劉建忠教授調(diào)“樞機(jī)”論治不寐經(jīng)驗(yàn)

戴榮瓊 林 昱 劉建忠

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州,350001; 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福州,350004)

劉建忠教授是國醫(yī)大師張伯禮的關(guān)門博士,現(xiàn)為國務(wù)院政府特殊津貼專家,福建中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長,福建省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長。其從事失眠等疾病診治近40余年,成立福建省首個(gè)中西醫(yī)結(jié)合睡眠醫(yī)學(xué)中心,善于總結(jié)歷代名家學(xué)術(shù)思想,于臨床靈活運(yùn)用并延伸,對失眠診治療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),親聆教誨,受益匪淺,現(xiàn)將劉教授論治不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證需慎察病機(jī)

關(guān)于不寐的病因病機(jī),歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)頗豐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿……不得入于陰則陰氣虛,故目不得瞑矣”“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰。行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷;不得入于陰,陰虛,故目不瞑”[8]?！额愖C治裁》指出“陽氣自動(dòng)而之靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤;不寐者,病在陽不交陰”[9]。人體正常時(shí)處于陰陽、表里、氣血、臟腑相對平和狀態(tài),即所謂“陰平陽秘”狀態(tài)。陽入陰則寐,陽出陰則寤,陰陽消長平衡,方可獲得正常睡眠。陽不入陰,陰陽失交,不寐則生矣。陰陽平衡的實(shí)現(xiàn),有賴于氣機(jī)升降出入正常運(yùn)行。氣的升降出入與樞機(jī)關(guān)系密切,樞機(jī)以氣升降出入為用,溝通陰陽氣血、表里上下,從而使人體處于表里出入、上下升降、氣血調(diào)達(dá)、水火既濟(jì)、臟腑安和狀態(tài)。一旦樞機(jī)不利,氣之升降出入失常,則可致諸病叢生。劉教授總結(jié)歷代醫(yī)家思想及自身臨床經(jīng)驗(yàn),指出不寐總病因病機(jī)為情志失調(diào)、藥食不當(dāng)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等多種因素導(dǎo)致“樞機(jī)不利,陰陽失調(diào)”所致。

2 治療應(yīng)內(nèi)外結(jié)合

臨床治療不寐,或頑固無效,或療程過長,或易于反復(fù)。劉教授充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色,采取中藥內(nèi)服、推淺針、刺期門及開門見山推拿手法,內(nèi)外結(jié)合治療,不僅縮短病程,而且具有長遠(yuǎn)療效,還可以一定程度上順患者之意,讓患者選擇自身喜歡的療法;并且強(qiáng)調(diào)中庸養(yǎng)慎之道在不寐治療中具有不可忽視的作用。內(nèi)外治療方法皆本于“樞機(jī)不利,陰陽失調(diào)”的病機(jī),以調(diào)和樞機(jī)為第一要義,陰陽平衡為目的。

2.1 內(nèi)服法

《景岳全書》云:“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也。”[10]《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！眳菎娬f:“太陽在表敷暢陽氣,謂之開;陽明在里,受納陽氣,謂之闔;少陽在表里之間,轉(zhuǎn)斡陽氣,猶樞軸焉,故謂之樞?！盵11]《說文解字》云:“樞,戶樞也,戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)之樞機(jī)也?！盵12]是故少陽為樞,司開合之機(jī),發(fā)揮樞紐功能。因此,劉教授以《傷寒論》中具有縱橫開闔治療少陽病第一方“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方來調(diào)節(jié)樞機(jī),再細(xì)分為以下6種方法。

