陳寶貴治療耳鳴經驗淺析

張芬 張美英 陳寶貴 （.天津中醫藥大學 天津 3067；.天津中醫藥大學附屬武清中醫院 天津 30700）

耳鳴是指患者在無明顯外部聲音環境的刺激下，自覺耳內鳴響，如聞蟬聲或潮聲，是自身發出的聲音，而非外來的聲音，它既可以單側發病，也能夠雙側發病，一般可將其分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。有時患者自覺鳴聲來自頭顱內部，可稱為“顱鳴”或“腦鳴”，在中醫古籍中還有苦鳴、蟬鳴、耳虛鳴、暴鳴等不同的名稱［1-2］。陳寶貴是首屆全國名中醫，全國首批中醫藥傳承博士后合作導師，全國第三、四批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。陳寶貴早年拜師于柳學洙先生，為張錫純先生再傳弟子，得師真傳，在臨床從醫50 余載，經驗豐富，辨證準確，用藥精簡。在辨證論治耳鳴病的診療過程中，多推崇“臨證思辨，辨證施治”的觀點，認為應根據患者癥狀抓主要病機，辨主要病證，隨證施治，每獲良效。筆者在跟師學習期間，見其治愈耳鳴數例，經整理分析，其對于耳鳴的治療多從肝、脾、腎三臟入手施治，臨床上多分為肝氣郁結證、脾胃虛弱證、腎精不足證、肝腎陰虛證，分別治以疏肝解郁、健脾和胃、補腎填精、補益肝腎等，現將陳師治療該病經驗總結于下，以饗同道。

1 病因病機

陳寶貴認為耳鳴病機多屬本虛標實，氣血、腎精不足為本，肝郁、痰火上擾為標，又外感風、寒、濕、熱等邪氣，漸致脈絡閉阻，氣血運行不暢，侵犯耳竅而致耳鳴，病位多屬肝、脾、腎，病機錯雜，可多種病邪相兼為病。

1.1 肝氣郁結

陳寶貴認為，此證患者病機可從以下方面考慮：第一，肝屬木，喜條達而惡抑郁，若素體陽盛，加之郁怒過度，致肝陽上亢，陽升風動，熱擾清竅而鳴。第二，《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”膽脈附于耳，肝脈絡于耳，肝膽失調，膽熱循經上耳致鳴。第三，肝藏血，以使周身得以濡養，耳亦受血養而能聽，若肝血虛耳竅失養可致耳鳴。

1.2 脾胃虛弱

脾胃乃氣血生化之源，但現代人多喜食肥甘厚膩之品，又貪涼飲冷，脾胃虛弱之人越來越多。脾胃虛弱，運化、受納、腐熟功能失職，氣機升降失調，清陽不升，氣血生化之源不足，耳竅經脈失養而鳴。陳寶貴認為脾胃病的病因雖復雜多樣，但多應重視調整賁門、幽門的協調運動，調整脾胃系統的酸堿平衡及物質分泌規律，從而提出了要重建脾胃生理功能的學術思想［3］。

1.3 腎精不足

陳寶貴認為耳與腎關系密切，腎氣通于耳、腎主骨生髓，腦髓的充養有賴于腎精的充足，先天腎精不足或后天失養傷及腎精，或年老腎精漸虧損，腦髓空虛，耳目不能夠被濡養而鳴。正如《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”

1.4 肝腎陰虛

肝藏血，腎藏精，肝腎精血互生，陰陽平衡，耳竅才能得以濡養。若腎陰不足，導致水不涵木，肝陽上擾清竅出現耳鳴。肝腎陰虛，津液虧損，血脈不得充養，亦可出現耳鳴。故總結為肝腎陰虛時，耳竅失于濡養可為鳴，肝火上炎亦可為鳴。

2 辨證施治

2.1 從肝論治，以疏肝郁

2.1.1 辨證特點 該證耳鳴，臨床多起病突然，耳鳴如聞潮聲或風雷聲，時輕時重，多由心情抑郁或惱怒之后致肝失條達，氣郁化火而鳴。伴口苦咽干、心煩易怒、頭痛面赤、夜寐不寧、胸脅脹痛、大便秘結、小便色黃、舌紅苔黃、脈弦數。

2.1.2 治法 《雜病源流犀燭》云：“肝膽火盛，耳內蟬鳴，漸致耳聾。”肝氣郁結，易化火上炎，致膽火不降，隨肝氣上耳致鳴。陳寶貴認為肝病所致耳鳴者，總以肝郁為主，治療以疏肝解郁為原則，輔以清肝、柔肝或養肝。

