、計劃進行選擇性RET 抑制劑治療的患者進行體細胞RET 突變檢測。若均未發現突變位點，應進一步對RET 基因編碼區進行全測序篩查、檢測RET體系突變。

2.2 MTC 遺傳咨詢

MTC 遺傳咨詢主要內容包括：（1）基因檢測方法、檢測的內容、檢測費用；（2）RET 突變類型的風險分層；（3）RET 基因胚系突變遺傳方式、檢測人群（圖1）。胚系突變者應鼓勵其家庭成員進行特異性突變檢測和遺傳咨詢；在進行胚系突變系檢測之前，所有MTC 患者都應接受醫生或遺傳咨詢師的遺傳咨詢。醫生有義務提示患者RET 胚系突變可能對家庭成員造成的風險，告知內容應包括要求患者參與識別高危親屬的訴求；向親屬充分披露疾病的嚴重性、腫瘤預防和治療方案應做為知情同意的一部分；建議MTC 患者向高危親屬告知RET 胚系突變結果、并接受遺傳咨詢；對于兒童MTC，建議行胚系基因檢測；但如患者父母或監護人拒絕檢測，醫生可能將面臨倫理問題。

3 總 結

臨床上術前可通過FNA 細胞學及洗脫液Ctn檢測、或輔助以免疫細胞化學技術明確診斷MTC。術后組織學結合神經內分泌標記物等免疫組織化學檢測診斷MTC、并進行病理分級。對于必要者進行計劃性基因篩查、遺傳咨詢、并行腫瘤復發風險分層。對于MTC 規范性的診斷將有望實現早期診斷MTC，尋找高效治療靶點、監測復發及預后，提高患者生存率。