BABA 徑路機器人外科手術系統在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術中的臨床應用*

翟東亮，朱見，王丹，劉長瑞，劉懿心，劉源源，閆海，李源，賀青卿

250014 濟南，山東中醫藥大學 第一臨床醫學院（翟東亮、劉源源、閆海）；250031 濟南，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院 甲狀腺乳腺外科（朱見、王丹、劉長瑞、劉懿心、賀青卿）；250117 濟南，山東第一醫科大學 臨床與基礎醫學院（李源）

[關鍵字] 甲狀腺癌；機器人手術；頸側區淋巴結清掃；安全性；可行性；有效性

2007 年，Kang 等［1］首次將達芬奇外科手術系統應用于甲狀腺外科后，機器人甲狀腺手術快速發展，并誕生了不同入路方式，目前機器人甲狀腺手術主要用于腺體切除和中央區淋巴結清掃［2-4］，用于頸側區淋巴結清掃的報道較少。2014 年，筆者所在中心率先在國內開展機器人甲狀腺手術［5-6］，目前已積累了豐富的臨床經驗。本研究旨在探討機器人經雙側腋窩乳暈徑路（bilateral axillo-breast approach， BABA）行頸側區淋巴結清掃術的安全性、可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年11 月至2021 年12 月于本中心行甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃+頸側區淋巴結清掃的甲狀腺癌患者的臨床資料。

根據患者的手術方式為開放手術或機器人手術，將患者分為開放組和機器人組。使用傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）根據性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、腫瘤最大直徑、是否合并橋本甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）、是否清掃Ⅴb 區淋巴結、是否清掃雙側頸側區淋巴結對開放組和機器人組患者進行1∶1匹配，卡鉗值為0.02。本研究獲解放軍第九六〇醫院科研倫理委員會審批（批號：2016 科研倫理審第28 號；2023 科研倫理審第055 號）。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據術后病理結果診斷為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）；（2）手術方式為經BABA 入路機器人手術或傳統開放手術；（3）患者術前行超聲檢查及細針穿刺細胞學聯合洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）檢查提示頸側區可疑淋巴結轉移或確診淋巴結轉移；（4）手術范圍為甲狀腺全部切除+中央區淋巴結清掃+單側和（或）雙側頸側區（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區或Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴb 區）淋巴結清掃；（5）在本中心接受首次甲狀腺手術；（6）臨床病理資料完整。排除標準：（1）甲狀腺良性腫瘤；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）既往頸部手術史或放療史。

1.3 術前準備

通過喉鏡檢查雙側聲帶運動情況。根據病情特點與患者溝通可選擇的手術方式，取得患者知情同意。術前1 d 甲狀腺內注射納米碳。

1.4 手術方法

開放組：在胸骨上窩向上約1 cm 沿頸橫紋取6～10 cm 切口，清掃頸側區淋巴結困難者適當延長手術切口。

機器人組：患者仰臥位，肩部稍墊高，頭部后仰，充分暴露頸部，氣管插管全身麻醉成功后，消毒鋪無菌巾單，沿預設徑路皮下注射腫脹液（生理鹽水500 mL +羅哌卡因40 mg +腎上腺素1 mg），建立皮下隧道，置入Trocar，接鏡頭臂和3 個機械臂。

充分游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨柄上緣，外側至胸鎖乳突肌內側緣，完成甲狀腺切除和中央區淋巴結清掃后，繼續游離皮瓣上至乳突，下至鎖骨上，外至胸鎖乳突肌外側緣，超聲刀沿胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙向上游離，顯露頸動脈鞘下段，分離并保留肩胛舌骨肌，2 號機械臂鉗夾淋巴脂肪組織，沿頸內靜脈外側清掃Ⅳ區淋巴結（圖1）。沿胸鎖乳突肌內側緣向上游離并向外側牽拉，顯露頸動脈鞘中上段，利用超聲刀游離，保護好頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、膈神經，清掃Ⅲ區淋巴結（圖2）。繼續向上游離至下頜下腺，顯露二腹肌，保護好副神經，清掃Ⅱ區淋巴結（圖3）。將胸鎖乳突肌向內側牽拉，顯露并保留肩胛舌骨肌，清掃Ⅴb 區淋巴結。完成淋巴結清掃后（圖4），將標本自2 號機械臂切口取出，沖洗創面，仔細止血，置引流管2 根分別于頸動脈鞘和甲狀腺床，自右側腋窩和左側乳暈切口引出體外。消毒縫合切口，手術結束。具體手術步驟請參考本研究中心已發表的文獻報道［7-9］。

