PBL、SP、翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合教學(xué)法在牙體牙髓病學(xué)本科生實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

王勝朝 劉曉燕 范曉敏 王迪雅 郝秀瑞 程小剛 張芯華 余 擎 蔣文凱

口頜系統(tǒng)重建與再生全國重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，陜西西安 710032

牙體牙髓病學(xué)所涉及疾病發(fā)病率和就診率高，臨床實習(xí)至關(guān)重要。第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院（本院）牙體牙髓病科每年接診大量牙體牙髓病疑難雜癥患者，目前實習(xí)教學(xué)中存在適合學(xué)生接診病源量有限的問題。如何在有限時間提高學(xué)生實習(xí)成效是本研究的主要目的。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）教學(xué)法可針對本專業(yè)典型病例培訓(xùn)SP，模擬就醫(yī)場景，讓學(xué)生針對SP 進行檢查、診斷、鑒別診斷、制定治療計劃和方案[1-2]。基于問題為核心（problem-based learning，PBL）是一種引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[3-5]。據(jù)此本研究根據(jù)實習(xí)需求，將SP 和PBL 相結(jié)合，通過典型病例培訓(xùn)SP，模擬就醫(yī)場景，以病例中疑難點為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，最終以翻轉(zhuǎn)課堂形式由學(xué)生總結(jié)病例，與傳統(tǒng)的以教師授課為基礎(chǔ)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)模式進行比較，評價教學(xué)效果，探討該整合教學(xué)模式對牙體牙髓病學(xué)實習(xí)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)務(wù)處同意進行教學(xué)改革研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙體牙髓病學(xué)實習(xí)階段自愿參加教學(xué)改革研究的本院五年制口腔專業(yè)本科學(xué)生；②完整參加牙體牙髓病學(xué)實習(xí)和考核；③填寫有效調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺席考核的學(xué)生；②調(diào)查問卷有漏項的學(xué)生。最終選取本院2017 級五年制口腔專業(yè)本科學(xué)生14 名為試驗組，其中男12 名，女2 名，年齡20 ～25 歲，平均（21.64±0.72）歲；2016 級五年制口腔專業(yè)本科學(xué)生15 名為對照組，其中男12 名，女3 名，年齡20 ～25 歲，平均（21.75±0.66）歲。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組2016 級五年制口腔專業(yè)本科學(xué)生采用LBL 教學(xué)法，課程安排如下：教師集體組織教學(xué)，復(fù)習(xí)理論知識和臨床操作要點，進行病例講解與分析，布置課后作業(yè)。課程以教師講授為主，配合多媒體課件、視頻及教學(xué)模型等。

試驗組2017 級五年制口腔專業(yè)本科學(xué)生采用PBL、SP 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，具體如下：將14名學(xué)生隨機分為7 組，每組2 名，包括1 名醫(yī)生和1 名SP，互換角色。教學(xué)流程：①根據(jù)典型病例培訓(xùn)SP。將典型病例庫中42 個典型病例隨機分給14 名SP，每名SP 3 個病例，由3 名指導(dǎo)老師分別對14 名SP 進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：充分熟悉病例資料，必要時查閱相關(guān)文獻，反復(fù)演練并準(zhǔn)備好醫(yī)生需要詢問的問題。問診時遵循的原則包括：有問才答、忠于病案。指導(dǎo)教師對SP 扮演的角色進行指導(dǎo)使其最大可能接近患者的臨床表現(xiàn)。②臨床開展SP教學(xué)課程。教學(xué)過程在椅位上進行，隨機抽取病例，現(xiàn)場模擬并盡可能還原門診患者的就診場景，由“醫(yī)生”進行仔細問診、臨床檢查，提出相應(yīng)的影像學(xué)檢查，并結(jié)合影像學(xué)資料做出臨床診斷，制訂治療計劃，并做出鑒別診斷。在與“患者”交流的過程中耐心解答SP 咨詢的相關(guān)問題。過程中有指導(dǎo)老師全程監(jiān)督并作好記錄。醫(yī)生根據(jù)檢查情況，書寫病例。指導(dǎo)老師預(yù)先查閱文獻資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗，精心準(zhǔn)備與病例相關(guān)的數(shù)個問題，引導(dǎo)學(xué)生記錄問題及相關(guān)知識的重、難點。③課下開展PBL 教學(xué)課程。由指導(dǎo)老師、實習(xí)醫(yī)生、SP 組成討論小組，實習(xí)醫(yī)生根據(jù)病例中的相關(guān)問題查閱教學(xué)資料、相關(guān)文獻等內(nèi)容，整理相關(guān)理論知識及疑難點，制作幻燈。④課堂開展翻轉(zhuǎn)課堂式病例討論會。每名學(xué)生根據(jù)病例及問題匯報PPT，總結(jié)病例要點，回顧理論知識點，分析疑難點，展開討論。最后由老師總結(jié)病例，對各組發(fā)言進行點評，指出不足之處，解答學(xué)生的疑難點，補充遺漏內(nèi)容，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識點，理解和掌握疑難點。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

