多維度中西醫結合預康復對重度-極重度COPD患者運動耐力、生活質量改善影響

鄭盛杰 戴 勇 魏成功 曾崎岡

廣東省中西醫結合醫院呼吸內科，廣東佛山 528200

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種涉及多個系統組織、器官病變的慢性疾病，肺康復對各種嚴重程度的COPD 患者均可改善運動耐量、臨床癥狀和生活質量[1-2]，而針對重度-極重度COPD 患者，目前尚無長期有效的臨床改善方案[3]。廣東省中西醫結合醫院（本院）呼吸內科在前期中西醫結合肺康復治療COPD 穩定期患者的基礎上，提出了多維度中西醫結合預康復理念，獲得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院呼吸內科門診2019 年1 月至2020年12 月收治的60 例COPD 重度-極重度患者，根據隨機數表法將患者分為預康復組（n=30）和對照組（n=30）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[4]中相關急性加重COPD 患者。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①年齡40 ～75 歲；②臨床處于急性加重期，急性發作病程＜24 h；③入院前未接受相關治療者；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并有肺結核或惡性腫瘤等原發性疾病者；②合并精神障礙、認知功能障礙者；③需使用有創機械通氣、嚴重呼吸困難或呼吸衰竭者；④嚴重肝腎功能不全者；⑤合并自身免疫性疾病者；⑥過敏體質或對本研究藥物過敏者。

1.4 方法

所有患者均參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[4]推薦予以常規西醫治療，包括①控制性氧療；②解痙平喘：多索茶堿（安徽恒星制藥有限公司，國藥準字 H20143182，規格：10 ml ∶0.2 g），靜脈滴注，0.2 g/次，2 次/d；③化痰：氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字 H20041473，規格：2 ml ∶15 mg），靜脈滴注，15 mg/次，2 次/d；④控制感染：根據患者痰培養結果選擇合適抗生素等。

預康復組在常規治療基礎上，從六大維度進行每天2 次，每次訓練時間約30 min，持續2 周的中西醫結合預康復訓練治療，包括①主動式抗阻鍛煉：采用文獻報道方法[5]，選用上下肢主被動康復器（浙江正遠醫療科技有限公司；浙械注準20212190170）進行床上主動式上下肢訓練。每天訓練2 次，每次5 ～10 min。強度范圍控制在0 ～10的自我感覺疲勞等級的中等強度（6 ～8）。②強化氣道廓清：采用主動循環呼吸、胸部物理治療、用力呼氣等物理治療技術[6]。每天訓練2 次，每次5 ～10 min。③藥物優化：積極對患者病情進行動態評估，隨時調整和轉換治療方案。④中醫康復：采用床上八段錦進行中醫傳統功法訓練[7]，配合服用院內制劑補腎培元膠囊[8]（佛山市南海區中醫院，粵藥制字Z20070308，規格：0.4 g/粒×36 粒/瓶）。⑤營養支持：對患者進行營養風險評估[9]，請院內營養科指導配餐飲食。⑥認知增強：對患者進行疾病宣教。

1.5 觀察指標及評價標準

運動耐力評估采用30 秒站立試驗、30 秒手臂彎曲試驗；生活質量評估采用COPD 患者自我評估測試（COPD assessment，CAT）[5]；氣促程度評估采用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modified British medical research council，mMRC）[5]；肺功能檢測[第1 秒用力呼氣量（first expiratory volume，FEV1），用力肺活量（forced vital capacity，FVC）]。本試驗周期共計14 d。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，數據行正態性及方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能情況比較

治療前兩組FEV1、FVC 比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后預康復組的FEV1、FVC 高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能情況比較（L，±s）

表2 兩組肺功能情況比較（L，±s）

注 FEV1：第1 秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量；與治療前比較，aP ＜ 0.05

組別nFEV1 FVC治療前治療后治療前治療后對照組301.014±0.3391.013±0.3362.012±0.5361.956±0.431預康復組301.051±0.375 1.259±0.392a2.104±0.475 2.381±0.577a t 值0.4012.6090.7043.235 P 值0.6900.0120.4840.002