2.1.3 遣方及用藥特點 方用沉香郁金散加減化裁，常用藥物有沉香、郁金、合歡皮、天麻、鉤藤、決明子、川芎、菊花、白芍、甘草等。沉香、郁金為陳寶貴經驗對藥，沉香善行氣以疏肝解郁，郁金善活血以行氣解郁，二者配伍，寒溫并用，潤燥相合。在臨證時若見肝郁甚，焦慮者，加合歡皮以解郁安神；頭暈甚者加天麻、鉤藤以清熱平肝，熄風止痙；頭痛者加川芎、菊花以祛風止痛，清利頭目；伴眼花、眼干澀者加白芍、烏梅養肝血，使“血行風自滅”；若氣郁日久可致濕邪停滯，加茯苓、白術健脾利濕，使濕從小便去；肝氣不舒致氣血流通受阻而出現乳腺結節者，陳寶貴常加莪術、雞內金以加強行氣活血化瘀之力，雞內金常用至15 g，《醫學衷中參西錄》中記載：“雞內金含有稀鹽酸，不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內金皆能消之。”［4］

2.2 從脾論治，以助健運

2.2.1 辨證特點 此證患者臨床多表現為耳鳴每遇疲勞后加重，伴眩暈，或見倦怠乏力、聲低氣怯、面色少華、食欲不振、脘腹脹滿、心悸失眠、便溏、苔薄白、脈細弱。

2.2.2 治法 脾虛，氣血無以升清，濕困，清陽不得上升，均可致耳鳴。在治療上，陳寶貴多強調重建脾胃生理功能，使脾運化有權、胃腐熟有力，清陽上升、濁陰下降。遂以健脾和胃、補益氣血為治則，濕勝者，兼以化濕。

2.2.3 遣方及用藥特點 方用參苓白術散合補中益氣湯加減。常用藥物有黃芪、紅參、茯苓、白術、山藥、陳皮、砂仁、薏苡仁、石菖蒲、炙甘草等。陳寶貴善用甘溫之品以益氣，其黃芪用量多為30～60 g，紅參10 g 可大補元氣，益氣固脫，二者配伍以使甘溫之性發散激發人體生理功能。白術、陳皮、山藥補脾養胃；濕勝者加薏苡仁、茯苓健脾滲濕；便溏者加砂仁醒脾和胃、行氣止瀉；脘腹脹滿者加入檳榔、枳殼、厚樸以行氣除滿［5］。若納差甚者，加雞內金、焦三仙以健脾消食。脾虛易生痰，致痰蒙清竅，陳寶貴善用石菖蒲開孔竅、化痰濕。《本草備要》謂石菖蒲“辛苦而溫，芳香而散，補肝益心，開心孔， 利九竅，明耳目，發音聲，去濕逐風，除痰消積，開胃寬中”［6］。風藥是指具有疏風發散功能的一類藥，其性多辛，輕清上升，向外趨表，具有升托、發散、化達、竄通等作用［7］。在臨證時，陳寶貴常強調肝旺之人多脾虛，風藥既可照顧脾之升清，又可借風藥之升散，應肝性之條達，同氣相求，以疏肝郁。若患者兩脅脹滿，胸悶納呆者，加一味風藥柴胡以順肝氣條達［8］。

2.3 從腎論治，以滋腎精

2.3.1 辨證特點 腎病所致耳鳴多以虛證為主，臨證時陳寶貴多將其分為腎精不足證和肝腎陰虛證。臨床多癥見耳鳴如蟬，晝夜不息，安靜時尤甚，伴聽力下降，或見腰膝酸軟、頭昏眼花、虛煩失眠、夜尿頻多、舌紅少苔、脈細數或細弱。

2.3.2 治法 《證治匯補》曰：“腎氣充盛則耳聰，腎氣虛敗則耳聾，腎氣不足則耳鳴，腎氣結熱則耳膿。”該證治療以補腎填精為主，若偏于肝腎陰虛治以補益肝腎、滋陰潛陽。

