雙相情感障礙與睡眠障礙的研究進展

秦云聰 肖 樂

(首都醫科大學精神衛生學院,北京,100120)

雙相情感障礙是一種嚴重的精神疾病,其臨床特征是情緒活動變化起伏大,出現周期性反復的躁狂、抑郁或混合狀態發作。無論何種類型的發作,往往都會伴隨著睡眠障礙,影響著患者的生命質量和功能恢復。

生物節律紊亂是雙相情感障礙重要的臨床表現,尤其體現在睡眠-覺醒周期中的晝夜節律變化。一個自然的、各種生理功能可以觀察到內源性波動的、周期約24 h的生物節律被稱為晝夜節律,內源性晝夜節律是控制睡眠的主要因素之一。若晝夜節律出現紊亂,即代表睡眠會受到影響,而睡眠和情緒之間的關系是復雜且雙向的,間接說明睡眠問題與雙相情感障礙之間存在著不可忽視的聯系。茲闡述雙相情感障礙與睡眠障礙以及晝夜節律紊亂的聯系,進一步介紹部分睡眠障礙對雙相情感障礙預測作用及臨床意義。

1 晝夜節律紊亂與雙相情感障礙的關聯

由于睡眠-覺醒周期對穩定情緒尤其重要,而睡眠-覺醒周期受到晝夜節律的調節,因而提示晝夜節律紊亂與情感障礙間的聯系是不可忽視的。大量研究證實,雙相情感障礙患者的睡眠及晝夜節律紊亂在發作期和緩解期都是常見并且持續存在的[1]。TAKAESU[1]指出,晝夜節律紊亂與雙相情感障礙甚至在發病機制上可能存在聯系,例如雙相情感障礙患者的血清褪黑素水平顯著低于健康對照組;某些時鐘基因(如CLOCK基因)或許與雙相情感障礙的病理生理及臨床表現有關。

另一方面,目前晝夜節律對于雙相情感障礙睡眠問題的臨床意義有如下3個方面。首先,雙相情感障礙患者(尤其在緩解期的雙相情感障礙Ⅱ型患者[2])的晝夜類型偏向于夜間型,喜歡晚睡晚起,并且夜間型引起更多的焦慮和情緒發作,可能預示疾病的預后不良[3]。其次,雙相情感障礙患者往往沒有固定的24 h生活規律(尤其在睡眠-覺醒周期方面)[4],可能會導致睡眠效率下降與白天嗜睡的問題。最后,存在晝夜節律紊亂的雙相情感障礙患者往往共病睡眠障礙,例如睡眠時相延遲在緩解期雙相情感障礙患者更容易出現[2]。

2 雙相情感障礙不同階段的睡眠障礙

睡眠在情緒調節中具有重要意義,不論在雙相情感障礙的發作期還是緩解期都可能會觀察和監測到睡眠異常。睡眠障礙是診斷雙相情感障礙情緒發作的重要標準之一。在躁狂發作期,約一半以上的時間里會觀察到患者睡眠需求減少、入睡困難及睡眠中斷;在抑郁期,患者常出現失眠或睡眠過度[5]。

值得注意的是,即便當雙相情感障礙患者處于緩解期,睡眠問題仍持續存在。TAZAWA等[6]采取系統回顧與Meta分析的方法,選擇使用活動記錄儀的研究來比較雙相情感障礙患者和健康對照患者,結果顯示,緩解期患者的總睡眠時間、睡眠潛伏期和睡眠開始后蘇醒時間更長。也有研究證明,盡管雙相情感障礙患者情緒狀態恢復正常,仍較容易出現失眠與嗜睡[7]。另外,VIEIRA等[8]通過研究發現,雙相情感障礙緩解期患者甚至比抑郁癥患者出現睡眠障礙的比例更高。先前有人認為,睡眠癥狀會隨著患者進入緩解期而逐漸消失[9],然而已有研究證明,在緩解期(維持了至少2個月的正常情緒狀態)下,與健康對照組比較,此期患者的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分仍較低,白天功能障礙更嚴重,并且更容易使用睡眠藥物[10]。由此可見,睡眠問題和睡眠障礙存在于雙相情感障礙的各個階段。

