hs-CRP、PCT、IL-6、CSF及頭顱MRI+DWI+Flair檢查對流行性乙型腦炎診斷價值的研究

林 霞 王 元 王根緒 張慶華

1.甘肅省天水市第一人民醫院神經內一科，甘肅天水 741000；2.武漢科技大學臨床醫學院，湖北武漢 430000

流行性乙型腦炎是由黃病毒科黃病毒屬的日本腦炎病毒引起的自然疫源性傳染病，中樞神經系統高度易感。流行性乙型腦炎起病急，快速進展，重癥患者2 ～3 d 內迅速死亡。據不完全統計，其病死率高達20%～30%，約半數的幸存者會遺留不同程度的后遺癥[1-2]。流行性乙型腦炎和病毒性腦炎都是由病毒感染引起的中樞神經系統感染性疾病，兩者臨床表現相似，疾病早期鑒別困難，故找到敏感度、特異度高的診斷方法至關重要。因此本研究探討流行性乙型腦炎患者和病毒性腦炎患者超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、頭顱磁共振成像+彌散加權成像+水 抑 制 成 像（magnetic resonance imaging+diffusionweighted imaging+fluid-attenuated inversion recovery，MRI+DWI+Flair）檢查的變化，預測上述指標在流行性乙型腦炎中的診斷價值，以早期診斷，及時給予有效干預，最大程度上改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2021 年12 月就診于天水市第一人民醫院（本院）神經內一科符合條件流行性乙型腦炎患者50 例，病毒性腦炎患者50 例，共100 例。流行性乙型腦炎組男24 例，女26 例，年齡17 ～74 歲，平均（52.66±16.23）歲。病毒性腦炎組男27 例，女23 例，年齡15 ～76 歲，平均（50.44±14.18）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究所有研究對象均簽署知情同意書，同意配合本研究過程中的項目及隨訪工作。本研究通過本院醫學倫理委員會批準（批準文號2020-015）。

納入標準：流行性乙型腦炎患者臨床診斷結果均符合《流行性乙型腦炎診斷標準GB/T（WS214-2008）》[3]。病毒性腦炎患者均符合《神經病學》中病毒性腦炎的診斷標準[4]。排除標準：同時患有免疫系統疾病、嚴重肺、肝、腎、心臟疾病及血液系統疾病者。

1.2 方法

所有入組患者入院24 h 內采取清晨空腹靜脈血5 ml，立即分離血清，檢測血常規，電化學發光法檢測PCT、IL-6、hs-CRP，酶聯免疫吸附法測定流行性乙型腦炎抗體，檢測試劑上海貝西試劑盒、德國羅氏公司提供。兩組患者均于入院72 h 內完成腰椎穿刺術，測壓力，檢測CSF 常規、生化、單純皰病毒DNA。血液、CSF 行流行性乙型腦炎抗體檢測。頭顱磁共振MRI+DWI+Flair 檢查（西門子1.5T 或飛利浦3.0T）。分別由1 位神經內科醫師和1 位放射科醫師詳細閱片，確定病灶部位及病灶范圍。

1.3 觀察指標及評價標準

對所有入組患者的血常規、hs-CRP、PCT、IL-6、顱內壓、CSF 生化、常規、頭顱MRI+DWI+Flair進行對比研究，尋找診斷流行性乙型腦炎的可能方法。評價標準：血常規白細胞（4 ～10）×109/L，中性粒細胞數目（2 ～7）×109/L，淋巴細胞數目（0.8 ～4）×109/L，hs-CRP 0 ～0.5 mg/dl，PCT＜0.5 ng/ml，IL-6 0 ～7 pg/ml，顱內壓80 ～180 mmH2O，CSF 細胞數（0 ～5）×106/L，蛋白0.15 ～0.45 g/L，葡萄糖2.5 ～4.5 mmol/L，氯120 ～132 mmol/L。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血常規、hs-CRP、PCT、IL-6結果比較

50 例流行性乙型腦炎患者，血常規白細胞數目正常范圍者26 例（52.00%），波動在（4.43 ～9.81）×109/L，增高者24例（48.00%）；波動在（10.07～19.24）×109/L，中性粒細胞數目增高者32 例（64.00%），淋巴細胞數目降低者15 例（30.00%）。hs-CRP 正常范圍者9 例（18.00%），波動在0.04 ～0.32 mg/dl，增高者41 例（82.00%），波動在0.53 ～58.5 mg/dl。PCT 正常范圍者41 例（82.00%），波動在＜0.10 ～0.44 ng/dl，增高者9 例（18.00%），波動在0.79 ～80.74 ng/dl。IL-6正常范圍者15 例（30.00%），波動在＜0.008 ～6.9 pg/ml，增高者35 例（70.00%），波動在7.8 ～1324 pg/ml。50 例病毒性腦炎患者，血常規白細胞數目正常范圍者40 例（80.00%），波動在（3.5 ～9.32）×109/L，增高者10 例（20.00%），波動在（10.43 ～21.83）×109/L，中性粒細胞數目增高者17 例（34.00%），淋巴細胞數目增高者3 例（6.00%），降低者17 例（34.00%）。hs-CRP 正常范圍者10 例（20.00%），波動在0.073 ～0.35 mg/dl，增高者40 例（80.00%），波動在0.6 ～85.1 mg/dl。PCT 正常范圍者40 例（80.00%），波動在＜0.10 ～0.47 ng/dl，增高者10 例（20.00%），波動在0.54 ～13.9 ng/dl。IL-6 正常范圍者20 例（40.00%），波動在＜1.5 ～6.9 pg/ml，增高者30 例（60.00%），波動在7.7 ～328.7 pg/ml。結果提示，血常規白細胞數目、中性粒細胞數目、淋巴細胞數目比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。流行性乙型腦炎和病毒性腦炎患者hs-CRP、PCT、IL-6 差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者血常規、hs-CRP、PCT、IL-6結果比較