2.1.1 調(diào)和營衛(wèi)法 此法調(diào)和營衛(wèi)陰陽,適用于久病體虛或素體虧虛等致營衛(wèi)不和導(dǎo)致失眠,表現(xiàn)為難以入睡、睡眠質(zhì)量差、夢多、易醒,平素易感冒,動(dòng)則心慌氣短、自汗出,頭暈眼花,舌淡紅或邊有齒痕,苔薄白,脈較弱。治療可用小柴胡湯合桂枝湯加減以調(diào)和營衛(wèi),若兼煩躁不安,多兼陽不入陰,可加生龍骨、生牡蠣,牡蠣潛陽入陰,脈偏沉弱者可加炒酸棗仁補(bǔ)陰以助陰陽平衡。

2.1.2 和解開降法 此法辛開苦降,調(diào)和陰陽,在癥狀上體現(xiàn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之“胃不和則臥不安”,即寐差,畏冷,口干口苦,喜溫?zé)犸嬍?倦怠乏力,納少,大便溏瀉,或小便不利,舌淡紅苔白,或舌淡胖邊齒痕,苔黃厚膩,脈細(xì)沉等癥狀。其辨證著眼重點(diǎn)在于病程相對較久,寒熱之象錯(cuò)雜,癥狀往往矛盾,如飲食喜溫?zé)?大便溏薄,卻口干口苦;或食冷則腹痛泄瀉,食熱則口舌生瘡;舌淡胖邊齒痕,苔黃厚膩,諸如此類,因人而異,變化多端。治療上選用小柴胡湯合半夏瀉心湯加減,此外還應(yīng)特別注重慎起居,適勞逸,節(jié)飲食,并可食用小米蓮子粥健脾養(yǎng)胃。

2.1.3 和解燥濕法 本法調(diào)暢氣機(jī),燥濕化痰,適用于痰濕阻滯引起氣機(jī)不暢、陽氣郁遏,癥見寐差,胸悶、頭暈或頭昏沉感,雖倦怠乏力但活動(dòng)后減輕等,舌淡紅或淡暗,苔白厚膩,脈弦或弦滑。治療上以小柴胡湯合溫膽湯加減,若痰郁化熱,可加膽南星,減干姜用量;寒痰上犯明顯加吳茱萸,寒飲上犯明顯加苓桂術(shù)甘湯,久病頑痰不化,可加礞石滾痰丸。

2.1.4 和解養(yǎng)益法 本法養(yǎng)心安神,調(diào)和陰陽。本法適用于“失眠多夢、神疲乏力、心悸氣短,健忘眩暈、口唇色淡、面色無華,可伴有腹脹、大便溏薄等,舌質(zhì)淡苔薄白或薄膩,脈細(xì)弱等”。正如《景岳全書》所言,“血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍……凡人以勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不寐”[11]。若氣虛明顯可加黃芪、升麻,取補(bǔ)中益氣湯之義以益氣,兼見口干、心煩可加浮小麥,取甘麥大棗湯之義,養(yǎng)心安神,若見急躁較顯可加酸棗仁湯養(yǎng)血安神,清熱除煩。

2.1.5 和解逐瘀法 此法活血化瘀,適用平素基礎(chǔ)疾病較多而表現(xiàn)為情志抑郁或焦慮急躁,失眠多夢,疼痛,或肌膚甲錯(cuò),或面色黧黑,或口唇爪甲紫暗,或渴而不欲飲,或渴而喜漱不欲咽,舌質(zhì)偏暗,或見瘀斑瘀點(diǎn),或舌底絡(luò)脈迂曲增粗,脈弦、澀等。治以小柴胡湯合血府逐瘀湯化裁,兼有氣虛或血瘀重需久服者,可加黃芪,以防止耗氣,且隨病情變化,可酌情加至60 g。

2.1.6 和陰斂陽法 此法滋陰降火、調(diào)和陰陽、除煩安神,故治療因思慮過度,耗傷心陰,虛火內(nèi)擾,或年老過勞,腎陰虧虛,陰虛火旺而心煩不寐,舌淡邊尖紅,苔薄白,或舌紅光滑少苔,脈細(xì)或細(xì)數(shù)等。方擬小柴胡湯合黃連阿膠湯加減。腎虛明顯可加生地黃,山茱萸等滋陰安神。