圖1 清掃Ⅳ區淋巴結Figure 1.Lymph Node Dissection in Level Ⅳ

圖2 清掃Ⅲ區淋巴結Figure 2.Lymph Node Dissection in Level Ⅲ

1.5 術后處理

觀察患者有無聲音嘶啞、切口感染、乳糜漏、手足麻木抽搐等并發癥，記錄患者的病理學結果，術后第1 d 常規檢查血清鈣、磷、甲狀旁腺激素水平，術后24 h 根據視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對術區疼痛程度進行評分，引流量＜10 mL/d并經超聲探查術區無明顯積液后拔除引流管。

1.6 隨訪方法

通過門診、電話、微信對患者進行隨訪，每3 個月復查甲狀腺功能、血清Tg 水平和甲狀腺彩超。術后3 個月記錄患者有無吞咽不適感、頸部麻木感，采用視覺數字評分系統（numerical scoring system，NSS）對切口美容效果進行評分。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料比較

傾向性評分匹配前，開放組納入493 例患者（男性98 例，女性395 例），機器人組納入467 例患者（男性89 例，女性378 例），兩組患者的年齡差異有統計學意義［（41.9±10.7）歲 vs （40.5±9.9）歲；t = 1.994，P = 0.046］，在性別、BMI、腫瘤最大直徑、是否合并HT、是否清掃Ⅴb 區淋巴結、是否清掃雙側頸側區淋巴結的差異無統計學意義（P ＞ 0.05；表1）。

454 對患者經PSM 匹配成功后，開放組與機器人組患者的性別、年齡、BMI、是否合并HT、是否清掃Ⅴb 區淋巴結、是否清掃雙側頸側區淋巴結的差異無統計學意義（P ＞ 0.05；表2）。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者基線資料Table 2.Baseline Data in Two Groups after PSM

2.2 手術指標比較

所有患者均順利完成機器人甲狀腺手術，無中轉開放。與開放組相比，機器人組患者的術后24 h 術區疼痛VAS 評分更低（2.4±0.5 vs 2.8±0.6；t = 10.326，P ＜ 0.001）。兩組患者的頸側區淋巴結清掃數目、頸側區淋巴結轉移率、頸側區淋巴結清掃時間、術中出血量、術后住院天數的差異無統計學意義（P ＞ 0.05；表3）。

表3 傾向性評分匹配后兩組患者的手術指標Table 3.Operation Indexes in Two Groups after PSM

2.3 術后并發癥發生率比較

兩組患者術后均未出現永久性甲狀旁腺功能減退、永久性喉返神經損傷等嚴重并發癥，開放組與機器人組患者在暫時性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經損傷、乳糜漏、切口感染發生率方面差異無統計學意義（P ＞ 0.05；表4）。

表4 傾向性評分匹配后兩組患者的術后并發癥發生率Table 4.Surgical Complications Rates in Two Groups after PSM

2.4 頸側區各區域淋巴結清掃和轉移數目比較

匹配成功的454 對患者均行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃，其中，開放組38（8.4%）例患者和機器人組35（7.7%）例患者行Ⅴb 區淋巴結清掃。與開放組相比，機器人組患者的Ⅱ區淋巴結清掃數目比開放組患者更 多［（5.4±2.0）枚vs（5.1±1.9）枚；t = -2.610，P = 0.009］，兩組患者在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 區淋巴結清掃數目以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 區淋巴結轉移數目的差異無統計學意義（P ＞ 0.05；表5）。

