高質量發展背景下低價值醫療治理研究

朱亞洲,朱麗云,王海丘,梁力中,4

(1.廣東醫科大學公共衛生學院,廣東 東莞 523808;2.廣西師范大學政治與公共管理學院,廣西 桂林 541006;3.廣東醫科大學附屬醫院,廣東 湛江 524001;4.廣東醫科大學醫療保障研究院,廣東 湛江 524001)

為提高醫療機構醫療質量,控制醫療衛生費用不合理增長,《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)明確指出:“公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效,運行模式從粗放管理轉向精細化管理,引導醫院回歸功能定位,提高效率、節約費用,減輕患者就醫負擔。”因此,低價值診治行為治理對于公立醫院的高質量發展有著重大意義。在醫療資源配置有限的情況下,減少低價值醫療可以提高醫療質量,減輕患者的負擔,優化醫療服務資源的利用,并推動醫療衛生事業的可持續發展。本文將著重介紹低價值醫療相關理論、概念、研究現狀與治理措施,為我國現階段過度醫療與不合理醫療治理提供參考。

1 低價值醫療概念

1.1 低價值醫療的定義

低價值醫療起源于美國哈佛大學商學院邁克爾波特教授等人提出的價值醫療(Value-Based Health Care,VBHC)體系,VBHC指的是以價值為核心,以患者需求為中心,重視患者的健康產出與醫療成本,關注每單位的醫療開支所獲得的醫療效果而非醫療服務量的醫療模式,被理解為“最高性價比的醫療”,能夠在有限的資源中讓醫療服務價值發揮得更加高效[1,2]。

以價值醫療的關鍵要素——“醫療開支”與“醫療效果”建立坐標系,醫療服務可以劃分為高價值醫療、低價值醫療與仍需要分析的情況(見圖1),其中低價值醫療指的是在醫療過程中根據效果、成本、患者體驗感等各方面綜合考量,按照醫學循證原則所識別出的對治療無用甚至有害的醫療服務行為[3]。

圖1 價值醫療的主要分類

1.2 低價值醫療的特點

根據國內外相關獨立研究結果,低價值醫療具有以下特點:①普遍性:有學者在對美國556個獨立醫療系統的分析中發現美國約有36%的患者在診療過程中獲得了至少一項低價值醫療服務[4]。②無效性:過度的醫療投入并不能得到期望的健康產出,反而會導致有限的醫療資源被浪費。③有害性:低價值醫療既包括可能會增加患者醫療費用的經濟損害,也包括潛在的健康損害。

由于低價值醫療的存在,使本來就十分有限的醫療資源遭到了更大程度的浪費,使急需接受醫療救治的患者接受應有的醫療服務的難度增加,造成了醫療衛生服務不公平,出現了醫療資源浪費、醫療資源不足與醫療服務不公并存的矛盾狀態[5]。

1.3 低價值醫療的研究現狀

美國、加拿大、澳大利亞等國家已經對低價值醫療服務開始了廣泛的研究,為低價值醫療的精準識別、科學治理奠定了良好基礎,鼓勵各國醫療衛生組織識別并減少低價值醫療服務。主要包括了美國“明智選擇”運動、英國“DO NOT DO”、澳大利亞的醫療保險報銷清單綜合管理運動、美國臨床腫瘤學會價值框架等[6,7]。國際學界對低價值醫療的研究較多關注醫療質量的提升(包括減少患者傷害、減少無效治療,提升醫療決策水平等)以及低價值醫療在基層醫療衛生中的情況。

國內對低價值醫療研究主要是過度醫療以及不合理醫療方面。過度醫療指超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程,是與適度醫療相對應的醫療行為。在實際臨床過程中,主要指臨床醫師違背醫療相關法律法規、權威診療指南、醫保付費限制等原則,對患者采取超出治療需要的不當醫療措施的行為[8]。不合理醫療,又稱不合理診療,是與合理醫療相對的,違反醫療相關法律法規、診療技術規范,損害人民群眾利益的不合理檢查、不合理治療與不合理用藥等行為[9]。

2 低價值醫療的表現和危害

2.1 低價值醫療的表現

2.1.1 低價值醫療檢查

低價值醫療檢查指在醫生未經充分討論或與患者明確告知的情況下,進行過于頻繁或不必要的療檢查,導致患者身體受到不必要的傷害或浪費醫療資源的行為[10]。常見的不必要的醫療檢查包括常規血常規、X射線、心電圖、CT/MRI檢查等。在某些情況下,這些檢查無法為患者提供明確的診斷結果,同時還可能引起誤診、影響治療、浪費醫藥資源和增加醫療費用等后果。

