基于灰色關聯和結構變動的我國公立醫院醫療費用分析

周明華

(瀘州市人民醫院,四川 瀘州 646000)

公立醫院是我國醫療服務體系的主體[1],通過優化公立醫院醫療費用結構,推動藥品、耗材等資源的合理使用,更好地體現醫務人員的勞務價值[2],對公立醫院高質量發展具有重要的意義。本研究運用灰色關聯分析法分析門診和住院各分項費用的關聯程度,采用結構變動度分析法分析門診和住院費用的結構變動情況,為促進我國公立醫院控制費用、優化結構、促進高質量發展提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我國公立醫院醫療費用相關數據來源于《中國衛生健康統計年鑒》(2017-2022年)。醫療費用分為門診費用和住院費用,門診費用包括檢查費、治療費、手術費、衛生材料費、西藥費、中藥費和其他費用7個組成部分,住院費用包括床位費、檢查費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、西藥費、中藥費和其他費用9個組成部分。

1.2 研究方法

采用灰色關聯分析法分析門診和住院各分項費用的關聯程度,采用結構變動度分析法分析門診費用和住院費用的結構變動情況。

灰色關聯分析法可以用于描述門診費用和住院費用與各分項費用之間的主次關系[3]。先以門診費用和住院費用作為參考序列,各分項費用作為比較序列,對參考序列和比較序列作無量綱處理;然后采用分辨系數0.5計算關聯系數,再計算關聯度并進行排序。

采用結構變動度分析法分析門診費用和住院費用結構變動情況。結構變動值指各組成部分期末構成比與期初構成比之差[4],結構變動度指結構變動值的絕對值之和,結構變動貢獻率指各構成比的結構變動值的絕對值占結構變動度的比例[5],拉動力指各組成部分的結構變動貢獻率與增長率的乘積。

2 結果

2.1 門診費用構成情況

2016-2021年,我國公立醫院門診費用構成中,檢查費、治療費和手術費占比呈逐漸增長趨勢,西藥費用占比波動中有所下降,見表1。

表1 我國公立醫院門診費用及構成情況 單位:萬元(%)

2.2 門診費用的灰色關聯分析

2016-2021年,門診費用關聯最大的是衛生材料費,關聯最小的是手術費,關聯程度詳見表2。

表2 我國公立醫院門診費用的灰色關聯分析

2.3 門診費用結構變動值及變動度

在門診費用中,檢查費、治療費和手術費的結構變動值為正數,呈正向變動;中藥費(除2021年外)和西藥費(除2019年外)的結構變動值為負數,呈負向變動;衛生材料費在2017-2018年呈正向變動,2019-2020年呈負向變動。結構變動度呈先下降后上升趨勢,2019年最低(0.90%),見表3。

表3 我國公立醫院門診費用結構變動值及變動度

2.4 門診費用結構變動貢獻率和拉動力

在門診費用中,西藥費和中藥費的結構變動貢獻率最多,兩者貢獻率超過了48.10%;治療費的結構變動貢獻率在2019年以前超過了10.45%,但是在2020年只有2.17%;手術費和衛生材料費的結構變動貢獻率較小。因2020年門診費用及各組成部分增長率為負數,2020年拉動力均為負數。2017-2019年和2021年間,西藥費用的拉動力較大,2021年為最大值達到了8.81%;檢查費和衛生材料費的拉動力較小,見表4。

表4 我國公立醫院門診費用的結構變動貢獻率和拉動力

2.5 住院費用構成情況

住院費用構成中,西藥費占比最多,其次為衛生材料費;手術費、床位費、護理費和中藥費占比較低。檢查費、手術費和衛生材料費占比呈逐漸增長趨勢,西藥費和中藥費占比呈逐漸減少趨勢,見表5。

表5 我國公立醫院住院費用及構成 單位:萬元(%)

2.6 住院費用的灰色關聯分析

2016-2021年,住院費用關聯最大的是其他費用,關聯最小的是西藥費,關聯程度詳見表6。

表6 我國公立醫院住院費用的灰色關聯分析

2.7 住院費用結構變動值及變動度

在住院費用中,檢查費、手術費和衛生材料費的結構變動值為正數,呈正向變動;西藥費和中藥費的結構變動值為負數,呈負向變動;治療費和護理費除2019年和2021年為負數外、其他費用除2020年為負數外,其余年份呈正向變動;床位費除2017年為正數外,其余年份呈負向變動。結構變動度呈先下降后上升趨勢,2017年最大值為7.43%,2019年最小值為2.40%,見表7。

表7 我國公立醫院住院費用結構變動值及變動度

2.8 住院費用結構變動貢獻率和拉動力

在住院費用中,西藥費的結構變動貢獻率整體最大;衛生材料費用的結構變動貢獻率次之;床位費、護理費和中藥費的結構變動貢獻率較低。因2020年住院費用和各組成部分增長率為負數,2020年的拉動力均為負數。2017-2019年和2021年間,西藥費的拉動力較大,2017年達到了最大值;衛生材料費的拉動力不低于1.36%;護理費用、中藥費用和床位費用的拉動力較小,見表8。