2.2 兩組患者CSF相關指標結果

50 例流行性乙型腦炎患者，CSF 壓力正常范圍者40 例（80.00%），波動在70 ～180 mmH2O；增高者10 例（20.00%），波動在200 ～280 mmH2O。CSF細胞數正常范圍者19 例（38.00%），波動在（0 ～5）×106/L；增高者31 例（62.00%），波動在（6 ～520）×106/L。淋巴細胞＞50% 者占64.52%，中性粒細胞＞50%者占16.13%。蛋白正常范圍者23 例（46.00%），波動在0.26 ～0.45 g/L；增高者27 例（54.00%），波動在0.5 ～1.01 g/L。葡萄糖正常范圍者33 例（66.00%），波動在2.56 ～4.5 mmol/L；增高者17 例（34.00%），波動在4.54 ～8.92 mmol/L。氯正常范圍者25 例（50.00%），波動在120 ～129.9 mmol/L；降低者25 例（50.00%），波動在109.8 ～119.9 mmol/L。50 例病毒性腦炎患者，CSF 壓力正常范圍者33 例（66.00%），波動在70 ～180 mmH2O；增高者17 例（34.00%），波動在190 ～330 mmH2O。CSF 細胞數正常范圍者22 例（44.00%），波動在（0 ～5）×106/L，增高者28 例（56.00%），波動在（8 ～775）×106/L，淋巴細胞＞50%者占67.86%，中性粒細胞＞50%者占14.29%。蛋白正常范圍者27 例（54.00%），波動在0.15 ～0.43 g/L；增高者23 例（46.00%），波動在0.46 ～2.98 g/L。葡萄糖正常范圍者40 例（80.00%），波動在2.2 ～4.45 mmol/L，增高者10 例（20.00%），波動在4.52 ～10.16 mmol/L，氯正常范圍者26 例（52.00%），波動在120 ～129.9 mmol/L，降低者24 例（48.00%），波動在94.2 ～119.5 mmol/L。提示流行性乙型腦炎患者和病毒性腦炎患者CSF檢查結果比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者CSF相關指標結果比較

2.3 兩組患者頭顱影像學受累部位結果比較

50 例流行性乙型腦炎患者，頭顱MRI 完全正常者5 例（10.00%），異常者45 例（90.00%）。其中，丘腦受累25 例（50.00%），11 例為雙側受累（44.00%）。腦干受累者14 例（28.00%），其中中腦受累13 例（92.86%），橋腦1 例（7.14%）。 顳葉、海馬受累14 例（28.00%）?；坠潊^受累9 例（18.00%），側腦室旁受累6 例（12.00%），胼胝體壓部、額頂葉、半卵圓中心受累2 例（4.00%），枕葉、小腦半球受累1 例（2.00%）。50 例病毒性腦炎患者，頭顱MRI 完全正常者35 例（70.00%），異常15 例（30.00%）。其中，雙顳葉受累9 例（18.00%），島葉、海馬受累3 例（6.00%），基底節、胼胝體受累2 例（4.00%），枕葉、丘腦受累1 例（2.00%）。提示丘腦、海馬、腦干病灶在流行性乙型腦炎與病毒性腦炎中差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者頭顱影像學受累部位結果比較

3 討論

1870 年在日本首先發生流行性乙型腦炎，直到1955 年流行性乙型腦炎病毒才被科學家成功分離[5]。流行性乙型腦炎主要流行于亞洲[6]，約67%的高風險人群在中國和印度[7]，我國局部流行多地域散發，好發于每年7 ～9 月，主要傳播媒介是蚊蟲，豬為重要的傳染源和主要宿主。近幾年，流行性乙型腦炎在本地區呈局部散發流行，成人發病率有增高趨勢，需要尋找更為有效的診斷方法。

