生物波早期綜合治療聯合持續右正中神經刺激療法對重型顱腦損傷昏迷患者催醒過程的影響

齊金芳 陳冬艷 代 琰 王利勇 李 倩 孫明君 宋宏穎 滿慧靜劉國君 王 苓

1）滄州市人民醫院，河北 滄州 061000 2）邢臺醫專第一附屬醫院，河北 邢臺 054001

創傷性腦損傷主要由外部暴力間接或直接引起的頭部受損所致，殘疾率及病死率均較高［1-3］。重型顱腦損傷屬于創傷性腦損傷中較為嚴重的疾病，占總創傷性腦損傷的13%～20%［4-5］。研究顯示，約15%的重型顱腦損傷患者呈持續性昏迷［6-8］，且昏迷持續時長與患者病死率存在相關性，昏迷時間越長，患者后期康復越困難，給社會及家庭帶來沉重的醫療、經濟負擔［9-11］。持續右正中神經刺激療法是周圍神經電刺激的一種，正中神經是機體中樞神經系統的外界窗口，刺激能夠使其有效激發并興奮脊髓-腦干-丘腦-皮質區，對上行的網狀系統發揮喚醒作用［12-13］。重型顱腦損傷昏迷患者神經受損嚴重，自然狀況下恢復緩慢，單純依靠持續右正中神經刺激療法效果有限，可與生物波早期綜合康復聯合應用［14-15］。本研究分析生物波早期綜合治療聯合持續右正中神經刺激療法對重型顱腦損傷昏迷患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021-05—2022-05 滄州市人民醫院收治的110例重型顱腦損傷昏迷患者，將其按隨機數字表法分成對照組及研究組，每組55 例。對照組女25例，男30例；年齡22～60（42.36±6.21）歲；病程3～20（10.24±1.51）h；損傷類型：硬膜下血腫19例，急性硬膜外血腫22例，廣泛性腦挫裂傷5例，腦內血腫9例。研究組女22例，男33例；年齡22～61（42.52±6.27）歲；病程3～21（10.49±1.56）h；損傷類型：硬膜下血腫18例，急性硬膜外血腫24例，腦內血腫7例，廣泛性腦挫裂傷6例。2組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），患者和（或）其家屬簽署知情同意書。

納入標準：（1）依據美國第四版《重型顱腦損傷救治指南》［16］，頭顱CT 提示重型顱腦損傷；（2）顱腦損傷是唯一致昏迷因素，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～8 分（評估當天患者未使用鎮靜劑和麻醉劑）；（3）影像學提示原發性腦干損傷、彌漫性軸索損傷及術后中線結構正常患者；（4）無基礎疾病或其他重要臟器功能衰竭；（5）年齡≥18 周歲；（6）生命體征平穩［呼吸12～20次/min，心率60～100 次/min，血壓90～140/60～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），吸氧狀態下血氧飽和度≥95%］24 h后；（7）未置入心臟起搏器，無嚴重心律失常；（8）無右側正中神經、臂叢神經、頸髓損傷；（9）無視、聽器官器質性損傷；（10）非妊娠期患者；（11）患者家屬知情并同意配合。

排除標準：（1）伴肝、腎等重要臟器等基礎疾病者；（2）伴較嚴重的腹腔、胸腔等主要臟器損傷，生命體征不穩定者；（3）原發性腦干受損造成的昏迷者；（4）治療期間發生出血、癲癇、腦疝等較為嚴重的并發癥者；（5）刺激部位存在皮膚損傷或皮膚感染患者；（6）四肢骨折患者。

1.2 方法對照組患者采取持續右正中神經刺激療法，應用神經肌肉刺激儀（廣州龍之杰科技有限公司，型號：LGT_2320 型）對右正中神經進行刺激，在距離右臂前腕部的橫紋上方2 cm 處進行消毒，將電貼片貼于此處，給予直流電刺激，頻率為35 Hz，電流約為20 mA，15 s/min，檢測到大魚際肌肉產生細微的收縮時視為最佳效果，30 min/次，2次/d，連續4周。

研究組患者在對照組的基礎上加用生物波早期綜合康復治療，首先將生物波兩條輸出線分別置入含有電極片（4 個）的插孔內，輸出線依據顏色分成2組，普通電極連接于藍色電療的輸出線，將耳形的電極片與綠色的電療輸出線相連接，治療期間將耳形電極片貼于耳后，其他位置使用普通的電極片，電極片必須與皮膚貼緊。使用期間醫務人員密切監測患者的臨床狀況、生命體征，完成后檢查患者電極部位的皮膚狀況。

1.3 觀察指標

1.3.1 蘇醒狀況檢測：應用GCS評分［17］對患者治療2周及4周后予以分級評估，主要包括運動能力、睜眼能力及言語功能，總分3～15分，其中GCS評分＜8分說明患者呈昏迷狀況，GCS評分＞8分預示患者的意識有所蘇醒，得分越高，其意識狀態越好。由科室專科醫護人員按常規方法監測2組患者的蘇醒時間，記錄患者治療后至清醒的時間，由此對比2組的蘇醒時間。

1.3.2 血漿腦損傷標志物水平檢測：治療前后收集患者4 mL外靜脈血，滴入EDTA試管內，后實施低溫離心處理（轉速3 000 r/min，時長10 min，半徑10 cm）提取血漿并將其放置在—70 ℃冰箱內儲存。采用雙抗體夾心酶聯免疫法測定神經元特異性烯醇化酶（NSE）、血漿人S100B 蛋白（S-100B）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平，試劑盒分別由艾美捷科技有限公司、博輝生物科技（廣州）有限公司、赫澎（上海）生物科技有限公司所提供，批次分別為GBS-IT1784、EK-H10188、HP-E11430，上述操作步驟均由專科醫師根據說明書完成。