2.1.2 低價值用藥

低價值用藥是指醫生或患者在藥物治療中,不按照醫學指導原則和藥物使用的規范,以及藥物質量和有效性的要求,使用不合適的藥物、劑量、頻率和療程,或者是過量使用和不合適的聯合用藥等行為。這些不合理的用藥行為,會導致患者出現毒副反應、耐藥病原體、交叉感染、免疫力低下等副作用,增加藥物療效不良和藥物依賴性等負面結果,對患者健康產生負面影響,增加了患者醫療支出中藥品支出的比例。

2.1.3 低價值手術

低價值手術是指在醫療過程中,沒有充分的理由而進行的外科手術,無法取得預期效果或沒有改善患者病情的情況下進行的干預措施。這些手術可能是根據錯誤或過度診斷的結果做出的,或是基于經驗不足或未見效的治療方案。不必要的手術可能會導致患者額外的身心負擔,包括手術并發癥、愈后問題、感染風險、家庭負擔,以及不必要的經濟負擔等。例如剖宮產手術,如果孕婦有妊娠并發癥或難產傾向,手術是適宜的;但如果孕婦和胎兒一切指征正常,進行剖宮產就屬于低價值醫療,因為它不僅增加了醫療費用,還會對產婦造成傷害[11]。

2.1.4 低價值住院

低價值住院是指在許多情況下,患者并不需要被住院治療或者僅需要短期住院即可。然而,出于利益目標,醫生或醫院可能會以較低標準將患者收治入院,即國內存在的低標準入院問題。這可能導致醫療費用的增加、醫療資源的浪費、患者的痛苦、甚至導致醫療錯誤和并發癥,特別是在醫療資源相對緊張的情況下,過度住院會使醫療資源的浪費更無價值[12]。

2.2 低價值醫療的危害

2.2.1 浪費醫療資源

低價值醫療會浪費醫療資源。如果醫療資源被用在無價值的治療上,就無法用于更有效或必要的治療,導致醫療效率下降。此外,低價值醫療可能需要大量額外的藥物或檢查,這些醫療資源本可以用于更加迫切需要的醫學診治上,從而影響整個醫療體系的效率和質量。例如不必要的血液檢查、CT等醫療項目都容易浪費不必要的資源。

2.2.2 增加醫療風險

低價值醫療可能無法有效地解決患者的健康問題,有時甚至會使問題惡化。不必要的藥物處方及手術治療都可能會使患者在接受治療時暴露于較高的醫療風險中,甚至產生副作用或并發癥,例如使用不必要的輸血會增加感染等并發癥的風險。

2.2.3 降低患者滿意度

低價值醫療可能無法達到預期的治療效果,甚至可能帶來更差的醫療結果,降低患者的滿意度。患者可能會對醫生和醫療體驗失去信任,轉而追尋更高質量的醫療服務。

2.2.4 增加醫療成本

低價值醫療會增加患者的醫療成本,尤其是在醫療保險因素確保的前提下,這些成本可能對患者和醫療機構都是不必要的負擔。如對于一個完全健康的個體,沒有必要在進行手術前進行過多的身體檢查和測試,而這些檢查會顯著增加患者的費用。

3 低價值醫療的治理措施

3.1 國外治理措施

已有的研究經驗表明,對指定低價值醫療項目的控制能夠顯著降低患者的經濟負擔,提升患者健康產出。如美國梅奧診所、佛羅里達州內穆爾兒童醫院等多家醫院增加了“首席價值官”(Chief Value Officer,CVO)崗位,以拓展、擴大價值衡量標準為己任,促進多質量部門的整合,縮小臨床部門間的質量差異。2014-2016年,佛羅里達州內穆爾兒童醫院的CVO團隊建立了“價值驅動的就醫結果評估方法”。團隊就髖膝全關節置換、住院醫師實驗室使用率以及膿毒癥管理3個醫療領域的醫療質量、病人就醫結果及費用問題,確立指標基準,精確計算診療過程中所有項目的費用和就醫結果差異。結果表明:醫療費用、住院時間、實驗室檢測使用率、30天內再入院的風險均得到了顯著控制[13]。

另外還有以美國明智選擇運動為首的臨床協會建議的治理措施,是現階段覆蓋面最廣,影響范圍最大的低價值醫療研究。該項目以美國內科學委員會為主導,對價值較低的醫療服務項目進行行業內的識別與治理,通過對醫師與患者的建議項目進行干預,致力于給予患者更高質量的治療,減少患者所受傷害,節省醫療開支[6]。

3.2 國內治理措施

國內對低價值醫療的治理落在醫療過程中表現為對過度醫療、不合理醫療的政策與法規要求。國內的過度醫療與不合理醫療的治理存在一定的差異,下文將對過度醫療和不合理醫療進行介紹。

