四逆萸連赭石湯治療膽熱犯胃型胃食管反流病的效果觀察

李慧麗 李 勇 牟 倩

山東省德州市中醫院脾胃病科，山東德州 253000

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）為胃內容物反流入食管從而引起相關癥狀的疾病，典型臨床表現為泛酸、燒心、胸骨后燒灼痛等，可出現多種并發癥，全球發病率為2.5%～51.2%，我國發病率為2.5%～7.8%，且發病率有逐年升高趨勢[1]。目前，西醫治療本病近期療效確切、遠期療效差、需長期服藥、停藥后易復發以及藥物副作用等問題[2]。研究顯示，中醫藥治療本病有減少復發、提高生活質量的優勢，且近遠期療效較好[3-4]。

本病歸屬于中醫“吐酸”“食管癉”“嘈雜”等范疇。病位雖在食管，但與肝、膽、脾、胃密切相關[4-5]。李勇教授多年臨床經驗發現吐酸病中膽熱犯胃證較常見，病機是肝膽積熱、失于疏泄，致膽熱橫逆犯胃，氣機壅滯，脾升胃降功能失常，胃氣上逆，導致反酸?；诖死碚摚钣陆淌趥鞒猩虾Ｃ嗅t、全國名老中醫學術經驗指導老師朱生樑教授經驗研制了四逆萸連赭石湯，該方有疏解肝膽郁滯，清泄肝膽郁火，降氣止逆和胃的作用。本研究探討四逆萸連赭石湯對膽熱犯胃型GERD 的臨床療效，為治療GERD 提供一種新的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—10 月德州市中醫院（本院）門診和住院診斷為膽熱犯胃型GERD 患者76 例，采用隨機數表法分為治療組與對照組，每組各38 例。其中治療組男20 例，女18 例，平均年齡（48.89±16.72）歲，平均病程（7.82±3.08）年，平均體重指數（23.75±1.31）kg/m2。對照組男22 例，女16 例，平均年齡（49.12±15.25）歲，平均病程（8.01±3.69）年，平均體重指數（24.01±1.46）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1 診斷標準 （1）西醫診斷標準：參照《2020年中國胃食管反流病專家共識意見》[5]，滿足以下3 條中任意1 條即可。①具有典型燒心、反酸癥狀并質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）試驗陽性；②有典型反流癥狀且GERD自測量表（gastronesopgageal reflux disease questionnaire，GERD-Q）評分≥8分；③胃鏡下有反流性食管炎表現。（2）中醫診斷標準：參照《2019年中國胃食管反流病多學科診療共識》中膽熱犯胃證診斷標準[6]。主癥為燒心、口苦咽干。次癥為①反酸；②肋脅脹痛；③胸、背痛；④反食、噯氣；⑤易饑；⑥心煩失眠。舌脈：舌紅、苔黃膩、脈弦滑。滿足2項主癥加1項（或2項）次癥，參考舌脈，即可診斷該病。

1.1.2 納入標準 ①符合本病中、西醫診斷標準；②性別不限，年齡18～70歲；③近2周內未服用過治療胃食管反流病相關藥物；④依從性好。

1.1.3 排除標準 ①對所用治療藥物過敏或不耐受者；②近2周內曾接受GERD中醫、西醫治療措施者；③有消化道腫瘤、梗阻、潰瘍及合并嚴重全身系統疾病者；④有消化道手術者；⑤妊娠、哺乳期；⑥患有精神疾病者。

1.1.4 剔除標準 ①治療過程中有嚴重不良反應出現、不能繼續服藥者；②不遵從醫囑、依從性差者；③不能按時復診及隨訪者；④觀察中自然脫落、失訪者。

1.2 方法

兩組均給予基礎治療：健康教育、避免進食促反流食物、減肥、調整睡眠姿勢等。

治療組應用四逆萸連赭石湯：醋柴胡12 g，炒枳實15 g，赤芍30 g，甘草9 g，炒黃連9 g，吳茱萸3 g，旋復花（包煎）15 g，生赭石（包煎）30 g，并根據癥狀加減。以上藥物由本院中藥制劑室提供（北京同仁堂制劑），煎藥機煎至400 ml，分成2袋，早、晚飯后30 min 溫服，每日1 劑，療程為8 周。

對照組加服雷貝拉唑鈉腸溶片（山東新華制藥有限公司，國藥準字H20080683，批號：2011300，規格：20 mg/片），每次20 mg，1 次/d，早飯前30 min口服，療程為8 周。兩組患者服藥期間，禁止食用生冷、辛辣、油膩食物及甜食，避風寒、防感冒。療程結束后兩組均繼續隨訪觀察1 個月，觀察遠期療效。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 中醫證候積分 參照《GERD 中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[7]評定主要癥狀：口苦咽干、燒心；次要癥狀：反酸、肋脅脹痛、胸背痛、心煩失眠、噯氣反食、易饑。無癥狀記0 分，輕度（偶爾，1 天/周）記1 分，中度（明顯，2 ～3 d/周）記2 分，重度（持續，＞4 d/周）記3 分。中醫證候積分=主要癥狀積分+次要癥狀積分。