實習(xí)結(jié)束，對比兩組學(xué)生出科考核成績，包括：理論、操作及病例分析考試（每項100 分）。理論、操作考試采用傳統(tǒng)方法。病例分析考試具體如下：尋找相關(guān)的患者，提前與患者進行溝通后，預(yù)約時間，進行考核。由學(xué)生對患者進行檢查、診斷、制訂治療計劃、書寫病例，老師對學(xué)生的問診方式、醫(yī)患溝通技巧、診斷正確性、治療計劃正確性和完整性、病例書寫規(guī)范性等進行評分。采用問卷調(diào)查方式評價兩組學(xué)生教學(xué)效果[6-8]：強烈同意為5 分；同意為4 分；中立為3 分；不同意為2 分；強烈不同意為1 分。評價內(nèi)容分為兩組：①教師評價學(xué)生項目；②學(xué)生自我評價項目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較

試驗組理論考試分數(shù)、病例分析考試成績較對照組均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。試驗組操作技能考試成績與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組考試成績比較（分，±s）

表1 兩組考試成績比較（分，±s）

組別n理論考試操作技能病例分析試驗組 1490.57±3.6188.64±3.5987.21±3.83對照組 1584.20±3.4187.67±3.4183.93±2.58 t 值4.8910.7272.726 P 值0.0000.4730.011

2.2 兩組教學(xué)效果比較

試驗組的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、團隊意識、教學(xué)滿意度、綜合分析能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通技巧、愛傷意識得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；自學(xué)能力、操作能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2 ～3。

表2 學(xué)生自我評價項目比較（分，±s）

表2 學(xué)生自我評價項目比較（分，±s）

提高自學(xué)能力組別n 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣提高學(xué)習(xí)效率提高團隊意識提高教學(xué)滿意度試驗組 14 4.57±0.51 4.43±0.51 4.21±0.58 4.57±0.51 4.64±0.50對照組 15 3.63±0.74 3.63±0.74 4.00±0.76 3.75±0.71 3.88±0.64 t 值-3.783-3.478-1.313-4.100-5.429 P 值0.0020.0070.4630.0050.005

表3 教師評價學(xué)生項目比較（分，±s）

增強綜合分析能力組別n 提高操作能力培養(yǎng)臨床思維能力提高醫(yī)患溝通技巧養(yǎng)成愛傷意識試驗組 14 4.14±0.77 4.86±0.36 4.79±0.58 4.57±0.51 4.71±0.47對照組 15 3.88±0.84 3.88±0.64 3.50±0.76 3.50±0.54 3.38±0.74 t 值-3.143-3.500-7.16735.667-4.926 P 值0.4550.0000.0000.0000.000

3 討論

國人對口腔健康需求的不斷提高，要求口腔醫(yī)生在臨床診療過程中應(yīng)當(dāng)具有：①不斷發(fā)現(xiàn)問題、獨立思考、解決問題的能力；②良好的醫(yī)患溝通技巧及人文關(guān)懷意識；③整體觀，制定全面的治療計劃，有序開展治療；④熟練的操作技能[9]。這就對醫(yī)學(xué)院校的教育提出了更高的要求，如何提高醫(yī)學(xué)生的這四種能力是醫(yī)學(xué)院校進行教學(xué)改革的重點和難點。臨床實習(xí)階段是鍛煉醫(yī)學(xué)生上述四種能力的關(guān)鍵時期[10]。因此，提高臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，更新教育理念，是培養(yǎng)具有崗位勝任力口腔醫(yī)生的關(guān)鍵點。