現階段過度醫療主要由法律規范界定,覆蓋了國家立法、政府條例等,并通過醫保審核、飛行檢查等方式對過度醫療進行統一約束、管理與處罰。按時間順序可追溯至2013年《國務院辦公廳關于建立疾病應急救助制度的指導意見》(國辦發〔2013〕15號),其中首次提到要“查處醫療機構及其工作人員虛報信息套取基金、過度醫療等違法行為”,但未曾明確過度醫療的具體界限。2021年,國務院頒發《醫療保障基金使用監督管理條例》則是從醫保視角對過度醫療行為進行了具體的界定,主要包括:違反診療規范的過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務。另外,2022年3月1日實施的《中華人民共和國醫師法》中提到“違反診療規范,對患者實施不必要的檢查、治療造成不良后果”且“情節嚴重的,責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書”,對過度醫療的治理已被納入國家基本法。

不合理醫療主要由相關的診療技術規范界定。例如醫保規定的“兩定點三目錄”從實質上劃定了基本醫療服務范圍,即聚焦在定點醫療機構、定點藥店及其產生的診斷、治療、用藥等系列服務行為,重點關注基本藥品、診療項目、醫療服務設施目錄范圍內的使用情況。醫保監督政策是規定不合理 醫保機構通過制定明確的醫保違規制度政策,從專業的管理角度出發,為不合理醫療行為劃清了底線。國家衛健委等部門先后發布了《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》(國衛醫發〔2020〕29號)、《關于開展不合理醫療檢查專項治理行動的通知》(國衛辦醫函〔2021〕175號)、《關于印發國家重點監控合理用藥藥品目錄調整工作規程的通知》(國衛辦醫函〔2021〕474號)等相關政策,對具體診療過程中的檢查項目、收費項目、用藥項目的合理性進行規范,通過開展專項治理行動,嚴肅查處違反相關法律法規、診療技術規范、用藥目錄,損害人民群眾利益的不合理檢查項目、收費項目、用藥項目。

3.3 國內外治理措施對比

3.3.1 國內外治理措施相同點

目前,過度醫療、不合理醫療與低價值醫療均是醫療衛生領域的負面概念,其治理目標、治理原則、治理方式存在一定的相同點。

從治理目標來看,對上述三者的研究主要是為了抑制當前醫療費用持續上漲,減少衛生資源潛在浪費,控制醫療費用的不合理支出,進一步規范診療過程,降低患者經濟負擔與受到損害的風險。

從治理原則來看,三者均遵循了相同的原則:①患者第一原則:一切從患者需要出發,在可能現實與可行的條件下,讓患者滿意;以病人為中心,而不是以疾病為中心開展診療工作,要體現現代醫學模式的要求。②安全有效原則:即把醫療質量放在首位,力求高療效;保證醫療安全,不能發生醫療引起的可允許變化范圍之外的機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡,給患者帶來不應發生的痛苦。③診療責任原則:在患者診療的全過程中,各環節、各崗位都應指定相關責任規定,并予落實。

從治理方式來看,三者均是按照各自領域的標準,對醫療過程中的服務項目進行一定的限制。其中,過度醫療的限定條件主要是醫保部門頒發的相關法律法規、行政規范、實施指南等,如《醫療保障基金使用監督管理條例》則是對禁止的過度醫療行為進行了具體的界定。不合理醫療的限定條件針對性較強,例如上文中提及的不合理醫療檢查,不合理用藥等方面的治理。國外低價值醫療的實踐的限定條件則是遵循了價值醫療理念,由臨床專家根據現有證據,按照嚴格循證流程總結而來的針對具體病種的“負面清單”或是根據價值框架對治療方案的綜合評價,由相關專業臨床協會以建議、參考等非強制方式進行推廣。

3.3.2 國內外治理措施不同點

盡管上文提及的3種治理模式在治理目標、治理原則等內容上較為相似,但在具體實施中這仍存在諸多區別,以表格形式對概念、治理主體、治理路徑等內容進行歸納,具體見表1。

表1 過度醫療、不合理醫療與低價值醫療治理的不同點

綜合前文提及的不同治理措施的異同點,不管是過度醫療、不合理醫療還是低價值醫療的研究,目標都是為了提高醫療機構醫療質量,控制醫療費用不合理支出,減少患者所受傷害。綜上,醫療行為治理模式的發展目標應該是以法律底線為過度醫療治理的基礎,以疾病診療指南為不合理醫療治理的主要參考,以療效、成本、患者滿意度結合的可量化綜合評價為低價值醫療治理的關鍵導向,參考國際經驗,由衛健部門和醫保部門共同構建國內的低價值醫療清單,優化現有臨床路徑,形成多層次一體化的治理體系,助力健康中國與全民健康戰略目標的最終達成。