血清CX3CL1聯合RBP4對急性腦梗死患者靜脈溶栓預后的評估作用

曹 志 劉 丹 魏 芳

內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010059

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種急性腦血管疾病，又稱急性缺血性腦卒中，近年來隨著人口壽命延長，其發病率和病死率逐年增加，2019年中國≥40歲人群中ACI病例和死亡病例分別為282萬人、103萬人，是成人致殘、致死的首位病因［1-2］。時間窗內（4.5 h）進行靜脈溶栓是實現ACI血流再灌注的主要手段之一，但部分患者在靜脈溶栓后預后仍然較差［3］。及時準確地評估ACI 患者靜脈溶栓后預后對改善預后至關重要。研究表明，動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）參與ACI的進展［4］。C-X3-C基序趨化因子配體1（C-X3-C motif chemokine ligand 1，CX3CL1）是一種趨化因子，能結合C-X3-C 基序趨化因子受體1（C-X3-C motif chemokine receptor 1，CX3CR1）通過炎癥反應、血管平滑肌細胞增殖和遷移等促進AS發生發展［5］。視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）是通過炎癥反應損傷血管內皮參與AS 發生發展的一種運輸蛋白［6］。因此，本研究通過檢測靜脈溶栓ACI 患者血清CX3CL1、RBP4水平變化，分析二指標對患者預后的預測能效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-06 內蒙古醫科大學附屬醫院神經內科收治的ACI 患者120 例（ACI 組），女52 例，男68 例；年齡36～78（60.61±8.36）歲，體重指數17.17～28.00（22.47±2.18）kg/m2，梗死部位：前循環91 例，后循環18 例，混合型11 例。納入標準：（1）AIS 符合美國心臟/卒中學會《2018 年急性缺血性腦卒中早期處理指南》［7］診斷標準；（2）患者或家屬書面知情同意；（3）接受阿替普酶靜脈溶栓，具備相關適應證［9］；（4）年齡≥18歲。排除標準：（1）既往腦卒中、腦部手術史；（2）近3個月內腦外傷；（3）接受血管內介入治療；（4）血液、免疫系統損害；（5）臨床資料不全；（6）并發惡性腫瘤、心肝腎肺功能嚴重損害。另選取同期60名體檢健康志愿者為對照組，女26 例，男34 例；年齡23～77（59.03±8.28）歲；體重指數18.73～27.43（21.90±2.13）kg/m2；2組一般資料（性別比、年齡、體重指數）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓治療：患者均接受阿替普酶（德國勃林格殷格翰制藥公司；生產批號：20196574）靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg（最大不超過90 mg），1 min內靜脈推注總劑量的10%，再于1 h內靜滴完剩余劑量［8］。

1.2.2 血清CX3CL1、RBP4 水平檢測：收集ACI 患者入院時和對照組體檢時3 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心15 min（半徑8 cm），取上層血清采用酶聯免疫吸附法檢測血清CX3CL1（上海澤葉生物科技有限公司，試劑盒編號：H-EL-CX3CL1）、RBP4（上海遠慕生物科技有限公司，試劑盒編號：YS-2665B）水平。

1.2.3 資料收集：收集ACI 患者性別、年齡、體重指數、吸煙、飲酒、并發癥、發病至溶栓時間、梗死部位、Org 10172 在急性腦卒中治療中的試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［9］、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［10］、彌散加權成像-阿爾伯塔卒中項目早期計算機斷層掃描評分（diffusion-weighted imaging-Alberta stroke project early computed tomography score，DWI-ASPECTS）［11］、血壓、血糖、血脂四項、血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數等資料。

1.3 隨訪ACI 患者出院后通過門診或電話隨訪3個月，使用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估預后，總分值0～6 分，≥3 分表示預后不良［12］。根據mRS 評分將ACI 患者分為預后不良（42例）和良好組（78例）。

1.4 統計學方法選用SPSS 28.0統計學軟件，計量資料t 或U 檢驗，或M（P25，P75）表示，計數資料χ2檢驗，以例（%）表示，多因素Logistic 回歸分析影響因素，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組血清CX3CL1、RBP4 水平比較與對照組比較，ACI 組血清CX3CL1、RBP4 水平升高（P＜0.05）。見表1。

表1 2組血清CX3CL1、RBP4水平比較Table 1 Comparison of serum CX3CL1 and RBP4 levels between two groups

2.2 ACI 患者靜脈溶栓后預后不良的單因素分析120 例ACI 患者隨訪3 個月有42 例mRS 評分≥3 分，預后不良發生率為35.00%（42/120）。單因素分析顯示，預后不良組年齡、NIHSS 評分、CX3CL1、RBP4 水平高于預后良好組，DWI-ASPECTS 評分低于預后良好組（P＜0.05）。見表2。

表2 ACI患者靜脈溶栓后預后不良的單因素分析Table 2 Univariate analysis of poor prognosis in ACI patients after intravenous thrombolysis

2.3 多因素Logistic 回歸分析以表2 分析有差異項目為自變量，預后（不良/良好=1/0）為因變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、NIHSS 評分、DWI-ASPECTS 評分、CX3CL1 及RBP4 是患者靜脈溶栓后預后不良的危險因素，DWI-ASPECTS 評分為保護因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果Table 3 Results of multi-factor Logistic regression analysis