2.2 外治法

2.2.1 推淺針 推淺針是指將淺針尖抵于經(jīng)脈腧穴皮表上而未刺入皮膚,通過指甲搔爬和推按針柄產(chǎn)生柔和均勻的震顫刺激經(jīng)穴以致其氣,從而調(diào)節(jié)人體陰陽平衡[13],緩解患者緊張、焦慮、急躁等情緒,使精神得到放松、心緒平穩(wěn),有利于進(jìn)入睡眠狀態(tài)。此法簡、便、廉、安全無創(chuàng)傷、無痛,患者容易接受并且堅(jiān)持。劉教授常辨證對山根穴、額中穴、鎮(zhèn)靜穴采取補(bǔ)法,或?yàn)a法,或平補(bǔ)平瀉法治療。山根穴位于兩目內(nèi)眥點(diǎn)連線與前正中線交點(diǎn)處,鎮(zhèn)靜穴位于印堂上0.3寸,其下方為額竇或兩側(cè)額竇之間;額中穴在前庭與印堂連線的中點(diǎn)處[13]。此3穴均位于督脈上,督脈乃“陽脈之?！?與任脈相通,可以統(tǒng)調(diào)人體一身之陰陽。從解剖結(jié)構(gòu)上看,鎮(zhèn)靜穴位于前額,與額竇、篩竇、蝶竇、上額竇有直接或間接聯(lián)系,在此處施予淺針刺激時(shí)可使4竇一起產(chǎn)生共振,促進(jìn)腦部血液循環(huán),調(diào)節(jié)腦部功能。

2.2.2 刺期門 期門穴之期在《說文解字》中解釋為“會(huì)也”[12]。段玉裁注:“會(huì)者,合也。期者,要約之意。”《針灸甲乙經(jīng)》記載:“期門穴乃足厥陰、太陰、陰維之會(huì)?！盵14]《左傳》有“之期年,國乃有節(jié)”的記載,期年就是一整年,含周期之義[15]。門即門戶,可開可合。故期門乃氣血周期運(yùn)行出入的門戶[12],“十二經(jīng)始于手太陰之云門,以次而傳,終于足厥陰之期門”。由此看來,期門穴是足厥陰肝經(jīng)和手太陰肺經(jīng)交接的門戶,針刺期門有利于十二經(jīng)脈氣血的通調(diào)運(yùn)行。此外《傷寒論》第337條云:“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥[16]。”說明厥之本義為陰陽氣不相順接,而厥陰是保證上述交接能夠順利完成的關(guān)鍵因素,刺厥陰經(jīng)之期門有助于陰陽氣之順接,即調(diào)和陰陽。對于偏實(shí)證予以放血,偏虛證予以由期門穴向外平刺約0.5寸,并施以捻轉(zhuǎn)法平補(bǔ)平瀉法或先瀉后補(bǔ)法,因位置特殊,一般不采用提插補(bǔ)瀉手法,持續(xù)操作約3～5 min即出針。

2.2.3 開門見山 開門見山即開天門,推坎宮,運(yùn)太陽,揉耳后高骨,其中開天門又稱推攢竹,乃小兒推拿中頭面部推拿的四大手法之一。此法具有調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)靜安神之效果[17]?！缎和颇脧V意》指出:“一推坎宮,自眉心分過兩旁,二推攢竹,自眉心交互直上,三運(yùn)太陽,往耳轉(zhuǎn)為瀉,往眼轉(zhuǎn)為補(bǔ),四運(yùn)耳背高骨,推后掐之[18]?！比粍⒔淌谂R床常先開天門,因天門位于任脈,任督二脈相連,具有很好的調(diào)和陰陽的作用,這也體現(xiàn)不寐治療的首要。急、重、深的手法屬陽,緩、輕、淺的手法屬陰。故在推拿治療過程中應(yīng)視具體病情分別運(yùn)用不同的手法調(diào)和陰陽,從而使機(jī)體失衡的陰陽歸于平衡,以達(dá)到調(diào)理治療的目的。

