醫防融合背景下成都市基層醫療衛生服務體系耦合協調發展及空間特征分析

胡婷婷,余芳雪,張孝英,何卓遠

(成都市衛生健康信息中心,四川 成都 610091)

盡管我國醫療衛生服務體系不斷完善,但是重醫輕防的現象仍然存在,特別是2019年新冠疫情全球爆發,這一問題更加凸顯。此次新冠疫情暴露了我國醫療衛生體系中公共衛生服務與醫療服務之間存在不同程度的割裂[1,2]。近年來,醫防融合成為重要議題,自2018年起,國家在多項政策文件中提出基層醫療衛生機構應以家庭醫師為切入點,以慢病為突破口推動“醫防融合”[3],基層醫療衛生機構是醫療衛生服務體系的網底,承擔著基本醫療服務和基本公共衛生服務2項重要職能[4,5],醫防融合成為了基層醫療衛生健康服務的最佳結合點[6],不斷推進基層醫療衛生機構的醫防融合,才能有效實現“平戰結合”。然而,在醫防融合大背景下,成都市基層醫療服務和公共衛生服務的協調發展仍然面臨一些問題和挑戰。本文旨在通過耦合協調和空間自相關分析,探討成都市基層醫療機構醫療服務和公共衛生服務的耦合協調發展情況,為進一步完善基層醫療機構的醫防融合發展戰略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于“四川省衛生健康統計數據綜合采集與決策支持系統”采集的2017-2021年社區衛生服務中心和衛生院(以下簡稱 “基層”)的年報和月報數據,通過整理和計算匯總為各縣(市、區)的研究數據。

1.2 研究對象

研究對象為成都市23個縣(市、區),其中城市新區包括四川天府新區、成都高新區和成都東部新區3個區,中心城區包括錦江區、青羊區、金牛區等11個區,郊區新城包括新津區、簡陽市、都江堰市等9個縣(市、區)。針對2020年才設立的東部新區,通過歷史對比進行數據處理,即根據東部新區現有的街鎮,從成都高新區和簡陽市的數據中提取2017-2019年的數據,進行了分析。

1.3 研究方法

1.3.1 指標篩選及權重賦值

根據參考文獻,結合《基層醫療衛生機構績效考核指標體系(試行)》等文件,梳理出基層醫療服務和公共衛生服務的評價指標,然后根據數據的可及和專家咨詢確定指標,用熵值法[7]確定兩類服務的評價指標的權重及綜合評價得分。評價中采用2017-2021年5年的平均權重值。主要步驟如下,結果見表1。

表1 兩個服務體系的評價指標及指標權重

①將原始數據矩陣進行無量綱處理,采用平移法移動0.0001。采用以下公式:

②熵值法計算權重,計算公式如下:

差異系數:gj=1-ej

1.3.2 耦合協調發展分析

耦合協調模型分析基層的2個服務體系,耦合協調階段和發展類型見表2。主要步驟[8-10]如下:

表2 耦合協調發展階段及分型

①計算2個評價系統的綜合評價得分公式:

②計算2個服務體系的耦合度C和耦合協調度D:

T=αU1+βU2

α+β=1,醫療和公共衛生同等重要,協同貢獻參數為α=β=0.5。耦合協調度D接近1,表示基層的2個服務體系發展耦合協調性越好。

③相對發展模型[11]公式:

1.3.3 空間自相關分析

空間自相關分析是研究地理現象分布格局及相關性的統計方法。該方法可分析基層醫療服務和公共衛生服務的空間依賴性,判斷耦合協調度是否對相鄰地區有示范作用。莫蘭指數(Moran’sI)是常用的空間自相關的判斷指標,取值-1～1,Moran’sI<0表示負相關,趨異聚集;反之,表示正相關,趨同集聚;Moran’sI=0表示隨機分布。本文用STATA 15軟件進行空間自相關分析,結果在90%置信度下(P=0.1)顯示統計具有顯著性。

2 結果

2.1 基層醫療服務和公共衛生服務協調發展趨勢

從耦合協調度來看,2017-2021年耦合協調度均值為0.69,提示成都市整體水平為初步協調狀態,耦合協調度呈現先增加后降低的趨勢。這5年期間,成都市基層經歷了基本醫療滯后型-同步型-基本公共衛生滯后型-基本醫療衛生滯后型-同步型交替發展的過程,見表3。

表3 2017-2021年成都市基層2個體系耦合協調度及類型

2.2 不同地區基層醫療服務和公共衛生服務耦合協調發展情況

分析2017-2021年23個縣(市、區)基層的耦合協調度和相對發展度,成都市基層的2個服務體系大部分處于初步協調狀態(詳見表4)。到2021年,耦合協調類型分為3個類型:①中度協調發展型,如郫都區、雙流區、金牛區等6個縣(市、區)的基層體系相互促進,向正向關系發展;②初步協調發展型,如新都區、金堂縣、青羊區等12個縣(市、區)的基層服務體系之間存在一定的正向促進關系,但相互促進關系不強,需要加強積極引導以促進更加協調的發展;③勉強協調發展型,如蒲江縣、新津區、東部新區等5個縣(市、區)的耦合協調發展有較大提升空間,特別需要關注蒲江縣,其D值為0.52,該縣從瀕臨失調發展到勉強協調。

表4 2017-2021年成都市各縣(市、區)基層2個體系耦合、相對發展結果

從耦合協調度來看,中心城區>郊區新城>城市新區。成都市基層醫療服務和公共衛生服耦合協調發展差異較大,2017年郫都區與蒲江縣的耦合協調度差距為0.26,2021年差距為0.24,差異有變小的趨勢。從相對發展度來分析,2017-2021年,中心城區以醫療滯后型為主,郊區新城以公共衛生滯后型為主,城市新區中天府新區除2020年外基本上能達到同步發展,高新區公共衛生發展好于醫療發展,而東部新區醫療超前于公共衛生,地區差異較明顯。