表5 傾向性評分匹配后兩組患者的頸側區各區域淋巴結清掃和轉移數目Table 5.Number of Dissected and Metastatic Lateral Cervical Lymph Nodes after PSM

2.5 術后隨訪結果比較

機器人組患者的術后3 個月美容評分顯著高于開放組（9.3±0.2 vs 5.3±0.2；t = -261.845，P ＜ 0.001），兩組患者的術后吞咽不適感、頸部麻木感的發生率差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。術后平均隨訪時間（62.9±23.2）個月，范圍為13～99個月，開放組2 例患者和機器人組1 例患者分別于術后4、9、6 個月發生頸部淋巴結復發，兩組患者的腫瘤復發率差異無統計學意義（P ＞ 0.05；表6）。

表6 傾向性評分匹配后兩組患者的術后隨訪結果Table 6.Follow-up Outcomes in Two Groups after PSM

3 討 論

甲狀腺癌頸側區淋巴結轉移是影響患者無病生存的危險因素之一［10］，也是導致患者再次手術的重要原因［11］。傳統開放手術行頸側區淋巴結清掃會在頸部留下較長弧形切口或“L”形切口，腔鏡手術基本滿足了患者的美容需求，但存在器械長直、靈活度低、“筷子效應”、手眼不協調等缺點。達芬奇機器人作為目前全球應用最廣泛的腔鏡手術機器人，集成了三維高清視野、可轉腕手術器械和直覺式動作控制三大特性，可將外科醫生手部的顫抖自動濾除并轉換成更精準的動作，從而幫助術者在解剖結構復雜、空間狹小的頸側區完成精細穩定的淋巴結清掃操作。目前關于機器人頸側區淋巴結清掃的研究較少，本中心在前期研究中報道了260 例BABA徑路機器人頸側區淋巴結清掃術患者的臨床資料，發現該術式是安全可行的，并可避免在頸部遺留手術瘢痕［8］。本研究采用傾向性評分匹配法，與傳統開放手術對比，探討BABA 徑路機器人頸側區淋巴結清掃的手術安全性和腫瘤根治性。

在手術安全性方面，機器人組均順利完成手術，無中轉開放。兩組患者術后均未出現永久性甲狀旁腺功能減退、永久性喉返神經損傷等嚴重并發癥，兩組在暫時性甲狀旁腺功能減退、暫時喉返神經損傷、乳糜漏、切口感染發生率上差異無統計學意義，此外術后隨訪發現本研究中兩組患者術后3 個月吞咽不適感和頸部麻木感發生率的差異亦無統計學意義，表明機器人頸側區淋巴結清掃術是安全可行的，這與以往研究結論一致［12-13］。Kang 等［14］回顧性分析56 例接受機器人頸側區淋巴結清掃術患者與109例同期行開放手術患者的臨床資料發現兩組患者的術后并發癥發生率差異無統計學意義，證明BABA徑路機器人頸側區淋巴結清掃術與開放手術擁有同等的安全性和可行性。達芬奇外科手術系統可提供10～15 倍的放大高清術野，使術區解剖更加清晰，易于識別保護神經、血管等重要組織結構［15］。納米碳負顯影技術有利于術中及時發現甲狀旁腺，對血運較差的甲狀旁腺及時行自體移植術有助于降低術后甲狀旁腺功能減退的發生風險［16］。運用術中喉返神經監測技術可進一步降低喉返神經的損傷風險［17］。通過術后隨訪發現，出現暫時性甲狀旁腺功能減退和暫時喉返神經損傷的患者均在3 個月內恢復正常。觸覺零反饋是目前的技術局限，可通過培養術者“視覺思維”，提高“解剖視覺把控力”，實現與開放手術一樣的安全性［18-19］。

