破解“誘導住院”迷局

韓民 熊建

2020 年國家醫保局辦公室、國家衛生健康委辦公廳下發《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（醫保辦發〔2020〕58 號），對醫療機構利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院特征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為認定為誘導住院。但審計實務發現，醫院對“包吃包住、免費體檢、車接車送”會辯解成“返利于民”，同時對“不符合住院指征的人住院”做出醫療定論，超出了審計人員的專業范圍，也并非易事。如何破解“誘導住院”迷局？本文結合A 市B 醫院的審計實例，拙文以饋同行。

一、數據比對分析，捕捉可疑情況

B 醫院是家民營醫院，具有臨床醫療、預防保健、老年病康復、社區衛生服務等職能，被當地醫保部門列入了醫保定點單位。2021 年初全省開展醫?；饘徲嫞撫t院列作為抽查對象。審計人員通過關聯A 市城鄉居民醫保數據庫中結算信息表和B 醫院進、出庫醫療器材明細表，發現B 醫院2019～2020 年在醫保系統中報支消耗了每個穴位1 根一次性針灸針普通針費20 萬針，每個穴位1 根一次性針灸針電針費1.2 萬針，但根據B 醫院醫療器材進、出庫表反映，期間進庫、出庫每個穴位1 根一次性針灸針普通針、電針分別為5 萬、0.4萬針，初步計算該事項多報支醫?；疬_90.3 萬元。

查出多報支醫保基金確實已經取得了成果，但僅僅停留在此顯然不夠，為什么要多報針？這些針用在什么醫療項目上？涉及什么病人群體？

審計人員結合醫保結算信息數據和A 市戶籍人口數據比對，以使用針灸治療的住院病人為條件，發現B醫院有針灸治療項目的住院病人78%分布在離B 醫院所在地200 多公里外的A 市C、D 縣，而且這些病人主要是55～65 歲之間的農村戶籍老人。

多報針灸針數量作假，還主要使用在偏遠地區的老人治療上，是否有更大的隱情？

二、進行內外核實，確定可疑事實

審計組抽調了2019～2020 年C 或D 縣、農村籍、老人、含針灸治療項目的住院病人病歷檔案50 份，對他們的入院記錄、首次病程記錄、住院記錄、住院用藥、輔助檢查、繳費等進行審計，發現有部分患者臨時醫囑未出檢查結果的情況下即開出長期醫囑治療單辦理入院；患者入院記錄、首次病程記錄和輔助檢查不符合主要診斷，住院期間以理療為主?；颊呙咳死U納的1 500～2 000 元醫療費、每天2元的伙食費，經審計醫院出納日記賬和銀行流水，發現患者繳納醫療費呈現集中、批量繳交和以現金支付的特征，同時與患者入院出院時間無關。經詢問醫院出納和會計，確認醫療費均是用醫院資金繳納、伙食費確由患者繳納。

審計人員克服路途遙遠、語言不通、線人阻撓等困難，到達50 名患者所在的A 市C、D 縣上門調查問詢，在當地鄉鎮干部的配合下，實際走訪28 人。這些患者確認，他們在推薦人的介紹下，由B 醫院派車接送，入院后上交身份證及醫保卡到醫院，除繳納每餐1 元的伙食費（不含早餐）外，再未繳納任何費用，個人醫保卡內的資金也沒有扣繳?；颊叻从潮旧砘加酗L濕、頸椎病、骨關節炎等筋骨疼痛類疾病，B 醫院治療方式主要是針灸、按摩等康復性治療，治療效果當時感覺會好點、出院回來后過幾天病情依舊。

通過內外核實，基本確定B 醫院利用“包吃包住、免費治療、車接車送”等名義，經推薦人介紹，誘導不符合住院指征的參保群眾住院騙取醫保基金的行為。

三、問詢關鍵人員，對位移送處理

通過內外核查，雖然確定了誘導住院的基本事實，但取得醫院關鍵人員承認違法事實是繞不開的工作。審計人員按照責任先輕后重的次序，問詢了主治醫生、收費員、進出院司機、醫院會計和出納、股東、法人代表、董事長等，確認了有關事項并收集了相關材料。

騙取醫?；鹗沁`法行為，構成詐騙罪，該事項應移送公安部門查處，而不能移送醫院主管部門——衛健委或醫?；鸸芾聿块T——醫保局。審計組將B 醫院涉嫌通過誘導住院騙取醫?；鸬氖聦嵰扑虯 市E 區公安局后，公安部門非常重視，成立了專案組，參考審計的思路和程序進行全面清理和事實確認，并聘請了醫療專家對“不符合住院指征”的情況進行了確認，鎖定了B醫院通過誘導偏遠地區1 200 多人次老人住院、騙取醫?；鸺人旖痤~80.51 萬元、未遂金額235.39 萬元；作出對B 醫院4 名主要責任人卓建某、黃國某、陳福某、卓世某以詐騙罪分別判處6 年、3 年6 個月、3 年、3 年的有期徒刑，處罰金20.98 萬元的刑事判決。