3 睡眠障礙對雙相情感障礙的預測作用

3.1 睡眠障礙對雙相情感障礙發病與病程的預測作用

3.1.1 預測發病 睡眠出現異常很可能與雙相情感障礙的發病相關。在雙相障礙的第1次急性情緒發作之前便可觀察到睡眠障礙問題,其出現時間常為1年或更久遠,甚至可追溯到兒童或青少年時期[11]。近年,有一項針對120名中國雙相情感障礙患者發病前驅癥狀的研究顯示,約1/4的患者在第1次抑郁或躁狂情緒發作前出現過持續1～2周的失眠癥狀,少數患者也經歷過嗜睡、晝夜睡眠顛倒等[12]?，F在也有較大規模的研究支持,KAPLAN等[13]對3 000余名14～24歲的人群進行為期10年的縱向研究,發現即使控制了年齡、性別、父母的情感障礙史以及物質依賴等因素,睡眠紊亂依舊很可能是雙相情感障礙發病的前驅癥狀,預示著更大的患病風險。

3.1.2 預測復發 多年前HARVEY[5]研究表明睡眠障礙也與雙相情感障礙的情緒復發有關,最近也有越來越多的研究證實這一點[7]。GOLD等[14]的研究顯示,睡眠過多預示了躁狂癥或輕躁狂的復發,表明嗜睡在雙相情感障礙病程中相對具有特征性。睡眠中斷通常發生在情緒障礙發病之前,導致情緒發作的恢復不足,可能會對雙相情感障礙的病程和預后產生負面影響[15]。

但目前尚不清楚睡眠障礙這一表現僅是發病的前驅癥狀,抑或是與復發具有因果關系的風險綜合征。由于涉及到科學研究的倫理道德問題,現階段無法以科學研究為目的來操控改變人們的睡眠以厘清復發的機制。盡管前驅癥狀對于深入研究雙相情感障礙的首次發作方面作用甚微,但睡眠障礙依舊值得成為臨床上制訂預防雙相情感障礙復發方案的重要參考因素。

3.2 睡眠障礙不同類型對雙相情感障礙的預測作用

3.2.1 睡眠不足與失眠 目前已有許多研究著重去關注睡眠不足的后果,有研究發現,總睡眠時間越短,患者第2天的情緒癥狀越明顯[16]。有研究經Meta分析后得出結論:睡眠需求的持續減少是躁狂發作的前驅癥狀[11]。其通過數據統計預測發現,失眠似乎是雙相情感障礙抑郁發作前最常見的癥狀(14.0%～66.7%),在發作前3.9～7.3個月出現;失眠也先于躁狂發作(48.8%～54.8%),時間約為1.9個月至1.5年。另一方面,出現失眠癥狀的患者往往伴隨著主觀睡眠質量差的問題,這可能會導致情緒更易復發[17]。然而目前大多數針對失眠與雙相情感障礙情緒變化的研究停留在橫向研究中,二者具體的因果機制尚不清楚。

3.2.2 睡眠過度 雖然失眠在雙相情感障礙患者中很常見,但睡眠過度是一個經常被忽視的重要表現,其與雙相情感障礙的發作很可能存在聯系。有證據表明,睡眠過度與第2天的抑郁癥狀和加速抑郁復發的關聯更緊密,通常在雙相抑郁發作前6～7個月出現[11]。然而,在雙相情感障礙的臨床診斷中,睡眠過度并非是一個特異性的標準[18],屬于非典型癥狀。另一個有趣的現象是,白天嗜睡的表現似乎預示著雙相躁狂或輕躁狂的發生。GOLD等[14]發現睡眠過度似乎由2個獨立的亞組組成:長時間睡眠和過度嗜睡。長時間睡眠的主要特征是臥床時間長;過度嗜睡與更長的睡眠或臥床休息無關,但預示著雙相情感障礙躁狂或輕躁狂的復發。STEINAN等[19]對較大規模的易患雙相情感障礙的健康受試者使用輕度躁狂人格量表(HPS)與睡眠評估,隨之發現,HPS分數越高,個體內睡眠變異性越大,睡眠越不穩定,白天嗜睡越多。盡管目前對于睡眠過度的研究大多在橫斷面上,但臨床醫生也應留意患者及高危群體睡眠過度的具體表現,以預測情緒發作或復發的極性,從而及早干預治療。

