不同評分系統評價乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭患者預后價值的比較

高心怡 劉心怡 甘建和 陳 麗 黃建偉▲

1.江蘇大學附屬武進醫院，江蘇常州 213000 ；2.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州 215000

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基礎上發生的急性或亞急性肝功能失代償，病情危重、發展迅速、預后差，我國80%以上的ACLF 是因乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起。目前常用的預后評分系統主要是由國外學者基于國外肝病患者建立的。我國學者通過不斷探索，針對乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）提出了更加適合我國的評分系統，即中國重型乙型肝炎研究組（COSSHACLF）評分。本文旨在探究HBV-ACLF 患者90 d預后的獨立影響因素，比較國內外不同評分系統對于HBV-ACLF 短期預后的預測價值，以期找出預測HBV-ACLF 短期預后的最佳評分。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年7 月至2020 年6 月蘇州大學附屬第一醫院（本院）感染科及感染科重癥監護室收住入院的HBV-ACLF 患者共166 例，其中男132 例，女34 例，所有患者均接受積極治療。納入標準：①年齡18 ～75 歲；②HBV 表面抗原陽性時間＞6 個月，符合慢性乙型肝炎的診斷；③所有入選患者均符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》診斷標準[1]。排除標準：①未成年及孕產婦；②合并其他肝炎病毒感染；③合并自身免疫性、酒精性、脂肪性、藥物性肝病；④合并惡性腫瘤、血液系統疾病的患者。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批（2021 倫研批第148 號）。

1.2 方法

記錄166 例HBV-ACLF 患者的一般資料，收集患者入院24 h 內清晨空腹的實驗室檢查指標，包括總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酰氨基轉移酶、堿性磷酸酶、肌酐、白蛋白、前白蛋白、標準化國際比值、白細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血小板計數、血鈉，并記錄患者的臨床資料包括腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、感染等并發癥情況。根據實驗室檢測指標及一般資料計算患者入院時的Child-Turcotte-Pugh 評分[2]、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）[3]、MELD聯合血清鈉（MELD-sodium，MELD-Na）[4]、整合終末期肝病模型（integrated MELD，iMELD）[5]、MELD血清鈉比值（MELD to SNa ratio，MESO）[6]、年齡-膽紅素-國際標準化比率-肌酐（age-bilirubin-international normalized ratio-creatinine，ABIC）評分[7]、慢性肝衰竭聯盟（the Chronic Liver Failure-Consortium，CLIFC）-ACLF 評分[8]、CLIF-C 臟器衰竭（CLIF-C organ failure，CLIF-C OF）評分[8]、COSSH-ACLF 評分[9]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 和MedCalc 15.0 統計學軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，不符合正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。對單因素分析有意義的影響因素進行多因素二元logistic 回歸分析，找出與預后相關的獨立影響因素。用MedCalc 15.0 統計學軟件繪制9 種評分的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來評估各評分對于HBV-ACLF 患者預后評估的價值，并分別計算ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%置信區間（CI）、約登指數、臨界值、敏感度、特異度，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

本研究共納入HBV-ACLF 患者166 例，根據90 d 預后情況將所有患者分為生存組與死亡組，生存組69 例，死亡組97 例，90 d 病死率為58.43%。兩組患者年齡、是否有肝硬化、總膽紅素、肌酐、白蛋白、國際標準化比值、白細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、血小板比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組患者肝衰竭并發癥肝性腦病、腹水、感染和肝腎綜合征比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。對單因素分析中有顯著差異的影響因素進行多因素回歸分析，年齡、總膽紅素、國際標準化比值、肝性腦病和感染為預后的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 多因素logistic分析

2.2 不同評分系統評價90 d預后價值

分別繪制9 種評分對于HBV-ACLF 患者90 d預后的ROC 曲線，所有評分對于評價HBV-ACLF患者90 d 預后均有臨床應用價值。COSSH-ACLF評分的AUC最大，敏感度最高，其次是CLIF-C ACLF 評分，其特異度最高。見表3。

表3 不同評分系統預測HBV-ACLF患者90 d預后價值

兩兩比較各評分對HBV-ACLF 患者90 d 預后的價值，COSSH-ACLF 評分的AUC最大，CLIF-C ACLF 評分的AUC略低于COSSH-ACLF 評分，兩者預后評估價值顯著高于CTP、MELD、MELDNa、iMELD、MESO 和CLIF-C OF（P＜ 0.05），且COSSH-ACLF 和CLIF-C ACLF 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

3 討論

ACLF 病情重、進展快、預后差，我國學者積極探索適用于HBV-ACLF 患者的預后評分。本研究主要探討9 種評分預測HBV-ACLF 患者短期預后的價值。

CTP 評分是用于評估肝病患者預后的模型，國內外許多研究發現CTP 評分用于評價原發性肝癌預后、肝衰竭預后、靜脈曲張出血風險等方面也有較好的預測效能[10-11]。本研究中，CTP 評分對于評價HBV-ACLF 短期預后有一定臨床意義，但與其他評分相比，預測效能不理想，這可能與CTP 評分存在主觀性強、未納入腎功能指標、分值范圍狹窄、存在“天花板效應”等缺點有關，但因其計算簡便、直觀，目前仍在臨床上被廣泛使用。

