單側腎動脈狹窄支架治療前后血壓及核素腎動態顯像比較

郝 芳,張 芯 ,張曉寧,陳少伯

目前,腎動脈狹窄行支架治療的指征仍存爭議,臨床對于支架治療后選擇哪種方式評價腎功能更準確, 尚沒有取得一致意見[1-3],已成為臨床研究的一個重點問題。本研究探討單側腎動脈狹窄支架治療后核素腎動態顯像測定的總腎小球濾過率(total glomerular filtration rate,GFR)的改變,評價幾種不同計算公式計算GFR的準確性,旨在為核素腎動態顯像對單側腎動脈狹窄支架治療策略提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-01至2023年-01在我中心接受經皮單側腎動脈支架置入的40例患者為研究對象,其中男27例,女13例,平均(62.3±15.7)歲。納入標準:(1)單側腎動脈主干直徑狹窄率>70%;(2)高血壓>Ⅱ級;(3)患者簽署知情同意書。排除標準:(1)患腎長徑≤7 cm;(2)尿液分析發現大量蛋白(≥2+);(3)血肌酐(serum creatinine,SCr)≥265 mmol/L;(4)患腎GFR≤10 ml/(min·1.73 m2);(5)腎內動脈阻力指數≥0.8;(6)超聲、CTA 或MRA 顯示腎實質有大片無灌注區;(7)腎動脈纖維肌發育不良、多發性大動脈炎等非動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄;(8)造影劑過敏。

1.2 方法

1.2.1 腎動脈支架置入 患者于術前3 d,口服氯吡格雷75 mg,阿司匹林100 mg。腹股溝區常規消毒鋪巾后,按Seldinger 方法行股動脈穿刺,置導管鞘。5F多功能造影導管選擇性雙腎動脈造影,目測腎動脈直徑狹窄率。更換6 F RDC腎動脈指引導管(cordis,U.S.A),推送Runthrough N.S(TERUMO,Japan)導絲通過病變血管,導入直徑4～5 mm/長度10～20 mm球囊擴張狹窄處2～3次,至狹窄壓跡消失,而后置入直徑5～7 mm/長度15～25 mm裸金屬支架,必要時行支架后擴張,保證支架充分貼壁。術畢,注射造影劑,腎動脈顯影良好,狹窄段擴張滿意,殘余狹窄<10%,視為手術成功。術后繼續口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg,1次/d。術后3個月停用氯吡格雷,長期服用阿司匹林100 mg,1次/d。

1.2.2 核素腎動態顯像 所有患者在腎動脈支架治療之前行核素腎動態顯像檢查,支架置入后6 個月復查核素腎動態顯像。動態顯像儀器: Millennium MG型SPECT診斷儀(GE,U.S.A),采用低能通用準直器,能峰140 keV,窗寬20%,矩陣64×64。顯像劑:99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) (森科,成都)。檢查方法:患者檢查前30 min飲水300～500 ml并排尿,取仰臥位,探頭盡量貼近患者腰背部,使雙腎及部分膀胱在探頭視野內,肘靜脈“彈丸”式注射活度為185 MBq的99mTc-DTPA,即刻進行腎動態顯像。包括血流灌注相(幀/2s) 采集30幀,功能相(幀/30s) 采集40幀。腎實質功能圖像按計算機專用程序對左右腎及本底區勾畫感興趣區(ROI) 產生腎圖,繪出雙腎血流灌注及顯像劑攝取、清除、排泄曲線。并以Gates法自動計算出雙腎總GFR和分腎GFR。

1.3 生化指標測定 40例患者均在核素腎動態顯像當天同步檢測SCr和胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)的水平。晨起抽取空腹靜脈血3 ml, SCr測定采用酶標法,Cys-C測定采用顆粒增強透射免疫比濁法。

1.4 監測指標及標準 所有患者均在術后進行6個月的隨訪。觀察指標:(1)高血壓控制情況。應用24 h動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)儀,檢測支架治療前和支架治療后6個月時的ABPM參數,同時觀察使用的降壓藥種類。(2)生化指標SCr和Cys-C水平變化。(3)GFR的變化。以核素腎動態顯像測定的GFR作為參考標準,同步用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計算GFR,觀察治療前后GFR的變化及幾個公式計算的GFR與核素腎動態顯像測定的GFR的差別。(4)有效性觀察。以核素腎動態顯像測定的GFR作標準,評價腎動脈支架治療后GFR改善的有效性。術后6個月GFR提高≥20%,且絕對值提高≥5 ml/min,為GFR改善;GFR 減低≥20%,且絕對值降低≥5 ml/min,為GFR下降;其他情況視為GFR無變化[1]。

2 結 果

2.1 治療前后血壓和降壓藥的變化 40例患者在腎動脈支架治療前和治療后6個月,24 h 的ABPM平均收縮壓和平均舒張壓都明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。與治療前比較,置入支架治療后患者服用降壓藥種類減少,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 腎動脈支架置入治療前后血壓和降壓藥用藥的變化

2.2 治療前后血漿SCr、Cys C水平變化 40例患者腎動脈支架治療前,血漿SCr和Cys C分別是(89.43±9.05)μmol/L和(1.47±0.21)mg/L;支架治療后6個月,血漿SCr和Cys C分別是(72.51±8.36)μmol/L和(0.73±0.18)mg/L,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 不同計算公式測定的GFR的變化 腎動脈支架治療前和治療后6個月比較,右腎動脈狹窄支架治療前后腎動脈造影見圖1。核素腎動態顯像GFR在支架治療后明顯提高,差異有統計學意義(P<0.05,圖2)。分別用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計算治療前后GFR的變化,都顯示治療后GFR提高,差異有統計學意義(P<0.05)。治療前后,核素腎動態顯像測定的GFR與MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計算的GFR有差別,差異有統計學意義(P<0.05,表2),CKD-EPICys C公式計算的GFR與核素腎動態顯像測定的GFR差值最小。