1.3.2 中醫證候療效 參照《GERD 中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[7]判定療效。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，與治療前相比積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，與治療前相比積分減少≥70%。有效：癥狀、體征有好轉，與治療前相比積分減少≥30%。無效：癥狀、體征無改善或加重，積分減少＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.3 反流性疾病問卷（reflux disease questionnaire，RDQ）評分 參照《GERD 中西醫結合診療共識意見（2017 年）》標準[7]，觀察治療前后反酸、燒心、胸骨后疼痛、噯氣反食的頻率及程度，RDQ 評分=癥狀頻率+癥狀程度，評分≥12 分，評定為陽性，RDQ評分越高，病情越重。

1.3.4 安全性觀察指標 包括生命體征（血壓、心率、呼吸）；服藥前后檢查血尿常規、肝功、腎功能等；觀察服藥后有無不適感。

1.3.5 隨訪 療程結束后，隨訪1 個月。①觀察反酸、燒心癥狀復發率及好轉率；②胃鏡下評估食管黏膜炎癥積分改變。胃鏡下食管黏膜炎癥評分參照《洛杉磯分類法》[8]。0 級：黏膜正常；A 級：黏膜破損長徑＜5 mm；B 級：黏膜破損長徑≥5 mm，但相互不融合；C 級：黏膜破損融合范圍＜ 3/4 食管周徑；D 級：黏膜破損融合范圍≥3/4 食管周徑。0、A、B、C、D 級分別記0、1、2、3、4 分。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、治療8周后兩組中醫證候積分比較

治療前，兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療8 周后，兩組中醫證候積分均低于治療前，且治療組中醫證候積分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、治療8周后中醫證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前、治療8周后中醫證候積分比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別n口苦咽干燒心脅肋脹痛胸背痛反酸治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療組 38 2.25±1.02 0.92±0.38* 3.28±0.65 1.23±0.32* 1.35±0.38 0.68±0.22* 0.75±0.31 0.31±0.12* 0.78±0.27 0.29±0.11*對照組 38 2.46±1.08 1.39±0.51* 3.49±0.64 1.78±0.75* 1.37±0.41 0.98±0.36* 0.81±0.34 0.56±0.21* 0.81±0.32 0.45±0.19*t 值0.8714.5551.4194.1580.2214.3830.8046.3720.4424.493 P 值0.3860.0000.1600.0000.8260.0000.4240.0000.6600.000組別n噯氣反食心煩失眠易饑總積分治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療前治療8 周后治療組381.35±0.420.55±0.21*0.89±0.250.45±0.19*1.38±0.390.40±0.16*9.92±2.384.08±1.51*對照組381.26±0.510.71±0.32*0.95±0.410.62±0.24*1.42±0.420.59±0.22*10.18±2.755.89±2.01*t 值0.8402.5770.7703.4240.4304.3060.4414.438 P 值0.4040.0120.4440.0010.6680.0000.6610.000

2.2 兩組治療8周后中醫證候療效比較

治療8 周后，治療組總有效率為94.74%，高于對照組的76.32%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

組別n痊愈顯效有效無效總有效治療組38 20（52.36）10（26.32）6（15.79）2（5.26） 36（94.74）對照組38 12（31.58）11（28.95）6（15.79）9（23.68） 29（76.32）χ2 值5.208 P 值0.022

2.3 兩組治療前、治療8周后RDQ評分比較

治療前，兩組RDQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療8 周后，兩組RDQ 評分均低于治療前，且治療組評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前、治療8周后RDQ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前、治療8周后RDQ評分比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別n治療前治療后治療組3821.58±5.7610.18±3.48*對照組3820.96±6.0213.72±5.21*t 值0.4593.483 P 值0.6480.001

2.4 兩組不良反應發生率

治療過程中，兩組患者均未出現明顯不良反應，治療前后生命體征、肝腎功能等指標無明顯異常，服藥期間治療組1 例患者有輕度腹瀉，療程結束后自行緩解，整個治療過程患者配合良好。表明藥物安全性良好，無明顯毒副作用，且依從性好。

2.5 隨訪1個月后兩組食管黏膜炎癥積分、好轉率及復發率比較

2.5.1 兩組食管黏膜炎癥積分比較 因患者治療8 周后復查胃鏡時間較短，患者接受度差，改為療程結束1 個月后復查，治療組復查32 例，6 例拒絕復查；對照組復查31 例，7 例拒絕復查。療程結束后1 個月，兩組食管黏膜炎癥積分低于治療前，且治療組食管黏膜炎癥積分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組食管黏膜炎癥積分比較（分，±s）

