危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)在精神科住院患者暴力風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用及對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)的影響分析

林小瓊 李惠穎 黃 艷 李奕歡

福建省龍巖市第三醫(yī)院精神科,福建龍巖 364000

精神病是一組會(huì)對(duì)人的情緒、思維和意志行為造成不良影響的精神心理障礙疾病，常見的疾病類型有精神分裂癥、雙相情感障礙等，且該疾病患者往往可伴有暴力攻擊行為，可對(duì)周圍人和物以及自身生命安全造成危害[1-2]。因此，在精神病患者住院治療期間需要做好暴力風(fēng)險(xiǎn)管理。常規(guī)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式中醫(yī)護(hù)人員處于較為被動(dòng)的位置，往往是患者出現(xiàn)暴力風(fēng)險(xiǎn)行為的時(shí)候才采取措施進(jìn)行控制，缺乏前瞻性，管理效果欠佳，因而需要進(jìn)一步改善。危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)這一管理體系最初應(yīng)用于食品安全管理中，該管理體系通過對(duì)食品生產(chǎn)過程中的危害進(jìn)行分析和查找，為預(yù)防控制措施和關(guān)鍵控制點(diǎn)的制定提供證據(jù)支持，提高食品生產(chǎn)監(jiān)控力度，進(jìn)而使得生產(chǎn)出來的食品安全衛(wèi)生質(zhì)量得到有效的保障[3-4]。近年來，該管理體系也運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)管理中，有效地減少了不良事件的發(fā)生，大大提升了臨床醫(yī)療質(zhì)量[5-6]，但是在精神病住院管理中應(yīng)用較少。基于此，本研究探討危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)在精神病住院患者暴力風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月于龍巖市第三醫(yī)院（本院）精神科住院治療的80 例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組（2021 年1—12 月，n=40）和觀察組（2022 年1—12 月，n=40）。兩組均為男性患者。對(duì)照組年齡20 ～58 歲，平均（30.02±10.65）歲；病程2 ～22年，平均（13.28±1.07）年。觀察組年齡22 ～64歲，平均（32.15±10.74）歲；病程2 ～24 年，平均（13.41±1.12）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類（ICO-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》[7]中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前有暴力攻擊史者；③年齡20 ～65 歲；④患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法生活自理者；②有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③有嚴(yán)重軀體疾病者；④中途退出研究者；⑤住院時(shí)間＜1 個(gè)月者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入2021 年1 月至2022 年12 月在本院精神科任職的30 名護(hù)理人員作為研究對(duì)象，分別從管理對(duì)照組和觀察組患者的護(hù)理人員中各抽取出15名進(jìn)行研究，其中管理對(duì)照組患者的護(hù)理人員女15名；年齡22 ～41 歲，平均（32.05±3.12）歲；工作年限1 ～18 年，平均（25.61±5.84）年。管理觀察組患者的護(hù)理人員男1 名，女14 名；年齡23 ～53歲，平均（35.52±3.09）歲；工作年限1 ～30 年，平均（18.02±6.13）年。兩組護(hù)理人員的性別、年齡和工作年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者共性治療及護(hù)理干預(yù)措施。（1）患者住院期間接受抗精神病藥物治療、物理治療。物理治療使用經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋治療等，有嚴(yán)重暴力行為風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行無抽搐電休克治療。（2）執(zhí)行精神專科護(hù)理常規(guī)、分級(jí)護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，即運(yùn)用中文版護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[8]（the nurses’global assessment of suicide risk，NGASR）、修訂版外顯攻擊行為量表[9]（modified overt aggression scale，MOAS），評(píng)估精神分裂癥患者現(xiàn)存及潛在自殺、自傷、暴力攻擊等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的分值和等級(jí)；開展疾病、治療及用藥等相關(guān)知識(shí)健康教育；當(dāng)患者出現(xiàn)暴力意圖或行為時(shí)，及時(shí)采取干預(yù)措施等。常規(guī)暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式，具體管理內(nèi)容：①危險(xiǎn)品管理。病房擺放簡(jiǎn)潔干凈，確保房?jī)?nèi)無任何危險(xiǎn)物品，如釘子、拉繩、管制刀具等，并且嚴(yán)格保管危險(xiǎn)物品，每次交班時(shí)進(jìn)行一次清點(diǎn)盤查。病房?jī)?nèi)使用醫(yī)療器械時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須在退場(chǎng)前清點(diǎn)，確保無任何器械及醫(yī)療廢品遺留后才能離開。避免患者在病房?jī)?nèi)非必須情況下使用針線、剪刀等危險(xiǎn)物品，若有需求需要在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)視下使用，使用結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員必須清點(diǎn)和檢查是否有遺漏。②出入管理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房一定要關(guān)好門，避免患者隨意在病區(qū)內(nèi)走動(dòng)，并且患者外出和被探視后也需要檢查其身上是否存在危險(xiǎn)物品。③加強(qiáng)用藥監(jiān)管。每日定時(shí)定量給予患者用藥，并且需要看到患者吞服成功及觀察片刻才可離開病房，確保患者有效服藥。同時(shí)注意觀察患者用藥后是否存在不良反應(yīng)，若有不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整用藥方案，避免引起身體上不適，避免引發(fā)暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。④加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)和情緒管理。住院期間需要做好護(hù)理文件書寫記錄，并且查房的時(shí)候?qū)颊咔榫w、睡眠等日常生活習(xí)慣和心理情況進(jìn)行了解，根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)治療護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化。重點(diǎn)關(guān)注近期有暴力攻擊行為的患者，待其情緒穩(wěn)定后詢問其發(fā)生暴力攻擊行為前遇到的事情或者看到的東西等，了解其暴力攻擊行為的發(fā)生原因，根據(jù)原因幫助患者調(diào)節(jié)情緒，指導(dǎo)其控制情緒。當(dāng)患者出現(xiàn)暴力攻擊行為時(shí)采取強(qiáng)制性約束行為。