流行性乙型腦炎患者腦組織炎癥反應是造成腦損傷的重要原因，免疫機制尤其是免疫細胞和細胞因子在腦損傷中起重要作用。血常規中白細胞總數的高低及其淋巴細胞、中性粒細胞的數目對感染性疾病的診斷及區別病毒亦或細菌感染方面有重要的提示作用。本研究結果提示血常規白細胞數目、中性粒細胞數目增高在流行性乙型腦炎和病毒性腦炎患者中差異有統計學意義，流行性乙型腦炎患者白細胞數目、中性粒細胞數目的增高更為顯著，但其不能區分為何種類型腦炎，只能提示流行性腦炎患者體內炎癥反應程度較病毒性腦炎更重。hs-CRP 是目前公認的診斷機體感染的重要指標，其高低可作為是否感染的預測指標。結果提示hs-CRP 在流行性乙型腦炎和病毒性腦炎患者中均增高80%以上，表明其是反應機體的炎癥反應的靈敏指標，但其在兩者中無差異。IL-6 在應激反應及防御系統中起重要作用[8]，研究表明正常情況下，人體血清IL-6 呈相對低表達，而單純皰疹病毒感染時其可顯著增高[9]。血清IL-6 對預測重癥病毒性腦炎腦損傷程度具有重要的臨床價值[10]。結果提示IL-6 在流行性乙型腦炎和病毒性腦炎患者中均增高60% 以上，其可反映病毒感染的嚴重程度，但在兩者中無統計學意義。PCT 為降鈣素的前體，在診斷細菌感染與病毒感染方面具有較高的準確性和敏感性。研究表明[11]，PCT 在小兒細菌感染時明顯增加，病毒感染時輕度增加或無變化，其在鑒別病原體方面，敏感度高、特異度強。結果提示PCT 在流行性乙型腦炎和病毒性腦炎患者中均增高18% 以上，其在兩者中無差異。上述結果提示血常規、hs-CRP、IL-6、PCT 不能作為診斷流行性乙型腦炎的指標，但可作為篩查是否存在中樞神經系統感染的指標。

CSF 檢查在中樞神經系統感染性疾病的診斷、鑒別診斷、療效和預后判斷中具有重要價值。研究表明[12-13]，流行性乙型腦炎患者CSF 炎癥反應大部分為中度，細胞以淋巴細胞為主，蛋白增高，糖、氯化物均正常。經對比流行性乙型腦炎、病毒性腦炎的CSF 檢查，結果顯示兩者均有CSF壓力升高，細胞數增多，均以淋巴細胞為主，提示病毒感染。CSF 蛋白增高約占50%，糖增高可達20%，氯化物以降低為主，可占50%。上述結果表明CSF 常規檢查中，流行性乙型腦炎和病毒性腦炎可表現為壓力增高，細胞數目增高，以淋巴細胞為主，蛋白質、葡萄糖增高，氯化物降低，提示病毒感染，CSF 的改變不能區分流行性乙型腦炎和病毒性腦炎。

頭顱MRI+DWI+Flair 檢查有助于流行性乙型腦炎的早期發現和輔助診斷。研究表明[14-15]，流行性乙型腦炎患者MRI 特征性的表現為腦中線部位雙側對稱病灶，以丘腦、中腦、海馬、基底節等部位常見，T2 呈等、稍高、高信號，DWI 呈高或稍高信號，FLAIR 呈等或稍高、高信號共存，ADC 低信號、稍高、高信號共存。本研究結果顯示，流行性乙型腦炎患者影像學表現以中線受累為著，丘腦、腦干、顳葉、海馬受累多見，基底節、側腦室次之。而病毒性腦炎影像學表現以邊緣系統為著，顳葉、海馬最常受累，其余部位均少見。提示丘腦、海馬、腦干病灶在流行性乙型腦炎與病毒性腦炎損害中有顯著差異。流行性乙型腦炎病灶特點為T1 低信號，T2 呈高信號、稍高或等信號，DWI、Flair 呈等信號、或稍高、高信號，ADC 呈低信號、稍高、高信號共存。與文獻研究一致[15]。結合頭顱MRI 的T2、DWI、Fair、ADC 圖可進一步明確病灶性質，協助早期診斷。

本研究結果提示病腦相似的炎癥特征，表明炎癥反應是非特異性的，并且病毒性腦炎與流行性乙型腦炎可能具有相似的發病機制。然而，這項研究有一定的局限性。流行性乙型腦炎病例數量受到限制，限制對結果進行分層分析，特別是關于臨床特征方面。因為流行性乙型腦炎的發病有時間限制，而且流行性乙型腦炎的流行是不可預測的。后續研究中將盡可能收集更多流行性乙型腦炎患者入組。

綜上所述，血常規、hs-CRP、IL-6、PCT、CSF 均不能作為診斷流行性乙型腦炎的指標，但可作為篩查中樞神經系統感染的指標。頭顱MRI+DWI+Flair 檢查可作為診斷流行性乙型腦炎的特異性指標，根據流行性乙型腦炎患者特殊易受累部位，結合頭顱MRI 的T2、DWI、Flair、ADC圖可進一步明確病灶性質，對疑診患者盡早行頭顱影像學評估，可提高早期診斷率，早治療，最大程度改善患者預后。