動脈瘤介入栓塞術與顯微外科夾閉術治療Hunt-HessⅠ～Ⅲ級破裂動脈瘤的療效比較

胡 出 侯 智 劉 誼 鄒坤良

1）達州市中心醫院，四川 達州 635000 2）陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院，重慶 400000

顱內動脈瘤破裂是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發病的主要原因，臨床主要表現為動脈栓塞、瘤體壓迫和出血等，病情危急，因此需要及早接受治療以降低出血所帶來的死亡風險［1］。而顱內動脈瘤破裂的治療是神經學領域的研究熱點和具有挑戰性的難題。在選擇手術方法時需要根據患者的動脈瘤位置、瘤頸寬度、動脈瘤形態及大小、血管條件等具體情況進行綜合評估，目前針對顱內動脈瘤破裂的治療方案主要包括顯微外科夾閉術和動脈瘤介入栓塞術兩種［2］。顯微夾閉手術視野更加直觀清晰，可以有效去除顱內血腫，但存在手術空間限制及創傷較大等問題，尤其對于后循環動脈瘤手術風險將增加［3］。動脈瘤介入栓塞術以手術創傷小、減少術后腦血管破裂、出血和神經損傷的發生、術后恢復較快而得到廣泛應用［4］。兩種手術方式因操作方式不同，在患者術后預后質量上可能存在差別，目前在臨床上尚存在爭議。本研究對比動脈瘤介入栓塞術與顯微外科夾閉術治療顱內動脈瘤破裂療效如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-09—2022-09 達州市中心醫院收治的顱內動脈瘤破裂患者資料。納入標準：（1）符合顱內動脈瘤破裂［5］診斷標準；（2）滿足手術適應證，發病72 h內；（3）Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅲ級；（4）患者家屬知情知情同意。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）有聽力、視力和語言障礙者；（3）合并腦梗死及其他器官功能障礙者；（4）具有手術禁忌證；（5）6 個月內有腦梗死或心肌梗死等外科手術史者；（6）不能耐受介入或手術者。208 例患者分為栓塞組（采用動脈瘤介入栓塞術，102 例）和夾閉組（采用顯微外科夾閉術，106例），2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 General data of the two groups of patients

1.2 方法對所有患者行常規治療，如補液、降顱內壓、預防腦血管痙攣和出血等。栓塞組采用動脈瘤介入栓塞術：患者氣管插管后進行全身麻醉，在右腹股溝股動脈應用Seldinger’s技術穿刺并置入6F或者8F動脈鞘。首先對顱內動脈瘤的形態和尺寸進行明確，并確定其與載瘤動脈之間關系。使用傳統泥鰍導絲將導管置于頸動脈巖骨段內，然后通過微導絲將塑形的彈簧圈微導管放置在動脈瘤腔，選取合適形狀和尺寸的彈簧圈盡量致密地充填瘤腔，充填時多次造影證實載瘤動脈暢通，如果出現夾層動脈瘤較大且頸較寬，可采取雙導管技術或支架輔助栓塞，待影像學檢查未顯示出瘤體后，方可移除導管。若采用支架輔助栓塞技術，則術中給予替羅非班治療，手術后給予患者低分子肝素5 000 U，每隔12 h皮下注射，持續3 d或依據患者具體情況進行調整。夾閉組采用顯微外科夾閉術：手術前協助患者采取仰臥位，患者氣管插管后進行全身麻醉。首先影像學確定瘤體位置，經翼點入路在頭部作弧形切口，切開皮瓣，行顱骨鉆孔和銑骨窗，懸吊硬膜后弧形切開，通過顯微鏡向載瘤動脈和動脈瘤方向分離，選擇合適的動脈瘤夾進行夾閉，觀察瘤頸夾閉的情況是否完好，檢查術后是否存在血管痙攣或出血。手術完后，將引流管放置于硬膜下并縫合頭皮層，留置引流管2 d后拆除。

1.3 觀察指標（1）記錄2 組患者手術和住院時間及術中出血量等相關手術指標；（2）記錄2 組患者術后并發癥發生情況；（3）美國國立衛生研究院卒中量表［6］（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分和改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）［7］：NIHSS評分用于評估患者神經功能，分值0～45 分，得分越高患者神經功能越差。改良Barthel 指數用于評估患者日常生活活動能力，共10項條目，分值0～100 分，得分越低患者日常生活活動能力越差；（4）預后結果及影像學結果：隨訪6個月，采用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估，4～5分為預后良好，1～3 分為預后不良［8］。影像學檢測評估患者復發、殘留穩定、動脈瘤消失狀態；（5）預后多因素危險因素分析。

1.4 數據分析數據分析采用SPSS形式24.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內比較采取配對t檢驗；計數資料以例（n）或百分數（%）表示，采用連續矯正χ2檢驗或Fisher 精準概率檢驗；利用患者術后GOS 評分與各種因素進行Fisher 精確檢驗，將單因素分析得到的顯著因素納入多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術指標比較栓塞組手術和住院時間顯著低于夾閉組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients （±s）

表2 2組患者手術指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients （±s）

組別栓塞組夾閉組t值P值n 102 106手術時間/min 145.25±15.38 194.36±10.24 27.202＜0.001住院時間/d 11.47±4.02 15.42±2.47 8.574＜0.001

2.2 2組患者術后并發癥發生情況比較2組患者并發癥發生情況比較無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of occurrence of postoperative complications between the two groups of patients ［n（%）］