觀察組除上述常規(guī)干預(yù)外，運(yùn)用危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)原理和步驟對(duì)精神分裂癥患者暴力行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。在常規(guī)暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式基礎(chǔ)上實(shí)施基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式，具體管理內(nèi)容括包，（1）風(fēng)險(xiǎn)管理前相關(guān)培訓(xùn)：參與本研究的醫(yī)護(hù)人員必須進(jìn)行危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)理論和管理流程的培訓(xùn)，并且對(duì)管理中使用到的量表內(nèi)容和評(píng)估方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核合格的醫(yī)護(hù)人員方可參與本次研究。同時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)管理模式掌握情況和暴力風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容進(jìn)行考核，根據(jù)每次考核情況中總結(jié)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足的地方，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，幫助醫(yī)護(hù)人員查漏補(bǔ)缺。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式：干預(yù)前進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，即MOAS、NGASR 量表評(píng)估等級(jí)中有一個(gè)量表為中風(fēng)險(xiǎn)，則將患者納入中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施管理。住院期間根據(jù)每次評(píng)估等級(jí)對(duì)下次評(píng)估間隔時(shí)間進(jìn)行制訂，對(duì)于評(píng)估等級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)的患者則每?jī)芍苓M(jìn)行一次評(píng)估，中風(fēng)險(xiǎn)患者則每周進(jìn)行一次評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者則每隔3 d 進(jìn)行次評(píng)估。評(píng)估時(shí)間選擇每日早上交接班時(shí)候，由交接班的醫(yī)護(hù)人員共同完成評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。（3）風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容：根據(jù)每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容。①對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，在常規(guī)暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式基礎(chǔ)上，需要加強(qiáng)與患者的溝通交流，對(duì)患者的情感表達(dá)耐心地傾聽，并站在客觀的角度幫助患者分析、開導(dǎo)和安慰，給予足夠的情感支持，同時(shí)，指導(dǎo)患者正確地調(diào)節(jié)情緒，讓其認(rèn)知到情緒對(duì)身心健康的影響，引導(dǎo)其學(xué)會(huì)主導(dǎo)自身的情緒，正確地面對(duì)疾病。②對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，在常規(guī)暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式和低風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，需要加強(qiáng)病房安全管理，嚴(yán)格按照巡視制度對(duì)病區(qū)進(jìn)行巡視，尤其是在病患情緒容易波動(dòng)的時(shí)間段需要加強(qiáng)巡視，并且應(yīng)用相關(guān)量表對(duì)其危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，指導(dǎo)患者正確的應(yīng)對(duì)方式和尋求幫助的方式，在藥物控制基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者的心理治療，幫助其分析困惑，對(duì)當(dāng)前存在的問題進(jìn)行解剖，并與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提升其治療依從性，確保其有效服藥。③對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在科室工作群和醫(yī)護(hù)晨會(huì)交班，在護(hù)士站白板、患者腕帶、床頭卡上標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)；24 h 嚴(yán)格交接班。加強(qiáng)用藥監(jiān)控，每次發(fā)藥后，讓患者服用后必須對(duì)其的口腔進(jìn)行檢查，確保吞服成功，并且吞服結(jié)束后需要在病房外或病房監(jiān)控下觀察患者是否存在催吐藥物或蓄積藥物的情況。將高風(fēng)險(xiǎn)患者安置在離醫(yī)護(hù)人員最近的病區(qū)內(nèi)，確保患者行為在醫(yī)護(hù)人員的視線范圍內(nèi)，并且加強(qiáng)病房巡視，尤其是衛(wèi)生間等隱秘角落的巡視，記錄患者每次發(fā)生各種危險(xiǎn)行為時(shí)候的先兆表現(xiàn)，總結(jié)規(guī)律后預(yù)防性采取保護(hù)性約束。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 暴力風(fēng)險(xiǎn)程度 實(shí)施管理前和實(shí)施管理3個(gè)月后采用MOAS 對(duì)兩組患者暴力風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，該量表包含言語攻擊、對(duì)財(cái)物的攻擊、自身攻擊和體力攻擊四個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用0 ～4 分5級(jí)評(píng)分，量表總分采用加權(quán)積分法，各項(xiàng)目加權(quán)分情況分別為×1、×2、×3、×4，量表總分為0 ～40 分，評(píng)分≥4 分表示有高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高則表示暴力風(fēng)險(xiǎn)程度越嚴(yán)重。

