兩種顱內動脈瘤包裹夾閉方式的療效分析

郭張超 張德明 杜春富 吳建兵 張 杰

雅安市人民醫院，四川 雅安 625000

在顱內復雜型動脈瘤的治療上，常規開顱動脈瘤夾閉及血管內介入已不能滿足治療的需要［1-3］，在此情況下出現了動脈瘤孤立、血管搭橋、動脈瘤頸縫合、動脈瘤包裹夾閉等［4-7］特殊手術方法，其中動脈瘤包裹夾閉常用于加強血管壁、防止滑脫，處理如血泡樣動脈瘤、動脈瘤伴載瘤血管壁或瘤頸薄弱、動脈瘤頸破裂、梭形動脈瘤、微小動脈瘤等一系列復雜型顱內動脈瘤［8-9］。因缺少相匹配的帶膜動脈瘤夾，臨床上術者臨時選取棉片、自體筋膜、生物膜、聚四氟乙烯等不同材料制作膜片，先覆蓋包裹動脈瘤加強血管壁或瘤頸后，再予以常規動脈瘤夾夾閉治療［10］，是傳統的包裹夾閉方式。臨時選用的膜片因缺少固定和支撐易發生滑動、移位、卷曲，包裹時難以做到理想位，尤其在合并暴露受限、動脈瘤破裂出血時更為困難，反復的包裹操作也增加了術中血管損傷和動脈瘤再次破裂風險，臨床操作較為困難。臨床上也有過應用帶固定膜片及金屬夾片的帶膜動脈瘤夾解決以上問題［11-12］，但因其膜片及夾片固定難以適應術中多種情況而未能推廣。在以上兩種方式的基礎上，術中根據動脈瘤具體情況，選取人工腦膜、自體顳肌筋膜或棉片制作適應的膜片，再根據夾閉需要先行縫合固定于選定的動脈瘤夾上制成特定的“帶膜”動脈瘤夾行包裹夾閉和調整這一方式更為實用。本研究對這一包裹夾閉方式與傳統包裹夾閉方式的臨床療效進行了進一步對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入2018-01—2022-07 雅安市人民醫院收治的行顱內動脈瘤包裹夾閉術的前循環動脈瘤患者46例，均為破裂出血動脈瘤，所有患者入院均完善頭顱CT 及CTA 檢查。納入標準：（1）術中存在動脈瘤載瘤血管壁或動脈瘤頸薄弱、動脈瘤頸破裂出血、血泡樣動脈瘤等難以常規夾閉，需行包裹夾閉的前循環動脈瘤；（2）術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）均為同一治療組，并采用翼點入路；（4）出院患者門診隨訪6 個月及以上者。排除標準：（1）合并嚴重呼吸系統、循環系統基礎疾病者；（2）后循環動脈瘤患者；（3）巨大動脈瘤、動脈瘤合并瘤內血栓形成、動脈瘤僅能包裹者；（4）多發動脈瘤，明顯增加手術操作難度者。根據患者采取的包裹夾閉方式分為A組、B組，A組24例采取傳統的動脈瘤包裹方式，即使用膜片包裹動脈瘤后行動脈瘤包裹夾閉；B 組20例術中根據動脈瘤情況，先制作合適膜片固定于適宜動脈瘤夾上后行動脈瘤包裹夾閉。A、B 組性別、年齡、動脈瘤部位、術前Hunt-Hess 分級、術前CT Fisher分級、動脈瘤直徑對比見表1，2組差異無統計學意義（均P＞0.05）。46 例患者中血泡樣動脈瘤3例，A組1例，B組2例；動脈瘤頸存在破口5例，A組3例，B 組2 例。此兩類病例數少未進一步區分對比，其余均為術中載瘤動脈血管壁或瘤頸薄弱動脈瘤。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法所有患者均取翼點入路，取仰臥位，頭后仰10°～20°，根據需要向對側旋轉30°～60°。取顴弓上緣耳屏前方約1 cm 處為切開起點，垂直于顴弓，向上達顳線附近，弧形轉向內前，于發際線內中線處終止，根據不同手術需要可適當擴大。暴露顱骨游離骨瓣，磨鉆磨除蝶骨嵴。剪開硬膜向蝶骨嵴方向翻開，剪開側裂區蛛網膜，釋放腦脊液，必要時行側腦室穿刺，常規分側裂，顯微鏡下充分暴露瘤頸及周圍結構，酌情阻斷主要供血動脈。A組：根據情況常規使用人工腦膜、自體筋膜、棉片包裹瘤體、載瘤血管或瘤頸后行夾閉術；B 組：夾閉前根據動脈瘤位置、形態、大小及周圍血管情況，選取人工腦膜、自體顳肌筋膜或棉片，制作成適應的膜片，膜片的長度長于載瘤血管周長4～6 mm，膜片在動脈瘤夾夾片處形成的膜環直徑稍小于載瘤血管直徑，膜片的寬度稍大于動脈瘤瘤頸長度，厚度相當于棉片厚度或稍薄于棉片厚度，將制成的膜片依據動脈瘤具體情況調好膜片位置、角度，并用細絲線先行縫于動脈瘤夾上固定，制作成“帶膜”動脈瘤夾再行夾閉動脈瘤（圖1），必要時可再次調整及增加動脈瘤夾塑形，術中注意保護載瘤動脈和穿支血管，嚴格止血，常規關顱。