表4 兩組食管黏膜炎癥積分比較（分，±s）

注 與治療前比較，*P ＜ 0.05

組別n治療前療程結束后1 個月治療組321.88±0.630.30±0.05*對照組311.92±0.700.75±0.21*t 值0.23911.785 P 值0.8120.000

2.5.2 兩組好轉率及復發率比較 隨訪1 個月，治療組癥狀好轉35 例，復發1 例，脫落2 例，好轉率為92.11%，復發率為2.63%；對照組癥狀好轉25 例，復發10 例，脫落3 例，好轉率為65.79%，復發率為26.32%。治療組癥狀好轉率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.917，P=0.031）。復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.610，P=0.026）。

3 討論

GERD 是臨床上最常見的消化系統疾病之一，發病率較高，可對患者日常生活質量造成影響，同時還有誘發消化系統癌癥的風險[9-10]。發病原因為食管下端括約肌功能異常、賁門功能障礙，膽汁和胃酸反流并共同作用于食管黏膜，肥胖、胃內壓增高、煙酒、藥物刺激等均可誘發本病[11]。診斷GERD 的金標準為胃鏡檢查，治療藥物常應用PPI 和H2受體拮抗劑（histamine H2receptor antagonist，H2RA）[10-12]。西醫治療GERD 存在遠期療效差、需長期服藥、有停藥后易復發及藥物副作用等缺點，而中醫藥治療本病在近遠期療效方面均具有優勢[13]。

GERD 病因主要有飲食不節、情志不暢、先天稟賦欠缺等方面，平素喜進食油膩、辛辣食物者，脾主運化功能受損，飲食停滯胃脘，致胃氣生理功能受損，胃失和降，脾不升清，故而引起吐酸。再者，肝主疏泄，暢情志，情志不暢者，肝氣不能升發，肝為木，脾為土，木郁則乘脾土，致肝胃不和而發為吐酸[11-13]。對于其病機認識，不同的醫家見解不同，滕菲等[14]認為本病反酸的病理基礎為肝氣犯胃，胃失和降，臟腑氣機不和，升降失司，從而導致吐酸，治療重點為疏肝和胃、調暢氣機。謝勝名注重三焦理論，三焦氣化不利可使統攝臟腑功能受損，三焦通暢則胃主受納功能順利，三焦郁滯則氣機不暢。其認為本病發病原因是胃氣上逆，胃失和降，并牽連其他臟腑，故認為吐酸的病機本質上為臟腑失和[15]。朱生樑教授認為肝郁氣滯為發病關鍵因素，酒食不節、情志失調、素罹膽病，脾胃素虛及勞倦內傷為本病常見病因，痰、濕、食為病理因素，三者均可致肝氣郁滯而從陽化熱為酸。故認為肝膽失于疏泄、脾升胃降功能失常、胃失和降為基本病機[16]。

李勇教授發現吐酸病中膽熱犯胃證較常見，病機多由肝膽積熱，致膽熱橫逆犯胃，肝主疏泄功能受損，氣機壅滯，致氣郁而化熱，脾升胃降功能失常，胃氣上逆，而致反酸[17]。基于此理論，本研究傳承名醫經驗創制了四逆萸連赭石湯，該方有疏解肝膽郁滯，清泄肝膽郁火，降氣止逆和胃的作用。四逆萸連赭石湯系李勇教授傳承于上海名中醫、全國名老中醫學術經驗指導老師朱生樑教授經驗方“清膽和胃湯”化裁而來[16-18]，本方由四逆散、黃連、吳茱萸、赭石、旋復花組成。其中四逆散疏泄肝膽，理氣解郁，《醫宗金鑒》記載其“能外走少陽之陽，內走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂”[19]為君藥；吳茱萸暖肝而散肝郁，黃連清肝而瀉肝火；赭石重鎮降逆，抑肝膽之氣逆；旋復花肅降肺胃之氣，以金克木，與赭石同用以治肝膽之氣逆，和降胃氣共為臣藥。諸藥合用，起理氣開郁、清膽降逆和胃之效。

本研究結果表明四逆萸連赭石湯對患者中醫證候、療效、西醫癥狀RDQ 評分、胃鏡下食管黏膜炎癥修復狀態均有較好改善作用，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。且隨訪1 個月發現，患者癥狀好轉率較高，復發率明顯降低，治療過程中無明顯不良反應發生，安全性良好。這表明四逆萸連赭石湯對膽熱犯胃型GERD 療效良好，且無明顯不良反應發生。

本研究存在一定的缺陷和不足，首先，本研究僅隨訪觀察療程結束后1 個月的療效，但因GERD有病程長、易復發的特點[20]，還應延長隨訪時間，以關注遠期療效及復發率問題。其次，因觀察時間短，胃鏡下復查時間改為療程結束后1 個月，其復查時胃鏡下表現存在一定的外來因素作用干擾，有一定的偏差性，需待延長觀察期后再次進行胃鏡檢查復診。基于此，后續將進一步延長觀察期，關注四逆萸連赭石湯的遠期療效。