1.3.2 醫(yī)護(hù)人員暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力 實(shí)施基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式前后采用本院自制問卷對(duì)護(hù)理人員的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力進(jìn)行評(píng)估，該問卷Cronbach’s α 為0.861，具有良好信效度。問卷從管理流程熟悉程度、風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)對(duì)技能掌握情況、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力等方面進(jìn)行評(píng)估，總分為0 ～100 分，總分≤50 分表示差，51 ～75 分表示一般，76 ～89 分表示良好，≥90分表示優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro 正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher 確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)施管理前后暴力風(fēng)險(xiǎn)程度比較

實(shí)施管理前兩組患者M(jìn)OAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組實(shí)施3 個(gè)月后MOAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者實(shí)施管理前后暴力風(fēng)險(xiǎn)程度比較（分，±s）

組別n實(shí)施管理前實(shí)施3 個(gè)月后t 值P 值對(duì)照組4015.36±4.659.34±1.6512.6910.000觀察組4015.42±4.717.41±2.4922.8200.000 t 值0.0574.086 P 值0.9540.000

2.2 兩組護(hù)理人員實(shí)施基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式前后暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力比較

護(hù)理人員實(shí)施基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式后的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力評(píng)分高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。實(shí)施后，觀察組護(hù)理人員暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力評(píng)分高于對(duì)照組護(hù)理人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 護(hù)理人員實(shí)施基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式前后暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力（分，±s）

表2 護(hù)理人員實(shí)施基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式前后暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力（分，±s）

組別n實(shí)施前實(shí)施后t 值P 值對(duì)照組護(hù)理人員 15 78.34±6.78 85.03±4.71 12.895 0.000觀察組護(hù)理人員 15 78.24±5.69 91.52±3.26 21.166 0.000 t 值0.0444.388 P 值0.9650.000

3 討論

隨著精神病發(fā)病率的升高，精神病相關(guān)的暴力攻擊行為的報(bào)道也逐漸變多，一定程度上加大了社會(huì)治安綜合治理的難度，因此大部分的精神病患者需要長(zhǎng)期住院，以控制病情發(fā)作，減少暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[10-11]。但是由于精神病患者的暴力攻擊行為的發(fā)生并不是單一因素造成的，往往是心理、社會(huì)、生物學(xué)多個(gè)因素綜合作用導(dǎo)致的，因而管理難度較大，使得臨床工作任務(wù)變得更加艱巨[12-13]。常規(guī)的精神病住院暴力風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容主要是從管制的角度進(jìn)行管理，通過控制危險(xiǎn)品、用藥等方式減少暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，大部分情況下都是患者出現(xiàn)暴力攻擊行為時(shí)候才進(jìn)行控制和約束，管理缺乏前瞻性，因而管理效果一般[14]。因此，尋求一個(gè)有效的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理方式十分必要，是提高精神病患者臨床管理質(zhì)量的必要舉措。

在本研究中觀察組在常規(guī)暴力風(fēng)險(xiǎn)管理模式的基礎(chǔ)上應(yīng)用了危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估和分層管理的方式大大提升了暴力風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施3 個(gè)月后MOAS評(píng)分低于對(duì)照組，由此可見，危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)的應(yīng)用可更好地降低患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，減少暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。究其原因是，危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)管理模式通過事前危害分析，應(yīng)用相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者的潛在暴力風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行明確，對(duì)管理過程中患者可能出現(xiàn)的各種暴力風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行預(yù)見性分析，進(jìn)而制訂出科學(xué)合理的預(yù)防措施[15-16]。同時(shí)還建立了詳細(xì)的監(jiān)控流程和糾偏措施，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估，并且通過設(shè)置復(fù)評(píng)環(huán)節(jié)確保評(píng)估流程的嚴(yán)謹(jǐn)性，使得每次評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確有效，為預(yù)防措施的設(shè)計(jì)提供有效的依據(jù)[17]。此外，在實(shí)施危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)管理模式過程中還重視對(duì)護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)和管理執(zhí)行能力的培訓(xùn)和考核，通過考核分析護(hù)理人員管理不足的地方，及時(shí)培訓(xùn)幫助其提升管理能力，進(jìn)而使得其更好地對(duì)患者實(shí)施暴力風(fēng)險(xiǎn)管理，使得暴力風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量提升，減少暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[18]。本研究通過比較實(shí)施危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)管理模式前后的護(hù)理人員暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后的評(píng)分高于實(shí)施前，由此可見，危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)管理模式不僅可有效地減少患者暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，還可有效地提升護(hù)理人員的暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

綜上所述，在精神科住院患者暴力風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行管理的效果良好，可降低患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，減少暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，并可有效地提升護(hù)理人員暴力風(fēng)險(xiǎn)管理能力。但是由于本研究納入樣本數(shù)量較少，加上危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)在精神病管理中相關(guān)報(bào)道較少，因而研究結(jié)論缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支撐，需要在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，擴(kuò)大研究范圍和深度。