表8 我國公立醫院住院費用的結構變動貢獻率和拉動力

3 討論

3.1 西藥費和中藥費呈負向變動,且與醫療費的關聯程度較低

除2020年受新冠疫情影響外,門診費用和住院費用的增長速度并沒有放緩,提示控費效果并不理想,這可能是忽略了費用增長主要受到醫療服務量增加的影響而造成的[6]。無論是門診費用還是住院費用中,西藥費和中藥費的結構變動呈負向變動,且與醫療費用的關聯程度較低,這提示藥品費對醫療費用的影響程度較小。一方面,一系列取消藥品加成的組合政策起到了積極作用[7],藥品費持續下降,藥品費對醫療費用的影響較小,為醫療服務價格改革創造了空間。另一方面,《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》(國辦發〔2018〕63號)等政策進一步完善了對藥品采購和使用的監管,加強基本藥物配備使用管理、落實藥品集中帶量采購、落實處方點評制度等配套政策進一步加強了藥品監管,持續優化藥占比等國家監管指標。值得重視的是中藥費呈負向變動,《國務院關于印發中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)的通知》(國發〔2016〕15號)強調全面建成以中醫類醫院為主體的中醫醫療服務網絡,實現人人享有中醫藥服務,中醫藥發展還有待進一步加強。

3.2 檢查費、治療費和衛生材料費呈正向變動,且與醫療費的關聯程度較高

除門診費用中2019-2020年的衛生材料費、2019年與2021年的住院費中治療費為負向變動外,檢查費、治療費和衛生材料費結構變動度為正數,呈正向變動;且檢查費、治療費與醫療費的關聯程度較高,這說明檢查費、治療費對醫療費用結構優化起著重要作用。一是在醫療服務價格調整不到位的情況下,醫院只能通過檢查項目、衛生材料等方面來彌補不足。部分醫院在引進大型醫療設備后,將引進成本轉嫁到患者服務費中。二是隨著診療技術的發展,對耗材的需求量有所增加,再加上患者傾向于選擇價格較高的衛生材料[8],在一定程度上促進了檢查費、衛生材料費的增長。三是近年來均重視藥品方面的改革,逐步規范藥品的采購和使用,對檢查費、衛生材料費方面的監管機制相對薄弱,導致檢查費、衛生材料費等存在較大的調整空間。

3.3 手術費在醫療費用中占比較小,且關聯程度較低

門診費用和住院費用中手術費的結構變動值為正數,呈正向變動;但是手術費所占的比例較小,與醫療費用的關聯程度較低;這提示手術費等體現技術勞務價值的收入得到了增長,但是其不是影響醫療費用結構變動的主要因素。一是醫療服務價格改革不到位和滯后性,部分項目價格不能真實反映服務項目的真實價值,部分項目價格調整的增長不足以維持技術勞務價值的增長[9],從而導致技術勞務價值的體現不足。當技術服務價值得不到體現時,部分醫務人員可能會在利益的驅動下出現誘導需求、過度檢查等不合理行為,造成其他部分費用的非正常增長[10]。二是手術費等依靠醫務人員提升技術能力帶來的增長需要長時間才能體現出來。通過長期進修、學習等方式不斷提升手術的級別和難度,提升醫療工作的技術勞務價值,才能夠通過醫療服務價格改革體現出來,最終達到優化醫療費用結構的目的。

4 建議

4.1 持續加強藥品監管,大力推廣中醫藥特色服務

要持續鞏固取消藥品加成的積極作用,推動醫療服務價格改革,體現醫務人員的勞動價值。持續落實分級診療、雙向轉診制度,合理分流各級公立醫院的診療量,促進患者合理就醫[11],盡量減少醫療資源的浪費和消耗。持續加強藥品監管,落實處方點評制度,杜絕大處方、大檢查等醫療行為,進一步控制患者的醫療費用,減輕患者的經濟負擔。大力推廣中醫藥特色服務,推廣中醫藥適宜技術,提升中藥費用優化醫療費用結構的作用。

4.2 加強內部成本控制,逐步落實衛生材料費的監管

為進一步優化醫療費用的結構,醫院要積極探索有效的成本管理模式,加強內部成本控制,節約運行成本[12],提升運行效率。充分發揮檢查費用、治療費用對醫療費用結構的優化作用,落實醫療費用清單查詢制度,加強價格公示,提升收費的透明度。逐步將衛生材料費等納入到控制醫療費用不合理增長監管中來,通過落實耗材分級管控、構建信息化平臺等監管方式,規范醫務人員的診療行為,有效降低耗材支出[13]。

4.3 加強醫療服務價格改革,提升醫務人員的技術勞務價值

為持續推動醫療費用結構的合理變動,行政部門要落實醫療費用的監管責任,合理提升醫療服務價格,確保醫務人員的技術勞務價值得到合理體現。醫院要鼓勵醫務人員進修學習培訓,推動醫務人員提高技術水平和服務能力,最終提高醫療質量和服務水平[14]。要推進醫保支付方式的改革,通過完善DRG或DIP等支付方式改革,倒逼醫院加強醫療費用控制,提升醫保、醫藥和醫療聯動改革的作用。