個體差異也可能是雙相情感障礙的情緒發作與睡眠障礙時間關系的影響因素。研究發現,睡眠過度與雙相情感障礙Ⅰ型相關,一般年齡相對較小[20];而失眠癥狀可能導致雙相情感障礙Ⅱ型的情緒調節障礙[11];女性和雙相情感障礙Ⅰ型可能更容易經歷由睡眠不足引發的躁狂[18]。然而目前關于此類問題的研究較少,并且研究方式受限于患者的回顧性自我報告,因此不適于將其作為結論推廣于臨床背景下實踐。

4 治療睡眠障礙對雙相情感障礙的意義

對雙相情感障礙患者的睡眠問題進行干預可作為治療雙相情感障礙的一個新切入點[21]。臨床上對于睡眠障礙可以選擇的治療方法有藥物治療以及心理和行為干預。鑒于雙相情感障礙患者的主要治療形式為藥物治療,以及多數患者介意藥物的不良反應和服藥本身給日常生活帶來的不便,非藥物干預治療的手段可能更值得臨床治療關注。

目前臨床上常見的針對雙相情感障礙睡眠障礙的非藥物治療方法主要包括:心理治療[人際社會節律治療(IPSRT)、針對失眠的認知行為治療(CBT-I)]、時間療法(暗療、光療、睡眠剝奪治療、睡眠相位提前療法)以及運動療法等。

在以上治療方法中,心理治療干預或許是三者中最適合推廣應用的。已有大量臨床研究證實,針對失眠的CBT-I能夠明顯增加雙相情感障礙患者的失眠緩解率,降低輕躁狂及躁狂的復燃率[22],最后甚至達到了認知功能改善(工作記憶和言語學習表現改善[23])的效果。該治療的主要目標即在于幫助患者糾正其在睡眠方面錯誤的認知和行為,并教會患者如何正確地緩解壓力、監測與管理自己的睡眠行為。然而曾有一項小型樣本(n=15)研究在評估CBT-I手段(包含睡眠限制等)的安全性時發現,睡眠限制組個別患者出現了輕度輕躁狂復燃的傾向,因而提示應在每次治療時及時監測患者的情緒癥狀,若出現異常波動,則需暫停[24]。此外,通過糾正社交節律問題來改善睡眠-覺醒節律紊亂的IPSRT也被證實了可以調節睡眠持續時間和睡眠延遲的問題,進而緩解雙相情感障礙患者的情緒癥狀。

HARVEY等[21]提出CBT-I可作為合適的干預手段后對其進行了改良,提出了更適合針對雙相情感障礙患者的認知行為治療(CBTI-BP),在其中增加IPSRT、時間療法和動機訪談。此后進行的隨機對照試驗顯示,經其治療的患者表現出了失眠癥狀的減輕和更高的緩解率與更低的輕躁狂及躁狂的復燃率。盡管目前沒有查閱到和CBTI-BP治療相關的不良效果,但仍需在更大樣本量的基礎上驗證其安全性,以更有把握地將其在臨床中推廣使用。

雖然大量臨床研究證實了以上治療能夠改善睡眠障礙并達到緩解情緒發作的目的,但是大多研究納入發作期的雙相情感障礙患者,而對于治療情緒正常狀態下患者的睡眠問題是否能降低復發率這一問題的研究仍較少,結論尚不明晰。

5 總結與展望

睡眠與雙相情感障礙之間存在不可忽視的聯系。因此,對于臨床醫生而言,睡眠(包括晝夜節律)異常需逐漸成為對患者或高危人群重點關注和監測的方面。雙相情感障礙患者不但在病程的各個階段會出現睡眠障礙及睡眠相關的晝夜節律變化,發病或情緒發作前出現的睡眠問題也可能為預測發病提供參考。同時,治療睡眠障礙(尤其是心理治療)對改善雙相情感障礙的情緒癥狀也表現出一定價值。然而目前對于該疾病與睡眠問題的相互作用機制以及因果關系仍缺乏可靠的研究結論。因此,研究可以聚焦此處,有助于早期干預降低睡眠障礙向雙相情感障礙的轉化,減少疾病的癥狀殘留和反復發作,提高患者的生命質量。

利益沖突聲明:無。