本院的臨床實習(xí)計劃安排中，學(xué)生在我科實習(xí)的時間約為5 周，整體時間短，實踐機會少。就診患者通常是慕名而來，掛號難、期望值高，并且大部分患者病情較為復(fù)雜，因此希望得到更專業(yè)，更規(guī)范化的診治。以往本院實行現(xiàn)場掛號、導(dǎo)診制度，實習(xí)生可在導(dǎo)診臺提前對患者進行檢查，選擇合適難度的患者進行接診。而目前醫(yī)院各科室均采用網(wǎng)絡(luò)掛號，患者根據(jù)掛號時間段不同，隨機分配到各主治醫(yī)生名下，醫(yī)生在診療前并不了解患者病情，無法估計患者的治療難易度。因此，目前實習(xí)教學(xué)中存在適合實習(xí)生接診患者數(shù)量有限的問題。SP 教學(xué)法采用臨床上真實的、典型的病例作為教學(xué)資料，由實習(xí)醫(yī)生對“SP”詢問病史、展開臨床檢查，同時提出必要的輔助檢查，明確該“患者”的診斷結(jié)果，并作鑒別診斷，進而提出相應(yīng)治療方案[11-12]。PBL 教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法。我科針對本專業(yè)課程特點，選擇性采用PBL 教學(xué)模式，取得了良好的成效[4-5]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是將學(xué)習(xí)的決定權(quán)由教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[13]。在教學(xué)過程中，學(xué)生經(jīng)過課前學(xué)習(xí)、查閱資料、互相交流、提出問題等流程，課堂上學(xué)生與教師角色互換，學(xué)生成為課堂講授主體，傳授知識并提出問題，與老師和同學(xué)進行深入探討，進而解決問題[14-15]。多項研究表明，在醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中運用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能夠彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，具有明顯的優(yōu)勢性，并且得到了絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的認可[16-17]。本研究創(chuàng)新性地將SP 教學(xué)法與PBL 教學(xué)法相結(jié)合，應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)本科實習(xí)，以翻轉(zhuǎn)課堂的模式由學(xué)生總結(jié)病例，回顧理論知識，通過課堂討論解決疑難點。研究結(jié)果顯示三種教學(xué)模式有機結(jié)合、有效互補，提高了學(xué)生理論和病例分析的考試成績。同時調(diào)查問卷結(jié)果證明該聯(lián)合式教學(xué)法增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)了團隊意識，鍛煉了臨床病例分析能力，培訓(xùn)臨床鑒別診斷思維、提高醫(yī)患溝通技巧、養(yǎng)成愛傷愛患意識等臨床綜合能力，這些方面是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重點，更是培養(yǎng)全方位具有崗位勝任力口腔醫(yī)生的關(guān)鍵點。

本研究需改進之處：①由于軍校招生人數(shù)的限制，參與本次實習(xí)教法改革的學(xué)生人數(shù)較少，并不能全面說明該教學(xué)方法的優(yōu)越性；②該聯(lián)合式教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法相比，環(huán)節(jié)多、耗時長，需要提前對學(xué)生進行培訓(xùn)，并且需要占據(jù)學(xué)生課余時間完成資料查詢、PPT 制作、病例匯報等，如何高效開展該聯(lián)合式教學(xué)法也將是下一階段關(guān)注和研究的方向。

綜上所述，在牙體牙髓病學(xué)實習(xí)教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用SP、PBL、翻轉(zhuǎn)課堂三種教學(xué)法具有很好的教學(xué)成效，學(xué)生通過診斷具有典型臨床癥狀的SP，詳細書寫病歷，以輔導(dǎo)老師的問題為導(dǎo)向，查閱資料、小組討論，通過翻轉(zhuǎn)課堂形式總結(jié)病例，回顧理論知識，探討并解決疑難點，最終達到增加學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)團隊意識、鍛煉臨床病例分析能力、培訓(xùn)臨床思維方式、提高醫(yī)患溝通技巧、養(yǎng)成愛傷意識的目的，從而培養(yǎng)全方位具有崗位勝任力的口腔醫(yī)生。