冷圈套器息肉切除術與內鏡下黏膜切除術用于抗凝患者結腸息肉切除的療效及安全性

陳卓鋒 黃筱霞 徐 娟

廣東省佛山市順德區樂從醫院消化內科，廣東佛山 528315

結腸息肉是消化內科一種常見的疾病。從結腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變在沒有明確的病理檢查結果之前統稱為結腸息肉。結腸息肉可分為微小息肉（＜5 mm）、小息肉（6 ～9 mm）、中等息肉（10 ～20 mm）、大息肉（＞20 mm）、較大息肉（＞30 mm），其中直徑10 mm 以下的小息肉、微小息肉較為常見，約占結腸息肉的76%[1]。結腸癌與結腸息肉的存在關系密切，通常發生在息肉不完全切除部位，調查顯示[2]，有10% ～27% 的結腸癌發生于結腸息肉。因此，結腸息肉的完全切除意義重大，在結腸鏡檢查時若發現有結腸息肉，須及時治療，阻止其向結腸癌的發生發展過程，從而降低結腸癌的致死率和發生率[3]。冷圈套器息肉切除術（cold snare polypectomy，CSP）是一項比較適合小息肉切除的內鏡下切除治療技術，受到多個國家內鏡學會指南的推薦[4]。近年來，結腸息肉的切除在臨床上使用較為頻繁的是內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR），此外也有氬氣刀切除、高頻電凝電切除、熱圈套器通電息肉電切技術（hot snare polypectomy，HSP）、內鏡下黏膜剝離術等技術，均是在內鏡下切除結腸息肉的技術，具有費用低，康復快等特點，受到臨床醫生和患者的歡迎。然而隨著我國心血管患者的增加，服用氯吡格雷等抗凝藥物的結腸息肉患者也隨之增加，主流觀點認為，為了降低術后出血風險應先停用抗凝藥物一周后再行內鏡手術治療。然而這樣一方面增加了患者等候手術的時間，另一方面部分患者圍術期停藥后出現血栓性事件的發生率會大大增加。有學者提出[5]，在不停用抗凝劑的情況下，對于直徑9 mm 以下的小息肉，CSP 完全切除率并不遜色，且該技術比EMR 操作時間更短。因此本研究擬通過對CSP 和EMR 的深入研究，比較兩種手術方式對抗凝患者結腸息肉切除的療效及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年3 月至2022 年2 月佛山市順德區樂從醫院（本院）收治的行結腸息肉切除的患者60 例，采用隨機數表法分為CSP 組和EMR 組，每組各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經常規結腸鏡檢查證實為結腸隆起型息肉、息肉直徑≤10 mm 的服用抗凝劑患者；②年齡18 ～80 歲；③單發、多發結腸小息肉；④符合Ⅰs、Ⅰsp、Ⅱa 巴黎分型者；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。

排除標準：①Gardner 綜合征、P-J 綜合征患者；②息肉質地僵硬或質脆、表面存在潰瘍病變者；③凝血功能障礙；④可疑性癌變；⑤內鏡檢查禁忌或腸道準備不合格者；⑥冠狀動脈支架置入30 d 內的心臟病患者、藥物洗脫支架置入6 個月內、3 個月內有心血管（cardiovascular，CV）事件史、合并使用抗凝藥物、有出血傾向史、妊娠期；⑦合并重要臟器疾病者；⑧潰瘍性結腸炎和克羅恩患者。

1.3 方法

術前準備：患者術前3.5 d 只吃流質食物，進行血常規、電解質及心電圖檢查，進行電子結腸鏡檢查，檢查當天禁水、禁食、禁藥。術前6 h 服用復方聚二乙醇電解質散（舒泰清生物制藥股份有限公司，國藥準字H20040034，規格：12 袋）2 盒，加水3000 ml，2 h 服用完畢，做好腸道準備。所有手術操作均由經驗豐富的（臨床經驗3 年以上）且具有中級或高級職稱的結腸鏡專家進行。

EMR 組給予內鏡下黏膜切除術：找到目標息肉，用內鏡下注射針于病灶邊緣進行黏膜下注射，使病灶隆起。使用高頻圈套器切除病變黏膜，持續5 ～10 s，切除后病灶回收送病理檢查。術中即時出血用熱活檢鉗、金屬鋏、氬氣刀處理，遲發出血再次性內鏡下止血術治療。

CSP 組給予不通電冷圈套器切除術：行常規腸鏡檢查，調整內鏡位置，確定目標息肉位置。打開圈套器置于息肉上方，使用專用冷圈套器套住息肉，同時套住2 ～3 mm 的正常黏膜，然后收緊圈套器，調整內鏡輕輕壓向腸壁，無需接通電流，將息肉機械勒除。創面常規予金屬鋏夾閉。

1.4 觀察指標及評價標準

①手術情況比較，包括息肉平均切除時間、內鏡操作時間、息肉大小、住院費用等。②血清炎性因子的變化，包括白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細胞介素-12（interleukin-12，IL-12）、白細胞介素-16（interleukin-16，IL-16）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。清晨取空腹血5 ml，在1500 r/min 的速度下離心，離心時間為10 min。然后使用酶聯免疫吸附法進行血清炎性因子的檢測，分別于手術前、手術后1 h 進行檢測。③息肉回收成功率、完全切除率、復發率比較。息肉完全切除是指手術后在創面底部或邊緣取材活檢，無息肉病變組織存在[6]。術后3 個月再次進行腸鏡檢查，比較復發率。④并發癥總發生率比較。并發癥包括術中即時出血、術后延遲性出血以及穿孔。術中即時出血是指手術過程中出現噴血或滲血時間＞30 s，需要使用止血鉗或腎上腺素止血者[7]，術后延遲性出血是指息肉切除后兩周內出現黑便、便血需要內鏡處理的情況[7]。穿孔是指結腸壁的全層缺損，需要及時進行內鏡干預治療。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計數資料，用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