淋巴結清掃數目是評價手術徹底性的最佳指標［7］。本研究發現機器人組與開放組患者的頸側區淋巴結轉移率和頸側區淋巴結清掃數目差異無統計學意義，進一步比較兩組患者頸側區各區域淋巴結清掃數目發現，機器人組患者Ⅱ區淋巴結清掃數目多于開放組，表明在避免頸部遺留手術瘢痕的同時，機器人可實現比傳統開放手術更具徹底性的Ⅱ區淋巴結清掃。原因在于BABA 徑路的手術切口位于術區下方，視野自下向上，更有利于處理甲狀腺上極和位于頸側區上方淋巴結。將胸鎖乳突肌向外側適度牽拉，利用2 號機械臂鉗夾淋巴脂肪組織，通過適時調整優化3 號機械臂分離鉗的位置和角度，實現在有限的空間對Ⅱ區淋巴結清掃術區的充分暴露，機器人手術系統可實現機械臂的靈活切換，術中可交替利用超聲刀和分離鉗精準游離Ⅱ區淋巴脂肪組織，從而保證手術的安全性和徹底性。本研究結果顯示，術后隨訪機器人組患者復發率與開放組相比無統計學差異，與以往研究結果一致［13-15］。術前注射納米碳，有助于術中及時發現黑染的淋巴結，采用標本袋取出標本，對術區和隧道進行大量蒸餾水沖洗，可降低腫瘤種植風險［20］。既往研究發現機器人手術總體時間長于傳統開放手術，原因可能與機器人手術需要花費時間安裝機械臂有關，通過經驗的不斷積累，機器人手術總體時間可以縮短［21］，本研究比較兩組患者的頸側區淋巴結清掃時間發現差異并無統計學意義，表明在同等時間條件下機器人頸側區淋巴結清掃術可實現與傳統開放手術相似的根治性和有效性，而且對Ⅱ區淋巴結的清掃更具徹底性。

本研究還發現機器人手術患者的術后疼痛不適感比傳統開放手術更低，原因可能是機器人手術無需離斷頸闊肌，機械臂的隧道空間建立在皮下脂肪層與疏松結締組織之間，痛覺感受器分布相對較少［22］。此外手術切口小是機器人手術患者術后疼痛評分更低的另一原因，研究發現患者術后疼痛程度與切口長度有關，與分離范圍無關［23］。雖然機器人甲狀腺手術的分離范圍明顯大于開放手術，但對于手術創傷程度的評估應從生理和心理兩方面考慮，研究報道機器人手術患者的美容滿意度和瘢痕意識評分均高于開放手術，從而達到了“心理微創”的手術效果［24］。本研究中機器人組患者術后3 個月美容效果評分顯著高于開放組。傾向性評分匹配前機器人組患者年齡更小，表明年輕患者更傾向于選擇機器人手術，有利于降低其心理負面創傷，并盡可能減少因為手術對生活質量造成的不利影響。

本研究采用傾向性評分匹配法以減少潛在的混雜因素影響，但也存在不足，術后隨訪時間相對較短，缺少長期生存時間資料。未來可通過開展多中心大樣本前瞻性研究，建立統一規范的術后隨訪標準流程和登記數據庫，為機器人甲狀腺手術的安全性、有效性和可行性提供更高層次的循證醫學證據。此外，本中心機器人甲狀腺手術均由經驗豐富的手術醫師完成，在經過BABA 徑路機器人甲狀腺切除和中央區淋巴結清掃的手術經驗積累和術前對患者的詳細評估后實施頸側區淋巴結清掃，為避免并發癥發生風險的增加，不建議盲目開展機器人頸側區清掃術。

總之，BABA 徑路機器人頸側區淋巴結清掃術是安全、可行且有效的，特別是在清掃Ⅱ區淋巴結方面比傳統開放手術更有優勢，而且具有更好的美容效果和更輕的術后疼痛不適感，有利于促進患者的身心康復，提高患者的生活質量。

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