中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療糖尿病足臨床效果

慎朝旭 孫亞運(yùn) 向知沂 周 凡 陳福洪

川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧中醫(yī)醫(yī)院骨一科，四川遂寧 629000

隨著老齡化的加劇和人們生活水平的提高，糖尿病已經(jīng)成為全世界大規(guī)模流行的慢性代謝性疾病[1]。糖尿病足屬于慢性糖尿病并發(fā)癥之一，而糖尿病足在世界范圍內(nèi)患病率高達(dá)6.3%[2]。我國50 歲以上的糖尿病患者中糖尿病足的年患病率達(dá)8.1%，而且糖尿病足的年截肢率為5.1%[3]。有較多文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道，應(yīng)用脛骨橫向骨搬運(yùn)，即Ilizarov 技術(shù)，對(duì)糖尿病足進(jìn)行治療，能夠有效促進(jìn)細(xì)微血管生成，產(chǎn)生有效的治療效果。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療糖尿病足方面也有其獨(dú)特的手段，有較為滿意的臨床療效[7-8]。本研究選擇2019 年10 月至2021 年10月遂寧市中醫(yī)院（本院）收治的17 例糖尿病足患者，以中藥內(nèi)服外敷配合脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019 年10 月至2021 年10 月本院骨一科收治的糖尿病足患者共17 例，年齡51 ～88 歲；男8 例，女9 例；Wagner 分級(jí)[9]：2 級(jí)3 例，3 級(jí)7 例，4 級(jí)6 例，5 級(jí)1 例；中醫(yī)證型分類[10]：熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證1 例，濕熱毒蘊(yùn)、筋腐肉爛證10 例，氣血虧虛、絡(luò)脈瘀阻證2 例，脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證2 例，肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)證2 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均予胰島素泵以控制血糖（維持空腹血糖、餐后血糖分別在6 ～8、8 ～10 mmol/L）；對(duì)于高血脂患者予以調(diào)控血脂；對(duì)于有高血壓的患者血壓應(yīng)調(diào)節(jié)在＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對(duì)于有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者可予以抗凝治療；對(duì)于合并下肢腘動(dòng)脈上動(dòng)脈閉塞患者予以介入治療疏通大血管。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉后患者取仰臥位，于患肢脛骨內(nèi)側(cè)做一12 ～15 cm 長的縱行切口，分離組織直至骨膜（勿破壞骨膜），確定長約10 cm、寬約2 cm的脛骨截骨長度，在骨窗中置入2 枚搬移外固定針（直徑2 mm），保護(hù)髓腔中的骨髓，并分離骨搬移骨塊，使骨塊形成可移動(dòng)的骨瓣，在骨窗近端和遠(yuǎn)端各放置2 根外固定針（直徑4 mm），以調(diào)節(jié)骨搬運(yùn)外固定架，并層層縫合創(chuàng)面。術(shù)后第5 天開始進(jìn)行骨塊搬運(yùn)，每日分4 次進(jìn)行，每次向外搬運(yùn)0.25 mm，2 周后拍攝X 線片復(fù)查，無特殊情況下維持3 d 后每次往回搬運(yùn)0.25 mm，每日分4 次進(jìn)行，4 周后骨瓣可搬移回原位，在此狀態(tài)下維持6 ～8 周，在拍攝X 線片無特殊情況下可拆除骨搬運(yùn)外固定架，共10 ～12 周。

1.2.3 中藥外敷 術(shù)后搬運(yùn)針道口處滴含量75%乙醇預(yù)防感染。同時(shí)足部潰瘍面給予每日換藥，使用中藥外敷（康復(fù)新液）促進(jìn)肉芽組織生長，必要時(shí)予以負(fù)壓封閉引流術(shù)持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2.4 中藥內(nèi)服 從入院開始患者予以辨證口服中藥。熱毒傷陰，瘀阻脈絡(luò)證：顧步湯加減；濕熱毒蘊(yùn)、筋腐肉爛證：四妙勇安湯合茵梔蓮湯加減；氣血虧虛、絡(luò)脈瘀阻證：生脈飲合血府逐瘀湯加減；脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證：金匱腎氣丸加減；肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)證：六味地黃丸加減治療[10]。由本院制劑室配置后用煎藥機(jī)煎成湯劑。

1.3 觀察指標(biāo)

①炎癥指標(biāo)：超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）（術(shù)前及術(shù)后第1、2、4周）。②主觀指標(biāo)：疼痛視覺模擬評(píng)分法[11]（visual analogue scale，VAS）（術(shù)前及術(shù)后第1、2、4 周）。③物理指標(biāo)：足部皮溫（術(shù)前及術(shù)后第1、2、4 周）。④影像學(xué)指標(biāo)：動(dòng)脈血管造影（術(shù)前、出院前）。觀察患者糖尿病足的痊愈率及截肢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前與術(shù)后第1、2、4周VAS評(píng)分、患肢足部皮溫、hs-CRP水平比較

患者術(shù)后第1、2、4 周的VAS 評(píng)分、患肢足部皮溫、hs-CRP 水平均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后第1、2、4周VAS評(píng)分、患肢足部皮溫、hs-CRP水平比較（±s）

表1 患者術(shù)前與術(shù)后第1、2、4周VAS評(píng)分、患肢足部皮溫、hs-CRP水平比較（±s）

注 與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白

時(shí)間VAS 評(píng)分（分）患肢足部皮溫（℃）hs-CRP（μg/ml）術(shù)前8.2±0.628.0±0.937.4±9.5術(shù)后第1 周 6.8±0.6* 28.9±0.6* 25.5±8.9*術(shù)后第2 周 5.8±0.6* 29.9±0.5* 12.4±5.1*術(shù)后第4 周 4.8±0.7* 30.9±0.6* 6.1±2.6*