2.3.3 遣方及用藥特點 方用二至丸合六味地黃丸加減，常用藥物有女貞子、旱蓮草、山萸肉、山藥、澤瀉、熟地黃、菟絲子、枸杞子、茯苓等。旱蓮草和女貞子兩藥均入肝、腎經，配伍使用，名二至丸，《醫方集解》曰：“二至丸，補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發，價廉而功大。”熟地黃、山萸肉、枸杞子滋陰精，菟絲子補腎陽，使腎陰陽平衡；山藥補益脾腎；茯苓健脾利濕，配山藥補脾助運；澤瀉以利濕泄濁。伴視物不清者加決明子、木賊以清肝明目退翳［9］；腰痛者加續斷、杜仲、桑寄生以補肝腎，強筋骨；失眠多夢者加入炒酸棗仁、遠志養心安神。陳寶貴認為，針對腎虛之人，所用之藥應多兼顧腎陰、腎陽。腎陰虧虛，虛火則內擾，腎陽虧虛，氣化則失司，二者在一定程度上相互轉化、制約，所以在補腎之時不提倡一味地只用補腎陰或補腎陽之藥，應二者兼顧，從而促使陰陽平衡。辨證后常選用女貞子、旱蓮草、熟地黃、山萸肉、枸杞子、黃精以補腎陰；淫羊藿、炒杜仲、續斷、菟絲子、鹿角片等藥物以補腎陽。

3 驗案舉隅

3.1 病例一

患者侯某，男，55 歲，2021 年6 月13 日初診。現病史：患者1 個月前與人爭吵后出現間斷耳鳴，未予診治，后耳鳴癥狀逐漸加重，夜寐不安，遂來就診。現癥見耳鳴，鳴聲如雷，頭暈，眼花，口苦，少寐，納差，二便可，舌暗紅，少苔，脈弦。辨證：肝火上炎證。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：川芎10 g，菊花15 g，葛根30 g，蟬蛻15 g，天麻10 g，鉤藤15 g，決明子30 g，合歡皮15 g，茯神15 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早、中、晚溫服。二診：諸癥減，繼服14 劑。后隨訪患者，諸癥皆愈，未再耳鳴。

按語：該患者因與人爭吵，情緒激動后產生的耳鳴，為肝氣郁結，蒙蔽清竅所致，伴頭暈。肝郁化火可致肝氣不升，膽火不降，循經上耳，亦可致耳鳴，伴口苦。治以疏肝解郁、清瀉肝火。方中天麻合鉤藤為君藥，天麻用以熄風止痙、平肝潛陽，鉤藤清熱平肝、熄風止痙，兩藥合用善于平肝熄風，風靜則火熄；臣以草決明清肝明目，與天麻、鉤藤二者配伍可增強平肝之力；蟬蛻既可以疏散風熱、熄風止痙，又善開耳竅；川芎為血中氣藥，可上行頭目，下達血海，周流全身，行氣活血，又能祛一切風，調一切氣；菊花疏散風熱，清利頭目；佐以合歡皮行氣解郁，葛根解肌退熱，茯苓健脾寧心以除虛勞虛煩不得眠之癥；甘草為使藥，既補益脾氣，又調和諸藥。諸藥合用，為疏肝解郁、清肝瀉火之劑，故而二診時諸癥減輕，又予原方14 劑以鞏固療效，后耳鳴愈。

3.2 病例二

患者劉某，男，58 歲，2020 年12 月29 日初診。現病史：患者訴間斷耳鳴3 年余，勞累后加重，經當地醫院治療后，耳鳴好轉，但仍反復發作。現癥見耳鳴，鳴聲如蟬，頭昏，健忘，便溏，腸鳴，消瘦，乏力，納差，少寐，舌胖淡齒痕，苔白膩，脈滑細。辨證：脾腎陽虛。治法：健脾和胃，補腎助陽。方藥：紅參10 g另煎，黃芪30 g，白術20 g，茯苓15 g，鹿角片20 g先煎，石菖蒲15 g，遠志15，車前子15 g包煎，陳皮10 g，砂仁10 g，玉竹20 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早、中、晚溫服。

二診：患者訴癥狀同前，舌暗淡，苔白膩，繼服14 劑。三診：食后腹脹，小便頻，苔黃膩，加黃連10 g、覆盆子30 g、雞內金10 g，14 劑。四診：諸癥減，上方加淫羊藿10 g、沉香5 g，14 劑。五診：諸癥大減，耳鳴漸愈，繼服14 劑。后隨訪患者，耳鳴愈。