2.4 血清CX3CL1、RBP4 水平評估價值繪制血清CX3CL1、RBP4 評估ACI 患者靜脈溶栓后預后ROC 曲線發現，二者單獨和聯合評估預后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.779、0.778、0.876，二項聯合的AUC最大。見表4和圖1。

圖1 血清CX3CL1、RBP4水平對預后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum CX3CL1 and RBP4 levels to assess poor prognosis

表4 血清CX3CL1、RBP4水平評估ACI患者靜脈溶栓預后不良的價值Table 4 Value of serum CX3CL1 and RBP4 levels in assessing poor prognosis after intravenous thrombolysis in patients with ACI

3 討論

ACI 主要因腦部供血動脈血栓引起局限性腦組織缺血、缺氧后軟化或壞死所致，及時恢復血流灌注和挽救缺血半暗帶是決定ACI 患者預后的關鍵，靜脈溶栓能通過溶解血栓促進血流再灌注和挽救缺血半暗帶尚未死亡的神經組織，改善ACI 患者神經功能［13-14］。但部分ACI患者因凝血功能紊亂、血腦屏障破壞、血流再灌注損傷等多種因素影響，靜脈溶栓后可能出現出血轉化、早期神經功能惡化等不良事件，導致患者預后降低［15-16］。本研究中120 例ACI 患者靜脈溶栓后3 個月預后不良發生率為35.00%，這與孟會紅等［17］報道的40.40%相近。

炎癥反應、血脂紊亂、血管內皮功能損傷等參與AS發生發展［4］。趨化因子是結合趨化因子受體后趨化免疫細胞至炎癥部位的細胞因子家族，能通過炎癥反應損傷血管內皮等參與AS 發生發展［18］。CX3CL1 是C-X3-C 基序趨化因子家族唯一成員，在中樞神經系統中表達豐富，能與CX3CR1高親和力結合，介導炎癥反應、細胞增殖、遷移、凋亡等多種病理生理過程［5］。Pu等［19］研究報道，下調CX3CL1能阻斷核因子-κB信號通路介導的血管內皮炎癥損傷，抑制AS 發生發展。Martínez-Hervás 等［20］研究報道，CX3CL1/CX3CR1 軸能促進血管平滑肌細胞增殖和遷移，進而促進AS 發生發展。但關于CX3CL1 與ACI 患者靜脈溶栓后預后的關系尚未明確。本研究證實，血清CX3CL1水平升高是ACI患者靜脈溶栓后預后不良的風險因素。分析原因可能是CX3CL1 升高能通過損傷血管內皮和血管平滑肌細胞增殖、遷移等機制促進AS發展，加重ACI患者血栓負荷，影響靜脈溶栓效果，增加預后不良風險［21］。此外，ACI后激活的神經炎癥反應是血腦屏障破壞、出血轉化、早期神經功能惡化等一系列不良事件的關鍵機制［15-16］。CX3CL1 能結合CX3CR1 激活小膠質細胞，促進神經炎癥反應發展，加重缺血后腦組織損傷，影響患者預后［22］。

RBP4 是主要由肝臟和脂肪組織分泌的一種脂肪因子，最初研究發現RBP4作為維生素A轉運蛋白對維生素A 在細胞內代謝至關重要，近年研究發現RBP4還參與調控胰島素抵抗、炎癥反應等病理生理過程［6］。Zhou等［23］研究報道，RBP4能調節RhoA/Rho關聯含卷曲螺旋蛋白激酶1 信號通路促進血管平滑肌細胞增殖和遷移，促進糖尿病大鼠AS 發生發展。Zhou 等［24］研究報道，RBP4 能調節Janus 激酶2/信號轉導和轉錄激活因子3 信號通路導致血管內皮炎癥損傷，促進AS 發生發展。Liu 等［25］研究報道，RBP4能促進巨噬細胞吞噬脂質形成泡沫細胞，是AS形成的基本條件。Liu 等［26］臨床研究報道，RBP4 升高與ACI 患者梗死體積和病情嚴重程度呈正相關。本研究顯示，血清RBP4水平升高會增加ACI患者靜脈溶栓后預后不良風險。分析原因可能是RBP4 作為一種脂肪因子，能通過多條信號通路誘導炎性細胞因子分泌損傷血管內皮，促進AS 發生發展，從而加重ACI 患者血栓負荷，影響靜脈溶栓后腦組織血流灌注，增加預后不良風險［21］。同時RBP4誘導的炎性細胞因子還能加重ACI 患者神經炎癥反應，破壞血腦屏障和引起神經細胞凋亡，導致患者預后不良［24，27］。

本研究ROC 曲線分析顯示，血清CX3CL1 水平為143.71 ng/L 時，評估ACI 患者靜脈溶栓后預后不良的AUC為0.779；血清RBP4水平為41.88 mg/L時，評估ACI患者靜脈溶栓后預后不良的AUC為0.778；血清CX3CL1聯合RBP4評估ACI患者靜脈溶栓后預后不良的AUC 為0.876，大于CX3CL1、RBP4 單獨預測。說明血清CX3CL1、RBP4 水平可能成為ACI 患者靜脈溶栓后預后的輔助評估指標，且聯合檢測血清CX3CL1、RBP4 水平能提升評估價值。血清CX3CL1、RBP4水平升高為ACI患者靜脈溶栓后預后不良獨立危險因素，CX3CL1 聯合RBP4 評估ACI 患者靜脈溶栓后預后不良的價值較高。