3 鞏固當(dāng)重視養(yǎng)慎

3.1 調(diào)情志,節(jié)欲望 隨著工作、生活方式的轉(zhuǎn)變和節(jié)奏的加快,人們承受來自心理的、社會(huì)的、文化的各種事件所帶來的壓力,使得心理應(yīng)激成為工作和生活中的一種常態(tài),進(jìn)而誘發(fā)或加重失眠。不僅如此,對于有睡眠障礙的患者,情緒調(diào)節(jié)不良是導(dǎo)致失眠發(fā)展至精神疾患的一個(gè)危險(xiǎn)因素[19]。因此劉教授在臨床時(shí)常耐心疏導(dǎo)患者,教導(dǎo)家屬協(xié)助患者調(diào)節(jié)不良情緒。對于已治愈患者,他常囑咐有心理學(xué)基礎(chǔ)的跟診學(xué)生定期電話隨訪疏導(dǎo)患者情緒,從而在一定程度上防止不寐的復(fù)發(fā)。

3.2 適勞逸,節(jié)飲食 《遵生八箋》云:“人身流暢,皆一氣之所周通。氣流則形和,氣塞則形病……人身欲得搖動(dòng),則谷氣易消,血脈疏利?！盵20]《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“久臥傷氣,久坐傷肉[8]。”《諸病源候論》提出:“強(qiáng)力舉重久坐濕地傷腎[21]。”劉教授常教導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)的原則應(yīng)把握適當(dāng)適時(shí)有氧,即白天適量的有氧運(yùn)動(dòng),若只在夜間有時(shí)間運(yùn)動(dòng),最遲不可超過9點(diǎn)。研究表明有氧運(yùn)動(dòng)可以使患者暫時(shí)脫離情緒影響,疏導(dǎo)負(fù)性心理能量,產(chǎn)生積極感受,還可以使身體排解出更多積聚的腎上腺素和其他廢物,使儲(chǔ)存于肝臟、脾臟和肌肉中的大量血液循環(huán)利用,有利于患者進(jìn)入睡眠。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“胃不和則臥不安”[8],故飲食有節(jié)不可不強(qiáng)調(diào),劉教授常建議患者食用小米粥早餐食療方:2/3小米,1/3大米,紅棗2個(gè),蓮子(去心)6個(gè),常食可健脾益胃,養(yǎng)心安神。沿海地區(qū)素有多食海鮮之習(xí),劉教師常囑咐患者少食貝類及無鱗片的魚類,從一定程度上減少脾胃繼續(xù)損傷。

3.3 慎起居,常足療 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“起居有常,不妄作勞”“故智者之養(yǎng)生也,順?biāo)臅r(shí)而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?如是則僻邪不至,長生久視”[8]。劉教授經(jīng)常教導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,“按部就班”地生活,達(dá)到起居調(diào)神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:陰脈集于足下,而聚于足心,謂經(jīng)脈之行,三經(jīng)皆起于足[8]。十二經(jīng)脈足三陰經(jīng)和足三陽經(jīng)分別起止于足部,可見足部與全身所有臟腑經(jīng)絡(luò)有密切關(guān)系。足踝以下分布著66個(gè)穴位,占全身穴位1/10,是五臟六腑精氣輸注、會(huì)聚之處[22]。因此足浴除了可以改善足部血運(yùn),還可以通過刺激足部相關(guān)穴位,起到調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用,達(dá)到改善睡眠之效。劉教授強(qiáng)調(diào),夜間9點(diǎn)前洗澡,9點(diǎn)后須寧心靜氣,以燒開去除陰寒之性的溫開水在每晚接近8到9點(diǎn)浸泡過腳踝10～20 min,方可取得療效。因?yàn)榇藭r(shí)手厥陰心包經(jīng)運(yùn)行,失眠患者多于此時(shí)出現(xiàn)焦慮、心悸等癥狀,此時(shí)泡腳往往可以助湯劑及時(shí)緩解患者不適而取到事半功倍的效果。