按語：脾胃虛弱，氣血乏源，耳竅失養則鳴，不能養心則健忘、少寐；脾腎陽虛，則運化功能失職，可見乏力、便溏、腸鳴，治以健脾和胃、補腎助陽。患者病程較久，在臨床上，陳寶貴喜用紅參為君藥治療久病勞損之癥，因其味甘，性溫，具有大補元氣、緩解人體虛弱、補益五臟、激發機體免疫的功能；恐其滋膩，又加玉竹以滋陰；臣以鹿角片補益腎陽緩解腎虛腰痛之癥；茯苓、黃芪、白術、陳皮、砂仁以健運脾胃；佐以石菖蒲芳香理氣開竅。現代藥理研究發現，石菖蒲具有的超微結構，可增強血腦屏障對藥物的通透性，有開啟血腦屏障、引藥入腦的藥理作用，可使藥效更好地到達于耳部，在臨證時加以用之每獲良效；甘草為使藥以調和諸藥［10-11］。脾胃虛弱，運化無力，易形成水濕之邪加重疾病的進展，陳寶貴認為濕邪辨證有三：苔膩、水腫、頭重如裹。該患者苔白膩，考慮脾虛生濕，遂加白術、茯苓以健脾祛濕，使濕邪從小便去。二診繼服前方，三診時患者食后腹脹，苔黃膩，加黃連、雞內金以清利濕熱，健脾消食；小便頻，加覆盆子以固腎縮尿，四診加淫羊藿增補腎陽之力、沉香健脾胃之功，服藥后諸癥大減，耳鳴愈。

3.3 病例三

患者邢某，男，57 歲，2020 年8 月15 日初診。現病史：患者1 年前無明顯誘因出現間斷耳鳴，夜間加重，患者訴平素時有腰痛。現癥見耳鳴，聽力下降，眼干，視物模糊，時有偏頭痛，煩躁，少寐，二便尚調，舌暗淡，脈弦細。辨證：肝腎陰虛。治法：滋補肝腎，養耳濡竅。方藥：女貞子15 g，旱蓮草15 g，山萸肉10 g，熟地黃15 g，菊花15 g，枸杞子30 g，蟬蛻15 g，川芎10 g，細辛3 g，甘草10 g。30 劑，水煎服，每日1 劑，早、中、晚溫服。

二診：藥后耳鳴大減，現胃脘脹滿，足跟痛，舌暗邊齒痕，脈滑，加藿香10 g、干姜10 g、蘇葉10 g、牛膝15 g，30 劑。三診：耳鳴大減，眼干、頭痛基本愈，加木賊10 g，30 劑。后隨訪患者，諸癥減，耳鳴愈。

按語：患者素有腰痛，考慮其先天稟賦不足，腎精虧虛日久，腎陰損及肝陰，形成肝腎陰虛之證。肝血虛而失于濡養之性，故耳鳴，伴煩躁、眼干、視物模糊；肝腎陰虛，虛風上擾頭目，故時有偏頭痛。治療當以滋補肝腎之陰為主，方中女貞子、旱蓮草為君藥，二者皆可善滋補肝腎之陰，旱蓮草又可涼血止血；枸杞子味甘性平為臣藥，為補腎益精有效之品。陳寶貴指出枸杞子雖為補腎之品，因其色紅可入心，可治療心悸、心煩等癥；山萸肉取其味酸固澀之力以益肝腎；熟地黃味甘，以補血養陰，填精益髓；佐藥蟬蛻既可以疏散風熱、利咽明目，又善開耳竅、治耳鳴；菊花疏風清熱、平肝明目，配伍川芎增強其上行頭目、下達血海之力。陳寶貴認為細辛雖性烈，有小毒，但掌握其用量，并久煎煮后可確保其用藥安全，而且細辛明目，利九竅之力較強，配合川芎、菊花善治耳鳴；甘草調和諸藥，諸藥合用以滋補肝腎、養耳濡竅。肝腎不足，有氣虛及陰虛，除看其偏重以補氣或補陰外，還應注重兼補陽氣，遂二診予干姜以溫陽，患者足跟痛加牛膝以增補肝腎、強筋骨之力，胃脘脹滿加藿香、紫蘇葉行散開竅。三診耳鳴大減，眼干、頭痛基本愈，加木賊以疏風解肌，繼服14 劑。

4 小結

耳鳴作為一種常見病因，其常反復發作，給患病人群帶來諸多困擾。在臨床上治療耳鳴時，陳寶貴多以臟腑辨證為基礎，從肝、脾、腎三臟入手，著重辨其陰陽虛實，從而指導臨床選方用藥。因抑郁、煩躁等不良情緒所導致的耳鳴發病迅速，若不及時調暢情志，易影響疾病的預后，所以在用藥上多配伍沉香、郁金、合歡皮等藥物以疏肝解郁。在臨床治療疾病時，陳寶貴提出無論在疾病的任何階段，都應該顧護脾胃，所以治療本病時多加用焦三仙、雞內金、砂仁等藥物以助脾胃運化。耳鳴的發病不僅僅涉及單一臟腑，在臨床上，應從整體入手，注重臟腑辨證，隨證施方用藥，才能收獲良效。