2.3 2組患者NIHSS和MBI比較術后1個月，2組患者NIHSS 評分均降低（P＜0.05），MBI 指數均升高（P＜0.05），但2 組患者間NIHSS 和MBI 差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者NIHSS和改良Barthel指數比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS and modified Barthel index between the two groups of patients （scores，±s）

表4 2組患者NIHSS和改良Barthel指數比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS and modified Barthel index between the two groups of patients （scores，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別栓塞組夾閉組t值P值n MBI術前50.78±4.25 50.12±4.17 1.130 0.260 NIHSS評分術前11.25±2.27 11.69±2.87 1.223 0.223術后1個月78.25±4.82*78.57±4.54*0.493 0.623 102 106術后1個月8.36±2.12*8.78±2.40*1.336 0.183

2.4 2 組患者預后結果和影像學結果比較2 組患者術后6個月預后結果比較無統計學差異（P＞0.05），但栓塞組復發率顯著高于夾閉組（P＜0.05），動脈瘤消失狀態低于夾閉組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者預后結果和影像學結果比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of prognosis and imaging results between the two groups of patients ［n（%）］

2.5 患者預后單因素分析預后良好患者178 例（85.58%），預后不良30 例（14.42%），單因素變量分析，Hunt-Hess 分級和動脈瘤直徑，差異有統計學意義（P＜0.05），2組患者性別、年齡、動脈瘤部位、手術方式以及術后相關并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 患者預后單因素分析Table 6 Univariate analysis of prognosis of patients

2.6 影響患者預后多因素二元Logistic回歸分析以患者預后為因變量，以Hunt-Hess 分級、動脈瘤直徑為自變量，行多因素二元Logistic 回歸分析，結果提示Hunt-Hess 分級和動脈瘤直徑是患者術后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表7。

表7 影響動脈瘤介入栓塞術預后多因素二元Logistic回歸分析Table 7 Multivariate binary Logistic regression analysis affecting prognosis after aneurysm interventional embolization

2.7 典型病例2例典型病例的影像學診斷情況見圖1和圖2。

圖1 右側后動脈瘤介入栓塞術Figure 1 Right posterior aneurysm interventional embolization

3 討論

顱內動脈瘤發病機制較復雜，患者可能出現認知及神經損傷和嚴重腦缺血等，嚴重者可致殘或癱瘓，影響患者日常生活［9-11］。目前臨床治療主要是用手術夾閉瘤體以恢復載瘤動脈壁完整性，然而動脈瘤介入栓塞術及顯微外科夾閉術對顱內動脈瘤的療效及安全性存在很大爭議［12-14］。

本研究結果顯示，栓塞組手術和住院時間顯著低于夾閉組，但2 組患者間NIHSS、MBI 和術后并發癥發生差異無統計學意義，表明動脈瘤介入栓塞術及顯微外科夾閉術對Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級顱內動脈瘤均有效，且預后良好，并發癥發生低，但相較于顯微外科夾閉術，動脈瘤介入栓塞術患者術后恢復更快。雖然顯微外科夾閉術能夠清晰直觀顯示動脈瘤，消除顱內血腫，但該手術中需要進行動脈瘤剝離和顱骨切開等操作，這可能會對腦實質和動脈瘤周圍正常組織造成一定的傷害，影響瘤體周圍正常神經功能恢復，患者耐受性較差，同時由于受限于手術空間，操作難度較大，手術時間較長［15-20］。動脈瘤介入栓塞術是一種微創手術，該術式可減少手術次數，同時治療多個動脈瘤，且只需在股動脈行一次穿刺即可完成，對患者腦血管造成的干擾較小，不會對動脈瘤周圍的重要結構造成影響，進而提高術后康復效果。

本研究顯示，栓塞組復發率顯著高于夾閉組，動脈瘤消失狀態低于夾閉組。分析可知，動脈瘤介入栓塞術主要是利用彈簧圈本身和形成的血栓來閉塞動脈瘤，即使是致密栓塞，彈簧圈也只占瘤腔體積的不到一半，隨著瘤體體積增大，殘余瘤腔體積也隨之增加，而隨著瘤腔形成血栓來閉塞動脈瘤的難度也增加。盡管近年來動脈瘤介入栓塞術應用日益成熟，但要實現理論上的完全栓塞對于大動脈瘤而言仍然相對困難，此外，血栓的形成涉及多種不確定因素，導致血管內栓塞的復發率相對仍較高［21-22］。本研究單因素分析發現Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑是影響患者預后不良的危險因素。Hunt-Hess 分級較高患者顱內及腦室內血腫，顱內壓增高，患者病情越重，預后越差，因此，對于高Hunt-Hess 分級患者積極實施手術治療后，應密切觀察生命體征，降低并發癥的發生。另有學者指出，動脈瘤直徑與顱內動脈瘤復發存在明顯關聯，動脈瘤直徑越小，術后復發概率越低，這可能是由于血流沖擊力減小所導致的，而動脈瘤直徑越大，瘤頸較寬，瘤體形態較不規則，殘余瘤腔易于復發，此次研究也表明直徑＜4.5 mm 的顱內動脈瘤患者預后更佳［23-25］。

動脈瘤介入栓塞術應用于顱內動脈瘤破裂患者可以有效縮短手術及住院時間，降低術后并發癥發生率，但術后復發率及動脈瘤消失狀態較差于顯微外科夾閉術。顱內動脈瘤破裂患者預后與Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑密切相關。