MELD 評分指標客觀，可重復性好，可操作性強，應用價值較高，是目前最常用的評價ACLF 患者預后的評分系統之一，后來其他學者將其優化改良，提出了MELD-Na、iMELD、MESO 評分。本研究結果顯示，MELD 及其3 種衍生評分對于HBVACLF 患者短期預后的預測價值均無統計學意義。李晨等[12]納入232 例HBV-ACLF 患者的前瞻性研究發現MELD 以及衍生的MELD-Na、iMELD 均能較準確評估患者預后，三者的評估價值無明顯差異。其他一些國內研究[13-14]也認為MELD、MELDNa、iMELD、MESO 評分對于HBV-ACLF 患者預后的預測價值無顯著差異，與本研究結果一致。但也有一些不同研究觀點，XUN 等[15]研究發現iMELD、MELD-Na 評分對于預測HBV-ACLF 患者預后的價值高于MELD 評分。SHEN 等[16]研究認為MELDNa、iMELD、MESO 評分對于HBV-ACLF 患者3 個月和5 年預后預測價值均高于MELD 評分。雖然MELD 及其衍生評分也存在缺點，但如未考慮肝外并發癥，仍是臨床常用的預測肝衰竭患者短期預后的評分系統。

ABIC 評分[15]主要用于評估酒精性肝病患者的疾病嚴重程度和預后情況。由于其參數易于獲取，計算簡單，國內許多研究也將其應用于HBV-ACLF患者預后評估。CHEN 等[17]通過回顧性分析389例HBV-ACLF 患者發現ABIC 評分對1 個月和3 個月預后的預測效果顯著高于MELD 評分。鄧春榮等[18]研究289 例HBV-ACLF 患者28 d 預后發現，ABIC 評分的預測價值高于CLIF-SOFA、MELD 和iMELD 評分。本研究中，ABIC 評分對于HBV-ACLF 患者預后有臨床應用價值，但與其他評分相比未體現出顯著優勢。

CLIF-C OF 評分在SOFA 評分基礎上發展而來，將CLIF-C OF 評分與年齡及白細胞計數這兩個獨立預測因子結合，又建立了CLIF-C ACLF 評分。本研究中，CLIF-C OF 和CLIF-C ACLF 評分對于HBV-ACLF 患者90 d 預后有臨床應用價值，CLIF-C ACLF 評分具有較高的預測價值，且對于預測90 d 預后具有很高的特異度，但敏感度較低，預測價值則顯著高于CTP、MELD、MELD-Na、MESO、CLIF-C OF 評分。LI 等[19]研究發現CLIF-C OF 評分對于預測HBV-ACLF 患者短期預后的價值高于CLIF-C ACLF、CLIF-SOFA、MELD 評分。BAROSA 等[20]研究發現CLIF-C ACLF 評分對于ACLF 患者28 d 及90 d 預后預測價值高于CTP、MELD、MELD-Na 評分。CLIF-C OF評分和CLIF-C ACLF評分觀察指標較多，可多方面評估肝衰竭患者肝功能及肝外器官功能情況，本研究認為CLIF-C ACLF 評分是HBV-ACLF 患者短期預后判斷的一個理想指標。

我國學者的一項前瞻性、多中心研究于2018 年發表于國際頂級期刊《GUT》，建立了COSSH-ACLF評分。本研究中，COSSH-ACLF 評分對于HBVACLF 患者90 d 預后有好的預測價值，AUC最大，且敏感度、特異度均較高。COSSH-ACLF 評分評價HBV-ACLF 患者預后的評估效能顯著優于CTP、MELD及其衍生評分、CLIF-C OF 評分。TONG 等[21]通過一項回顧性研究發現，COSSH-ACLF 評分對28 d 及90 d預后的預測價值優于CTP、CLIF-SOFA、CLIF-C OF、MELD、MELD-Na 評分，田小利等[22]通過一項對573 例HBV-ACLF 患者的回顧性研究發現，COSSHACLF 評分模型對HBV-ACLF 患者短期生存預后的預測價值優于CLIF-C ACLF、MELD、CLIF-C OF、MELD-Na 評分，與本研究結果相似。由于COSSHACLF 評分是基于我國HBV-ACLF 患者建立，充分考慮了HBV-ACLF 患者的臨床特征，全面考慮患者年齡、總膽紅素、國際標準化比值及肝外器官功能，該評分在本研究中對于HBV-ACLF 患者短期預后的AUC最大，且敏感度、特異度均高，是判斷HBVACLF 患者的最佳指標，值得在臨床推廣應用。

目前ACLF 仍是臨床醫師需要面對的極大挑戰，本研究通過對166 例HBV-ACLF 患者的回顧性分析，比較9 種評分對于患者90 d 的預后預測價值，發現COSSH-ACLF 評分和CLIF-C ACLF 評分是對于HBV-ACLF 患者短期預后的理想指標，COSSHACLF 評分是評價HBV-ACLF 患者短期預后的最佳指標。本研究也存在一些不足，本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較少，對于各評分的預測價值仍需更多多中心大樣本、前瞻性研究的驗證。