2.2 患肢術(shù)前及術(shù)后動(dòng)脈血管造影的比較

治療前后對(duì)患者患肢動(dòng)脈血管造影結(jié)果進(jìn)行比較，手術(shù)后，患肢的小腿動(dòng)脈逐漸暢通，骨搬運(yùn)窗口附近的側(cè)支動(dòng)脈數(shù)量增加，足背動(dòng)脈增粗、顯著。見圖1。

圖1 患肢術(shù)前與術(shù)后20 d 動(dòng)脈血管造影比較

2.3 糖尿病足的痊愈率及患肢的截肢情況

17 例患者中有16 例患肢愈合情況良好，痊愈率為94.1%；其中截肢1 例，保肢率為94.1%。見圖2。

圖2 患者術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后圖片比較

3 討論

基于Ilizarov 教授提出的“張力-應(yīng)力”原則，通過脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)能促進(jìn)牽拉區(qū)新血管形成及微循環(huán)重建[12-13]。曲龍教授進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)能夠促進(jìn)毛細(xì)血管良好的生長，并將該技術(shù)運(yùn)用于血栓閉塞性脈管炎的治療[14]。此后花奇凱及其團(tuán)隊(duì)采用脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行微循環(huán)重建累計(jì)治療500余例患者，保肢率達(dá)96.1%[15]。趙曉明等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，脛骨橫向搬移術(shù)與球囊介入術(shù)均能重建患肢血供、緩解疼痛及促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，并且發(fā)現(xiàn)脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)組相比較球囊介入術(shù)組患者在術(shù)后踝肱指數(shù)和足背皮溫表現(xiàn)更優(yōu)。脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)通過重建局部毛細(xì)血管網(wǎng)，改善組織微循環(huán)，促進(jìn)了局部炎癥因子的吸收代謝，更好地解決了局部組織缺血、創(chuàng)面炎癥的發(fā)生及創(chuàng)面的愈合問題。

中醫(yī)在辨證時(shí)注重整體與局部相結(jié)合，治療時(shí)注意扶正之法與祛邪之法的靈活使用，因此在中藥內(nèi)服、外敷對(duì)糖尿病足皆有療效。卜寒梅等[17]指出，化濁解毒湯聯(lián)合中醫(yī)綜合外治方案治療糖尿病足潰瘍30 例，效果較為明顯。還有益氣解毒祛瘀湯、復(fù)元活血湯、四妙勇安湯等均有一定療效[18-20]。王軍等[21]運(yùn)用“糖尿病足潰瘍中醫(yī)綜合外治方案”，將糖尿病足潰瘍用分期辨證治療糖尿病足潰瘍，并通過多中心聯(lián)合研究獲得了較好臨床療效。

本文回顧分析運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)對(duì)糖尿病足的治療效果，發(fā)現(xiàn)治療后患者的VAS 評(píng)分、皮膚溫度、hs-CRP 指標(biāo)及術(shù)后患肢動(dòng)脈血管造影均得到明顯的改善（P＜ 0.05）。17例手術(shù)患者中保肢16 例，患肢痊愈率為94.1%；截肢1 例，保肢率為94.1%。其中1 例截肢，為88 歲高齡女性患者，診斷為糖尿病足（Wagner 5 級(jí)）合并動(dòng)脈硬化閉塞癥（Rutherford 4 級(jí)），由于患者高齡，與患者和家屬溝通后未行術(shù)后動(dòng)脈血管造影檢查，手術(shù)后患者仍訴疼痛明顯，治療效果不明顯，在患者及家屬強(qiáng)烈要求下行左大腿截肢。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在12 ～36 個(gè)月的隨訪過程中，在除 1 例最高分級(jí)即 Wagner 5 級(jí)患者外，本方法對(duì)Wagner 2、3、4 級(jí)患者治療效果較佳，即對(duì)較低的Wagner 分級(jí)實(shí)用性更強(qiáng)，有效率可達(dá)100%。一方面或因分級(jí)越高的患者，其患肢動(dòng)脈阻塞壞死越嚴(yán)重，造成手術(shù)失敗率越高；另一方面或因收集病例數(shù)較少，造成結(jié)果具有一定誤差。

按照2019 版的中國糖尿病足防治指南中的中醫(yī)藥治療方案，根據(jù)患者不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行臨床分型。口服湯藥作為祖國醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療方式，依據(jù)糖尿病足不同時(shí)期的臨床病理特點(diǎn)，并及時(shí)根據(jù)患者的臨床癥狀予以方藥加減使用，且具有良好的民間基礎(chǔ)，更易被患者所接納。康復(fù)新液作為通利血脈的一種藥物，可以促進(jìn)血管的新生，將其濕敷于糖尿病足潰瘍面，能夠加快藥物吸收并促進(jìn)潰瘍面的愈合，加快患者的康復(fù)。而脛骨橫向骨搬運(yùn)可促進(jìn)下肢毛細(xì)血管的重建及微循環(huán)的形成。采用中藥辨證內(nèi)服、康復(fù)新液外敷與脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)聯(lián)合使用，能夠最大程度地發(fā)揮修復(fù)糖尿病足的作用，達(dá)到良好的治療效果。

綜上所述，本研究通過對(duì)入院的糖尿病足患者進(jìn)行辨證分型，并采用中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)進(jìn)行治療，方法相對(duì)簡單，臨床療效較滿意。但納入病例數(shù)較少，還需要大量樣本驗(yàn)證，以對(duì)中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療糖尿病足進(jìn)行進(jìn)一步的探討與研究。