CSP組平均切除時間、內鏡操作時間短于EMR組，住院費用低于EMR 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者息肉直徑比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組血清炎癥因子指標變化水平比較

術后1 h，兩組患者血清炎癥因子IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平較手術前升高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），CSP 組IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平低于EMR 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子指標變化水平比較（±s）

表3 兩組血清炎癥因子指標變化水平比較（±s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05；IL-8：白細胞介素-8；IL-12：白細胞介素-12；IL-16：白細胞介素-16；IL-1β;白細胞介素-1β

組別nIL-8（mg/L）IL-12（ng/L）IL-6（ng/L）IL-1β（mg/L）術前術后1 h術前術后1 h術前術后1 h術前術后1 h EMR 組 30 0.65±0.161.65±0.44* 71.92±15.36 212.78±24.12* 111.13±22.46 256.35±36.21*8.23±1.5724.22±2.26*CSP 組 30 0.64±0.130.72±0.21* 71.43±16.23 94.52±15.34* 111.54±23.34 144.87±23.36*7.98±1.1811.38±2.47*t 值0.26610.4480.12022.6600.06914.1700.69721.006 P 值0.7910.0000.9050.0000.9450.0000.4880.000

2.3 兩組患者息肉回收成功率、完整切除率、復發率比較

CSP 組息肉回收成功率、完整切除率、復發率與EMR組比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組息肉回收成功率、完整切除率、復發率比較[n（%）]

2.4 兩組并發癥總發生率比較

兩組患者都有即時出血發生，CSP 組即時出血2 例，EMR 組即時出血3 例，且EMR 組出現1 例延遲出血，兩組術中、術后均無穿孔現象出現。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥總發生率比較[n（%）]

3 討論

腫瘤相關病死率的病因中，結腸癌位居第3 位，應該通過內鏡早期干預、定期追蹤、盡早切除息肉的方式降低結腸癌的發生風險[9]。內鏡下行EMR與CSP 是治療結腸息肉的常用微創治療方法，近年來，有學者提出，在未停用抗凝劑的情況下，對于直徑9 mm以下的小息肉，CSP完全切除率并不遜色[10]。本研究結果中，EMR 組與CSP 組的完全切除率分別為100.00%、93.33%，差異無統計學意義（P＜ 0.05），提示CSP 并不劣于EMR。有研究[11]表明CSP 的完全切除率在93%以上。且本研究中EMR 組與CSP 組息肉回收成功率分別為90.00%、96.67%，術后3 個月CSP 組只有1 例復發，兩組息肉回收成功率、復發率比較，差異也無統計學意義，更加支持了這一觀點。

CSP 手術過程中，可看到息肉切除后的創面，一般這樣的創面都會有毛細血管滲血，未使用高頻電流滲血可以自發停止。這樣的出血不具有臨床意義，不會引起相關風險[12]。而以高頻電凝為基礎的EMR 息肉切除技術也會不可避免地遇到術中出血問題，而傳統的高頻電凝切除技術，由于灼燒局部潰瘍可能損傷黏膜下動脈，無論使用何種預防方式，都有較高的即時出血率及＜1%的遲發出血概率。本研究結果顯示，兩組都有即時出血發生，CSP組即時出血2 例，EMR 組即時出血3 例，且EMR 組出現1 例延遲出血，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），說明兩種手術方式并發癥總發生率都較低，可能是由于本研究選取的樣本量較少，影響研究的結果。但具體來看，EMR 組即時出血患者仍多于CSP 組，且有1 例遲發性出血，說明與EMR 組相比，CSP 組即時出血率低，且無延遲性出血，具有較高的安全性。分析其原因，可能是由于CSP 使用冷圈套器機械勒除結腸小息肉，不使用高頻電流，對組織創面血管損傷較小[13]。

本研究結果中，術后1 h，兩組血清炎癥因子IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平較手術前升高，提示兩組術后存在一定的炎癥反應。分析其原因，可能是經內鏡治療容易對黏膜產生損傷，黏膜炎癥因子水平提高。CSP 組IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 指標較EMR 組低，說明CSP 可以抑制炎癥因子釋放，促進病情好轉，分析原因可能是CSP 對消化道黏膜傷害較小[14]。2017 年歐洲胃腸內鏡學會臨床指南[15]指出，對于直徑4 ～9 mm 的息肉，因活檢鉗分次鉗除有較高的殘留率，推薦使用CSP。本研究結果中CSP組平均切除時間、內鏡操作時間低于EMR組，住院費用低于EMR 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），提示CSP 相對于EMR，可以更好地縮短手術時間，減少患者痛苦，減輕患者經濟負擔，具有一定的優勢。因此，有國外學者推薦使用CSP。

臨床中常遇到部分患者除了服用抗凝劑外，身上還裝有心臟起搏器、胰島素泵等各種電信號為基礎的醫療設備，高頻電凝信號無疑會對相關設備造成影響，部分文獻甚至把安裝心臟起搏器列為高頻電凝切除息肉的禁忌證[16]。而使用CSP 則不需要患者停止抗凝治療，也對裝有心臟起搏器、胰島素泵等各種電信號為基礎的醫療設備無影響，相對于要使用高頻電流的EMR 具有一定的優勢。

綜上所述，CSP 用于治療抗凝患者結腸息肉切除即時出血率低，安全性較好，且手術操作時間短，住院費用低，具有良好的優勢，值得應用推廣。