2.2 兩組生活質量、氣促程度比較

治療前，兩組CAT、mMRC 比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，預康復組的CAT 評分、mMRC評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量、氣促程度比較（分，±s）

表3 兩組生活質量、氣促程度比較（分，±s）

注 CAT：COPD 患者自我評估測試；mMRC：改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表；與治療前比較，aP ＜ 0.05

組別nCAT mMRC治療前治療后治療前治療后對照組3014.367±3.56712.367±3.7821.767±0.6791.667±0.661預康復組3014.867±3.776 10.367±2.327a1.800±0.484 1.167±0.484a t 值0.5272.4670.2193.595 P 值0.6000.0170.8280.001

2.3 兩組運動耐力比較

治療前，兩組運動耐力比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，預康復組的運動耐力高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組運動耐力比較（次，±s）

表4 兩組運動耐力比較（次，±s）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05

組別n30 秒站立試驗30 秒手臂彎曲試驗治療前治療后治療前治療后對照組307.800±1.2978.700±1.17911.667±1.82611.767±1.612預康復組307.933±1.081 9.433±1.382a11.200±1.883 12.933±2.363a t 值0.4332.2110.9752.234 P 值0.6670.0310.3340.030

3 討論

COPD 具有高致殘和高致死率等特點，是當前慢性呼吸系統重點防控疾病之一[6]。對于重度-極重度COPD 患者，急性發作可直接導致患者喪失生活能力，嚴重者可導致病死[7]，且急性發作后，肺功能康復以及運動耐力恢復緩慢[10]，嚴重影響患者預后。現階段除藥物治療外，聯合康復治療是指南中推薦的有效方案，但目前大多數康復治療介入時間點多為急性加重后穩定期或患者病情趨于平穩時[11]，因而往往錯過了最佳康復介入時間[12]。

預康復理念最早的臨床實踐源于心臟和關節置換術，研究表明預康復可以改善術后疼痛、住院時間和機體功能[13-15]。有研究證實多模式的預康復計劃比單一模式的預康復計劃更為有效[16]。系統評價文獻證實，4 周左右的預康復鍛煉有利于加速康復，改善遠期預后，降低呼吸系統并發癥的風險，縮短住院時間[17]。但持續3 個月以上，患者依從性明顯下降[18]。因此，綜合考慮預康復的有效性、患者的依從性以及住院時間等客觀因素，認為2 周內是開始重度-極重度預康復的最佳時機和有效維持時間。

本研究中，預康復組經過2 周的積極預康復訓練后，所檢測的各項參數較治療前有顯著好轉，尤其在生活質量、氣促程度、運動耐力試驗等客觀數據較對照組提升明顯，且試驗過程中，無患者發生因病情急性加重或惡化而需要進一步ICU 治療，證實了預康復策略在重度-極重度COPD 患者中的有效性與安全性。本研究證實了采用多維度的中西醫結合預康復策略對于重度-極重度COPD 急性加重期患者，能明顯減少呼吸困難程度，增大運動耐力，提升自理能力，提示了預康復組COPD 患者急性加重期后盡早進行預康復的明顯優勢，對促進重度-極重度COPD 急性加重患者減少住院時間和費用具有顯著意義，該方法也已作為本院呼吸內科重度-極重度COPD 急性發作患者的常規治療方案。雖然研究結果顯示預康復組的方案對患者產生一定的獲益，但本研究實施仍屬于短期觀察，預康復效果對患者長期急性加重頻率以及急性加重程度等的影響仍未可知，有待進一步研究。

綜上所述，本研究證實了多維度中西醫結合預康復策略為重度-極重度COPD 急性加重患者提供了一定確切、真實有效的臨床應用依據，COPD 預康復策略的廣泛開展或將成為COPD 非藥物療法新的方向和發展趨勢。