體外沖擊波緩解卒中后痙攣的研究進(jìn)展*

宋 媛 趙 瑩

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部,云南省昆明市 650106

我國(guó)每年約有240萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例[1],而卒中后最常見(jiàn)的就是痙攣的發(fā)生。痙攣會(huì)給患者的身體功能帶來(lái)巨大的影響,幾乎80%的中風(fēng)幸存者患有嚴(yán)重的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。因此給患者的生活帶來(lái)了諸多影響,甚至給照顧者也帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。所以有效控制卒中后痙攣的程度有著巨大的意義。近些年體外沖擊波(Extracorporeal Shock Wave Therapy,ESWT)作為一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的療法,與傳統(tǒng)緩解痙攣的方法相比具有巨大的優(yōu)勢(shì)[3]。研究表明,ESWT在緩解中風(fēng)患者的痙攣狀態(tài)、減輕疼痛、增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能方面具有長(zhǎng)期效果[4]。本文接下來(lái)將對(duì)ESWT緩解卒中后痙攣的現(xiàn)狀展開(kāi)綜述。

1 體外沖擊波療法緩解卒中后痙攣機(jī)制的研究進(jìn)展

1.1 體外沖擊波的定義、特點(diǎn) ESWT是通過(guò)物理學(xué)機(jī)制介導(dǎo)的一種機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波,是利用特殊設(shè)備將產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的沖擊波能量,并通過(guò)探頭的定位和移動(dòng)以達(dá)到治療效果[5]。根據(jù)目標(biāo)區(qū)域,ESWT可分為聚焦(Focused Extracorporeal Shock Wave,fESW)和非聚焦(Radial Extracorporeal Shock Wave,rESW)兩種,介于其能量和穿透力的不同和易操作性,因此在治療中風(fēng)后肢體痙攣目前臨床上多應(yīng)用的是rESWT[6]。此外,就能量水平而言,ESWT可分為低能量、中能量和高能量3種類型。其特點(diǎn)包括:(1)峰值壓力高,有時(shí)超過(guò)100MPa,但更多在50～80MPa;(2)壓力上升快,持續(xù)時(shí)間<10ms;(3)拉伸幅度低,其負(fù)壓波(P-)最高達(dá)10MPa;(4)生命周期短,約10μs;(5)頻譜寬,通常在16Hz范圍內(nèi)至20MHz;(6)能量密度常在0.003～0.890mJ/mm2之間[7]。

1.2 沖擊波緩解痙攣機(jī)制的研究進(jìn)展 臨床上關(guān)于 ESWT治療痙攣的機(jī)制其中普遍認(rèn)為促進(jìn)NO的生成進(jìn)而達(dá)到治療痙攣的效果,也有很多研究認(rèn)為ESWT作用于后會(huì)影響神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,甚至改變神經(jīng)元的興奮性進(jìn)而達(dá)到緩解痙攣的目的。此外,ESWT在改善肌肉物理特性方面發(fā)揮有利作用,其作用于組織產(chǎn)生的熱量也對(duì)痙攣的緩解有著重要的意義。但目前尚無(wú)清晰明確的機(jī)制,且存在一定爭(zhēng)議。

1.2.2 調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性。沖擊波具有高頻率、低振幅的且能量高的特性,同時(shí)波的強(qiáng)度與頻率的平方成正比,因而其與物體作用時(shí)有很強(qiáng)的機(jī)械作用[5]。然而,正是這種機(jī)械效應(yīng)使得ESWT對(duì)其作用部位周圍的肌腱有著直接的壓力作用。Leone等[10]對(duì)8例中風(fēng)患者進(jìn)行5kg與10kg的間歇和連續(xù)4項(xiàng)測(cè)試,記錄比目魚(yú)肌的H和M反應(yīng),最終發(fā)現(xiàn)施壓后H反射均有不同程度的抑制,相比連續(xù),間斷壓力作用抑制H反射會(huì)更明顯,而不同強(qiáng)度的壓力之間沒(méi)有顯著性差異。這說(shuō)明ESWT機(jī)械效應(yīng)的壓力作用可能會(huì)影響神經(jīng)元的興奮性。此外,有研究發(fā)現(xiàn)單次ESWT對(duì)腕屈肌的痙攣和α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性有較好的改善作用[11]。