圖1 右腎動脈狹窄支架治療前后腎動脈造影

圖2 腎動脈支架治療前和術后6個月核素腎動態顯像

表2 40例腎動脈支架患者治療前后核素腎動態顯像和幾種計算公式計算結果比較GFR的變化

2.4 GFR改善情況 40例患者在置入腎動脈支架后6個月,復查核素腎動態顯像,GFR提高>5 ml/min有30例,改善率為75%;GFR降低>5 ml/min有3例,無變化的有7例。

3 討 論

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)是腎動脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)最常見的原因,占RAS的70%～80%。在普通高血壓人群中RAS患病率為1%～3%,國外研究,年齡在65歲以上老年高血壓人群中,有6.8%的高血壓患者合并RAS[2]。

經皮腎動脈支架治療是ARAS血管重建治療的主要方式, ARAS血管重建治療的標準尚不完全統一。目前,學術界比較認可的血管重建治療標準,包含以下幾條:(1)腎動脈直徑狹窄>70%,對于腎動脈直徑狹窄50%～70%的患者,要求跨病變收縮壓差>20 mmHg;(2)高血壓持續Ⅱ～Ⅲ級(未服降壓藥);(3)惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓藥物治療不耐受;(4)單功能腎或雙側RAS合并腎功能不全;(5)合并一過性肺水腫[3-5]。

3.1 血壓和降壓藥的變化 有研究發現,腎動脈狹窄成功完成支架治療后患者的收縮壓和舒張壓顯著下降[6,7]。Caielli 等[8]通過對2133例患者的分析發現,腎動脈支架治療后能減少降壓藥的使用。但有一些前瞻性研究結果顯示:在目前藥物治療的基礎上,ARAS常規行血管重建術,并沒有明顯改善遠期預后[9,10]。本研究結果顯示,單側ARAS行腎動脈支架治療后6個月,24 h動態血壓收縮壓平均下降15 mmHg,舒張壓平均下降10 mmHg,降壓藥種類減少1種以上,證明單側腎動脈狹窄行腎動脈支架治療能有效降低血壓,減少藥物使用量。但本研究隨訪時間只有6個月,對于能否改善遠期預后,尚需長期隨訪進一步觀察。

3.2 血漿SCr、Cys C水平變化 ARAS支架治療對腎功能的影響,存在一些爭議。有些學者研究表明,嚴重腎動脈狹窄支架治療后GFR提高,腎功能改善[11-13]。但也有研究得出相反的結論,認為腎動脈支架治療不能改善腎功能[14]。本研究發現,40例ARAS患者行腎動脈支架治療后,血漿SCr和Cys C水平比治療前明顯降低,在此基礎上,采用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式間接計算GFR,并采用核素腎動態顯像直接檢測GFR,數值均顯著提高,按界定的GFR改善的有效性評價標準,腎動脈支架治療后GFR改善有效率達到75%,說明單側ARAS行腎動脈支架治療能改善腎功能。本研究結論與上述結果有偏差的原因,應與樣本量大小、病例選擇和隨訪時間長短等因素有關。

3.3 GFR的改善 傳統評價GFR最可靠的方法是菊粉清除試驗,但菊粉清除試驗操作復雜,費時費力,臨床沒有普及,臨床實際操作過程中多采用公式計算GFR,常用的計算公式有MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式,但每種計算公式的準確性尚有不足,判斷腎功能受損的敏感性和特異性偏低,特別是對腎動脈狹窄行血管重建的指導價值非常有限[15-18]。

腎動態顯像劑99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) 屬于腎小球濾過型顯像劑,它幾乎完全經腎小球濾過而清除,通過99mTc-DTPA 的最大清除率可以準確地計算出GFR[19]。核素腎動態顯像測定GFR,靈敏度高,特異性好,其準確性超越菊粉清除試驗,用99mTc- DTPA核素腎動態顯像測定GFR是美國放射學會推薦的的“金標準”[20]。對于有條件的醫院,可以考慮把核素腎動態顯像測定GFR作為評價腎功能的首選[21-23]。腎臟代償能力較強,單側ARAS,一側腎功能輕度下降,由于對側腎的代償,疾病早期不顯示SCr和Cys C水平升高,如果此時判斷腎功能正常,放棄血管重建治療,會錯過介入治療最佳時機而影響預后。99mTc-DAPA 腎動態顯像較好地解決了上述問題,能分別測定兩腎的GFR,了解分腎腎功能。另外核素腎動態顯像,可同時觀察腎血流灌注、腎血池、腎實質及腎排泄情況,對全面判斷腎功能、腎形態有幫助。由于以上優點,核素腎動態顯像測定GFR,可以精準指導ARAS的介入治療[24]。

總之,本研究采用核素腎動態顯像指導腎動脈狹窄支架治療,獲得較滿意的臨床效果。但核素腎動態顯像檢查設備昂貴,目前較難普及,核素也因有一定的放射性,限制了孕產婦、青少年等人群的應用。所以,對于ARAS患者,應根據臨床實際情況,個體化選擇核素腎動態顯像檢查。