2.3 空間自相關分析

2018年和2019年Moran’sI指標均大于0,且P值均小于0.1(詳見表5),表明成都市基層醫療和公共衛生耦合協調在空間上呈現正相關,整體上呈現空間聚集。局部莫蘭指數分析顯示,2017-2021年大部分縣(市、區)不存在空間聚集,2019年最為明顯。2017年,郫都區和彭州市處于高-高聚集地區,自身和周邊地區的協調發展度均較高。青白江區和溫江區處于低-高聚集地區,自身協調度較低,但與周邊地區的協調度相對較高。東部新區處于低-低聚集地區,自身和周邊地區的協調度均較低。2017-2021年局部莫蘭空間聚集模式,見表6。

表5 2017-2021年成都市基層醫療服務和公共衛生服務耦合協調度的Moran’s I

表6 2017-2021年成都市基層醫療服務和公共衛生服務耦合協調度空間聚集模式

3 討論與建議

醫防融合是當前醫療衛生體系發展的重要方向之一,旨在整合醫療服務和公共衛生服務,提高基層醫療機構的綜合服務能力。長期以來國內外均存在醫防割裂的現象,應抓住新冠疫情契機[2,12,13],建成醫防融合平戰結合“三位一體”的重大疾病防控機制。近年來,隨著醫防融合政策的推動,成都市基層醫療機構的發展取得了顯著的進展,但是在基層醫療服務和公共衛生服務同步發展方面存在一些問題。

3.1 成都市基層醫療服務和公共衛生服務耦合協調發展水平有待提升

2017-2021年,成都市基層醫療服務和公共衛生服務的協調度呈現先增后減的趨勢,2021年降至0.56。從耦合等級來看,2017-2021年處于初步協調等級及以下的地區數量分別占86.96%、82.61%、73.91%、69.57%、73.91%,盡管耦合協調發展趨勢向好,但耦合協調等級較低,與優質協調相差甚遠。除簡陽市外,其他地區醫療服務和公共衛生服務發展不同步,導致基層職能失調和功能弱化。這不符合國家倡導的“大衛生”“大健康”理念[14],也不利于醫療服務和公共衛生服務協同發展的目標。

為促進協同發展,建議根據耦合協調水平和發展情況,精準投入醫療或公共衛生資源。建立融合機制,鼓勵臨床醫師參與公共衛生服務,公衛醫師加入家庭醫師團隊。加強績效評估整合,實現疾病和健康管理的協同效應[15]。以慢性病服務為切入點,建立醫療、公共衛生和家庭醫師團隊服務考評體系,實現績效共擔、成果共享。加快完善全民信息平臺的建設,實現居民基本信息、基本醫療信息和家庭醫生服務簽約信息的互聯互通[16]。

3.2 成都市基層醫療服務和公共衛生服務耦合協調發展存在地區發展不平衡

通過耦合協調度分析,中心城區的耦合協調較好,處于初步協調到中度協調發展階段,而郊區新城和城市新區大部分處于勉強協調到初級協調階段,存在較大提升空間。中心城區的基層在公共衛生服務方面的發展超前于醫療服務,擁有多家三級大型綜合醫院,醫療衛生資源豐富,綜合能力強,群眾就醫方便。然而,群眾會首選醫療資源豐富的三級綜合醫院就醫,這導致了大型醫院醫療資源浪費,并限制了基層基本醫療服務的使用,不利于分級診療的有序推進。郊區新城和城市新區的醫療服務發展較好,但公共衛生服務相對滯后。城市新區的醫療體系尚不完善,部分區(縣)缺乏縣級醫院、中醫院或婦幼保健機構。郊區新城由于地域遼闊、人員稀少,群眾難以利用大型醫院的醫療資源,因此更傾向于選擇距離較近的基層醫療衛生機構就醫,對基層醫療服務的依賴程度較高[17]。

建議深入推進緊密型縣域醫共體建設,補齊城市新區縣辦醫院及婦幼保健機構的缺位。在醫共體的幫扶下,利用上級醫院的醫療技術團隊優勢,以人民群眾的健康需求為重點,在醫防融合背景下,成都市基層醫療機構應進一步加強醫療和公共衛生的協調合作,提高基層整體效能,提升人民的健康水平和生活質量。

3.3 部分地區基層的醫療服務和公共衛生服務耦合協調度有空間相關性

根據Moran’sI指數分析,郫都區連續5年都是高-高聚集地區,新都區和金牛區從不顯著變為高-高聚集地區,大邑縣從不顯著變為低-低聚集地區。因此,應根據各地區基層醫療服務和公共衛生服務的情況采取有針對性的措施。

在高-高聚集地區,如郫都區、新都區、金牛區,除了保證自身服務水平外,還應積極幫扶周邊發展不足的地區,加強地區間的聯系,促進低-低聚集地區的協同發展。在低-低或低-高聚集地區,如青白江區、大邑縣、東部新區,應根據自身短板,加強公共衛生資源投入,提高服務效率,促進基層醫療和公共衛生服務的協調發展。同時,依靠外部支持,不斷提升自身的 “造血”能力[18]。

4 局限性

本研究的評價指標主要基于平臺采集數據,但其中一個局限性是無法獲得公共衛生服務的系統管理率。公共衛生服務的系統管理率是評估服務提供的質量和效率的重要指標,但由于數據收集的限制,暫無法獲取得。