1.2.3 促進(jìn)NO的生成。關(guān)于ESWT緩解痙攣的機(jī)制,目前公認(rèn)最多的便是ESWT可能通過(guò)促進(jìn)NO的生成進(jìn)而達(dá)到治療痙攣的效果。NO是一種簡(jiǎn)單的雙原子氣體分子,具有獨(dú)特的生物學(xué)功能,對(duì)血壓、宿主防御和神經(jīng)傳遞至關(guān)重要[12]。Gotte等[13]發(fā)現(xiàn)ESW可以非酶途徑促進(jìn)NO的合成,ESW處理含有10mmol/L L-精氨酸和1mmol/L H2O2的溶液時(shí),ESW引發(fā)了快速和顯著的亞硝酸鹽生成,這表明ESW處理可以導(dǎo)致生理病理相關(guān)量的NO的非催化合成。此外,就ESW促進(jìn)酶途徑的NO的合成,Ciampa等[14]對(duì)小鼠C6的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)行沖擊,發(fā)現(xiàn)處理后胞質(zhì)中NOS的活性會(huì)增強(qiáng),且在500次脈沖和0.03mJ/mm2的能量密度時(shí),其NOS的活性最佳。這說(shuō)明ESWT可以通過(guò)酶或非酶途徑促進(jìn)NO的合成,且可能通過(guò)NO的合成進(jìn)一步達(dá)到緩解痙攣的目的。

1.2.4 熱效應(yīng)。沖擊波在生物體系內(nèi)傳播過(guò)程中,其振動(dòng)能量不斷地被媒質(zhì)吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?而使媒質(zhì)溫度升高[5]。此外,溫度對(duì)疼痛也有極好的緩解效果。Ji等[15]對(duì)22例上斜方肌筋膜疼痛綜合征患者使用能量密度為0.056mJ/mm2,脈沖次數(shù)為1 000次的ESWT,發(fā)現(xiàn)ESWT可有效緩解疼痛。此外,有研究表明ESWT,其可能通過(guò)軟化僵硬軟組織來(lái)間接降低肌肉的緊張性,從而改善高肌張力狀態(tài)[16]。綜上所述,沖擊波可能通過(guò)作用于組織產(chǎn)生的熱效應(yīng),進(jìn)而降低神經(jīng)元的興奮性、組織張力,從而達(dá)到緩解痙攣的作用。

1.2.5 影響軟組織的物理性質(zhì)。Megna等[17]將rESWT與A型肉毒素聯(lián)合運(yùn)用于中風(fēng)后肢體痙攣的患者,并對(duì)其雙側(cè)激動(dòng)肌和拮抗肌運(yùn)用設(shè)備記錄并測(cè)量其流變參數(shù),發(fā)現(xiàn)在ESWT處理后肌肉的流變特性發(fā)生了改善,且ESWT可以中斷引起肌痙攣,肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)退化的病理進(jìn)程。此外,Othman等[18]發(fā)現(xiàn)ESWT可以改善肌肉的黏彈性還能抑制慢性痙攣肌肉的纖維化。但有研究通過(guò)電鏡下觀察rESWT處理過(guò)后神經(jīng)肌肉接頭的形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)終板周圍軸突末梢和肌纖維無(wú)明顯變化,結(jié)構(gòu)正常,無(wú)明顯損傷,突觸前膜及囊泡也未受到影響[19],認(rèn)為其物理特性可能不會(huì)發(fā)生明顯改變。

2 ESWT在卒中后痙攣中的臨床應(yīng)用

2.1 ESWT在上肢痙攣中的應(yīng)用 近些年ESWT在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用起來(lái),尤其是對(duì)其療效探討的研究越來(lái)越豐富。保婧等[20]對(duì)中風(fēng)后痙攣的患者進(jìn)行ESWT和常規(guī)的康復(fù)治療,將改良的Ashworth痙攣量表及簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)分法作為比較其療效的結(jié)局指標(biāo),評(píng)定并記錄治療前和治療1個(gè)月后的評(píng)分,發(fā)現(xiàn)無(wú)論是對(duì)照組還是治療組患者肌張力都得到了一定的改善,但是和單純只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比,在聯(lián)合運(yùn)用ESWT對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí),患者的肌肉痙攣的緩解會(huì)更明顯。鮑賽榮等[21]將單次頻率為8Hz,脈沖次數(shù)為1 000次,強(qiáng)度為0.16MPa的EWS作用腦卒中偏癱患者的橈側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕屈肌,在治療前后5min使用 Myoton-3肌肉張力檢測(cè)儀測(cè)試患者腕屈肌的阻尼振動(dòng)頻率、對(duì)數(shù)衰減值、 動(dòng)態(tài)剛度,用來(lái)分別反映肌肉張力、彈性和剛度,同時(shí)使用改良Tardieu量表評(píng)估肌肉張力并且觀察ESWT對(duì)其肌肉組織如彈性、剛度和張力的即刻影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單次ESWT能有效降低患者腕部肌肉張力,并改善其彈性,使得患者腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度改善。此外,肉毒素目前在臨床中也被廣泛應(yīng)用于治療患者肌張力的增高,用來(lái)緩解患者痙攣的程度,就肉毒素和ESWT共同運(yùn)用是否也能更好地改善患者的痙攣,梁輝等[22]在對(duì)卒中后上肢痙攣的患者行ESWT聯(lián)合A型肉毒毒素注射進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合治療能有效緩解患者的肢體痙攣改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肢體的疼痛,并提高患者的日常生活能力。由此可見(jiàn),EWST在緩解上肢痙攣中有著明顯的療效,對(duì)改善患者因痙攣造成的功能障礙有著一定的臨床價(jià)值。且在聯(lián)合其他康復(fù)措施進(jìn)行治療時(shí),對(duì)患者痙攣程度的降低更加有利。