4 典型驗(yàn)案

某,女,75歲,福建南平人,無業(yè)人員,初診于2018年6月6日。以“反復(fù)入睡困難、易醒3年,加重6個(gè)月”來求診。此前因懼怕西醫(yī)鎮(zhèn)靜安眠藥不良反應(yīng),反復(fù)于本院門診尋求中藥、針灸治療,前方醫(yī)者多以龍膽瀉肝湯、柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療,或食后腹瀉,或病癥反復(fù),故來診?？滔掳Y:精神稍亢,體瘦,口干不欲飲,口苦難忍,素喜溫食,咽部紅,下肢畏寒,時(shí)有潮熱,盜汗,偶有胸部刺痛,納少,眠如上述,二便調(diào),舌暗紅,舌下絡(luò)脈瘀曲紫暗,苔白,脈弦。既往史:6年前曾因“甲狀腺癌”,行“甲狀腺切除術(shù)”,手術(shù)住院期間發(fā)現(xiàn)“糖尿病”,目前口服降糖藥,血糖控制尚可。

中醫(yī)診斷為不寐。證屬肝郁氣滯血瘀。治以疏肝解郁、活血化瘀為法。予以小柴胡湯合血府逐瘀湯加減,處方:北柴胡9 g,黃芩9 g,法半夏15 g,黨參18 g,當(dāng)歸9 g,生地黃15 g,桃仁9 g,紅花3 g,枳殼9 g,赤芍12 g,桔梗9 g,川芎15 g,川牛膝20 g,甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服,2次/d。二診:服藥7劑后復(fù)診笑容滿面,訴較前易入睡,口干口苦較前好轉(zhuǎn),然咽紅潮熱盜汗未緩解,守方加生龍牡各30 g,再進(jìn)15貼。三診:訴每晚可睡6 h,唯咽部仍紅,余癥狀均有較大改善,舌淡暗,舌下絡(luò)脈瘀曲顏色較前淡,稍乏力,苔白,脈細(xì)。上方去紅花,改當(dāng)歸為12 g,加黃芪30 g,酸棗仁30 g,繼續(xù)調(diào)治1個(gè)月后睡眠基本正常,唯剩咽部紅,下肢畏寒,改為小柴胡湯合烏梅丸調(diào)和寒熱,服用2周后癥狀基本消失,停藥隨訪3個(gè)月不寐未見反復(fù)。

按:王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方若神?！辈⑶抑赋鲅痧鰷伟Y目為頭痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮汗出、食自胸右下、心里熱、瞀悶、急躁、不眠、夜睡夢多、呃逆、干嘔、晚發(fā)一陣熱、心跳心忙等[23]。本案患者為老年女性,有糖尿病及甲狀腺癌痼疾,多氣陰虧虛,瘀血內(nèi)阻,且寐差年久,久病有瘀,舌色、脈象均為瘀象,故治以血府逐瘀湯活血化瘀,以小柴胡湯調(diào)節(jié)氣血陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐,調(diào)達(dá)氣機(jī),引陽入陰?；颊呱辖拱Y狀較多,故加重川牛膝引熱下行,二診加龍牡抑制上亢陽氣,調(diào)和陰陽,三診瘀血已去大半,虛象顯露,且活血之品耗氣,故適當(dāng)加當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血。故“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道而去其邪……陰陽已通其臥立至”。前醫(yī)者見口干苦、咽紅、胸痛便大投清熱瀉火解毒之品,不知其乃陰火上犯所致,需慎戒。

利益沖突聲明:無。