圖1 先行制作合適膜片固定于動脈瘤夾上再行包裹夾閉方式示意圖Figure 1 Schematic diagram of the wrapping and clamping method after making a suitable diaphragm and fixing it on the aneurysm clip

1.3 觀察資料對比2組患者術中操作時動脈瘤再次破裂情況、術中出血量及術中載瘤動脈的阻斷時間；術后及隨訪期間動態CT復查，術后CT提示動脈瘤載瘤血管或相關分支血管供血區域出現低密度梗死灶，認定為發生術后梗死；術后及隨訪期間再次出現自發性蛛網膜下腔出血患者進一步行CTA檢查排除其余動脈瘤破裂出血后認定為術后再次出血。觀察到發生術后梗死4例，A組3例，B組1例，均在住院期間發生；術后再次出血3 例，A 組2 例，B 組1 例，A組及B組各1例發生在術后2個月，其余均在住院期間。出院患者門診定期隨訪，術后6 個月行GOS 評分，評估患者預后情況［13］。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用例數、構成比（%）進行統計描述。計量變量采用t檢驗，計數資料采用χ2驗檢/連續校正卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術中動脈瘤再次破裂、術后發生梗死和再次出血情況比較B 組術中動脈瘤再次破裂5 例（22.7%），術后發生梗死再出血2 例（9.1%），均分別低于A組的9例（33.3%）及5例（20.1%），但差異無統計學意義（χ2=1.183、0.486，均P＞0.05）。

2.2 2 組術中阻斷時間、術中出血量及術后6 月GOS評分比較B組術中阻斷時間與A組相比顯著縮短（χ2=4.330，P＜0.05），B 組術中平均出血量較A組明顯減少（t=1.516，P＜0.05）。與A組相比，B組在術后6個月GOS評分分組中顯示出更好的臨床預后（χ2=6.844，P＜0.05）。見表2。

表2 2組術中阻斷時間、術中出血量及術后GOS評分比較Table 2 Comparison of intraoperative occlusion time，intraoperative blood loss and postoperative GOS score between the two groups

3 討論

國內外已有許多學者使用動脈瘤包裹夾閉術處理血泡樣動脈瘤、動脈瘤伴載瘤血管壁及瘤頸薄弱、動脈瘤頸破裂及微小動脈瘤等復雜顱內動脈瘤［14-17］，并取得肯定療效。Liu 等［18］的雙中心研究中用小棉片包裹成功夾閉22 例微小動脈瘤，并成功修補2 例載瘤動脈破口，未見動脈瘤夾滑脫與動脈瘤破裂。Matsukawa等［19］應用聚乙醇酸（PGA）片包裹夾閉6例薄壁或動脈粥樣硬化性大腦中動脈瘤，取得良好療效。傳統動脈瘤包裹夾閉方式存在膜片缺少固定、支撐難以快速有效到位、需反復操作、用時長等缺點，在合并動脈瘤破裂出血時更難以有效包裹。術中較長的阻斷時間、術中動脈瘤破裂出血不能快速控制，導致術后神經功能缺損加重、血管痙攣、腦積水等風險增高，進而影響患者預后［20-23］。既往也有類似帶固定膜片及帶金屬夾片的動脈瘤夾應用于臨床解決以上問題，但因其膜片不可調整，貼合性差，止血效果不佳，不易避讓附近血管，臨床適用性差未能推廣［24］。術中先制作合適的包裹膜片固定于動脈瘤夾上再行包裹夾閉可有效彌補上述不足，既增加了膜片的穩定性，也因膜片的可選擇、可調整性和可再進一步增加動脈瘤夾塑形，明顯增強了臨床適用性。另外，術中加快了包裹的有效到位，減少了傳統包裹的復雜程序，大幅縮短了血管阻斷時間及血管損傷風險。在合并動脈瘤破裂出血時可迅速到位，控制動脈瘤破口出血，減少術中出血，避免了既往在大量出血視野不清的情況下難以包裹夾閉的窘境。

本研究顯示，與傳統包裹方式的A 組相比，B 組術中出血量明顯減少，術中阻斷時間縮短，患者術后6個月GOS評分顯著改善，與B組的包裹方式可快速控制術中動脈瘤出血、縮短阻斷時間一致。患者預后的改善可能與減少術中出血量和阻斷時間，從而降低術后并發癥及術后神經功能缺損相關［25-26］。同時，雖B 組的包裹方式在降低術中動脈瘤破裂和術后梗死出血風險上與傳統方式相比未見統計學差異，但有更好的表現，受限于納入病例數相對較少，在進一步增加病例數的情況下，有可能顯示出統計學差異。本研究為回顧性研究，納入病例相對較少，具有一定的局限性，有待于后續增加病例數進行多中心前瞻性研究；其次，膜片材料的選擇［27］、術后無菌性炎癥等［28］問題亦有待研究。

相較于傳統動脈瘤包裹夾閉方式，術中先行制作合適膜片固定于適宜動脈瘤夾上再行包裹夾閉方式，可減少術中出血量，縮短阻斷時間，顯示出更優的臨床療效。