2.2 ESWT在下肢痙攣中的應(yīng)用 有研究發(fā)現(xiàn)ESWT在聯(lián)合牽伸療法治療卒中后踝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣的患者時(shí)相比于只進(jìn)行牽伸療法,患者踝部肌肉痙攣的狀態(tài)能得到更明顯的改善,且能更有效地促進(jìn)患者下肢功能的恢復(fù)并提高日常生活能力[23]。張寧等[24]將50 例中風(fēng)后小腿三頭肌痙攣患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組采用ESWT,治療組采用中藥燙熨聯(lián)合ESWT。比較治療后兩組患者的改良Ashworth量表評(píng)分和 Fugl-Meyer評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合ESWT和只進(jìn)行中藥燙熨相比在改善中風(fēng)后小腿三頭肌痙攣,提高下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效更佳。肖樂(lè)等[25]為探討全身振動(dòng)療法聯(lián)合ESWT對(duì)腦卒中偏癱患者下肢痙攣及步態(tài)功能的影響,將50例腦卒中偏癱患者分為對(duì)照組與聯(lián)合組。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療,對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,進(jìn)行針對(duì)下肢痙攣肌群的ESWT和假全身振動(dòng)療法,聯(lián)合組在常規(guī)治療和ESWT后,進(jìn)行全身振動(dòng)治療。最終發(fā)現(xiàn)ESWT聯(lián)合全身振動(dòng)治療對(duì)卒中后下肢的痙攣、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及步態(tài)有明顯的改善。

綜上所述,ESWT無(wú)論對(duì)于卒中后上肢痙攣患者,還是卒中后引起的下肢肌肉痙攣中在結(jié)合臨床上各種常規(guī)療法用于卒中后痙攣患者,都明顯提升其緩解痙攣療效,值得在臨床實(shí)踐中推行,且ESWT與其他方式聯(lián)合應(yīng)用共同對(duì)抗患者肢體的痙攣不失為一種比較好的手段。

3 總結(jié)和展望

近些年ESWT在臨床上用于緩解卒中后患者肢體痙攣有著明顯的療效,特別是與常規(guī)康復(fù)療法聯(lián)合使用時(shí)其效果相對(duì)于單純的常規(guī)康復(fù)治療效果更佳,因此近年來(lái)在臨床上也受到越來(lái)越多的學(xué)者推崇。但其緩解卒中后痙攣的長(zhǎng)效性效果目前有關(guān)研究較少,并不能很好地說(shuō)明其長(zhǎng)期療效。此外,近些年國(guó)內(nèi)有關(guān)ESWT緩解卒中肢體痙攣研究多數(shù)都在探討其療效,而ESWT緩解痙攣機(jī)制方面的研究卻很少,且有的機(jī)制存在著一定的爭(zhēng)議并未被完全闡明。通過(guò)對(duì)近年有關(guān)文獻(xiàn)提到的機(jī)制進(jìn)行總結(jié)分析,認(rèn)為ESWT緩解痙攣的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān):影響神經(jīng)的傳遞功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性、促進(jìn)NO的生成、熱效應(yīng)、影響軟組織的物理性質(zhì)。此外,ESWT由于副作用小,價(jià)格上患者也容易接受,加之目前臨床上也有大量的研究證明其療效,因此ESWT值得在臨床實(shí)踐中推行。