1.3.3 腦灌注相關指標檢測：分別在患者治療前后實施CT 全腦灌注成像檢查，進行全腦灌注掃描，覆蓋范圍為15 cm，層厚0.6 mm，旋轉單圈時間=0.4 s。通過高壓輸注器分別注入35～45 mL 濃度為360 g/L的碘帕醇、25～35 mL生理鹽水，依次輸注至患者右肘正中的靜脈處，經雙定位像掃描10～30 s，30～60 s 后進行靜脈期間隔性掃描，范圍為15 mm，全程檢測時長60 s，獲取容積數據包18 個成像共6 000 幅，記錄治療前后2 組的腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）。

1.3.4 GCS、GOS、NIHSS 評分：觀察治療前后2 組GCS 評分［18］，包括運動、語言、睜眼3 個方面，分數依次是1～6分、1～5分、1～4分，總分15分，其中15分為無昏迷，12～14 分表示輕度昏迷，8～11 分預示中度昏迷，3～7 分為重度昏迷，分值越高患者癥狀越好。格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale；GOS）評分［19］總分5 分，得分越高預示患者預后狀況越好。采用NIHSS 評分［20］對2 組患者神經功能進行評價，總分42分，得分越高代表患者神經功能越差。

1.3.5 臨床效果評估：治療后對2組療效進行評估［21］，主要包括恢復較優、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態、死亡。恢復較優：患者治療后日常社交活動改善良好，GCS評分＞15分，GOS評分＞5分，NIHSS評分＜4 分，日常工作改善，未出現后遺癥狀；中度殘疾：患者認知功能恢復，但存在語言困難、輕度性偏癱、共濟失調等性格行為異常，家庭、日常生活及社會能力有效改善，GOS 評分4～5 分，GCS 評分13～16 分，NIHSS評分5～15分；重度殘疾：患者意識情況改善，但伴嚴重的肢體能力異常，GCS 評分8～13 分，GOS評分3～4 分，NIHSS 評分15～20 分；植物狀態：患者呈植物生存，GOS 評分2～3 分，GCS 評分≤7 分，NIHSS 評分21～42 分。總有效率=（恢復較優+中度性殘疾+重度性殘疾）/總例數×100%

1.4 統計學分析采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組蘇醒狀況對比與對照組比較，研究組患者治療2、4 周后蘇醒率有所上升，蘇醒時長有所降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組蘇醒狀況對比Table 1 Comparison of resuscitation status between the two groups

2.2 2 組治療前后血漿腦損傷標志物水平對比2組治療前血漿腦損傷標志物水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組患者NSE、S-100B、MBP水平均下降，且研究組較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后血漿腦損傷標志物水平對比 （±s）Table 2 Comparison of plasma brain injury marker expression before and after treatment in both groups （±s）

表2 2組治療前后血漿腦損傷標志物水平對比 （±s）Table 2 Comparison of plasma brain injury marker expression before and after treatment in both groups （±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值n 55 55 NSE/（μg/L）治療前21.61±3.28 21.52±3.20 0.146 0.884治療后14.24±2.21a 8.92±1.14a 15.840 0.001 S-100B/（μg/L）治療前1.76±0.39 1.70±0.31 0.893 0.374治療后1.21±0.26a 0.92±0.18a 6.801 0.001 MBP/（μg/L）治療前13.87±3.37 13.78±3.32 0.141 0.888治療后6.45±2.27a 3.59±1.15a 8.335 0.001

2.3 2組治療前后腦灌注相關指標對比2組治療前腦灌注相關指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2 組CBV、CBF 水平均上升，研究組改善程度較對照組高差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后腦灌注相關指標對比 （±s）Table 3 Comparison of cerebral perfusion-related indicators between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組治療前后腦灌注相關指標對比 （±s）Table 3 Comparison of cerebral perfusion-related indicators between the two groups before and after treatment （±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值n 55 55 CBV/［mL/（100 g·min）］治療前1.46±0.24 1.52±0.29 1.182 0.240治療后1.95±0.38a 2.65±0.53a 7.960 0.001 CBF/（mL/100 g）治療前15.44±2.69 15.60±2.75 0.309 0.758治療后20.37±3.11a 25.71±4.57a 7.164 0.001

2.4 2 組患者GCS、GOS、NIHSS 評分對比2 組治療前GCS、GOS、NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2 組患者GCS、GOS 評分均有所升高，NIHSS 評分有所下降，研究組改善程度更大，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者GCS、GOS、NIHSS評分對比 （±s）Table 4 Comparison of GCS，GOS and NIHSS scores between the two groups （±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值n 55 55 GCS評分/分治療前9.74±1.13 9.82±1.17 0.365 0.758治療后11.25±1.31a 14.12±1.55a 10.490 0.001 GOS評分/分治療前3.06±0.65 3.14±0.71 0.616 0.539治療后3.92±0.80a 4.67±0.96a 4.451 0.001 NIHSS評分/分治療前15.56±1.46 15.61±1.35 0.187 0.852治療后10.26±1.21a 8.56±1.18a 20.620 0.001

2.5 2 組患者臨床效果對比研究組臨床治療總有效率高于對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

昏迷是重型顱腦損傷的常見并發癥，昏迷狀態下極不利于患者整體的康復［22］。研究報道，顱腦損傷嚴重影響患者的腦干網狀構造，使腦干的網狀激活系統受損，降低神經上傳的功能，導致大腦皮質損傷嚴重，對患者覺醒狀況維系能力下降，從而導致昏迷［23］。

中樞神經系統有較強的可塑性或重新組織的能力，早期康復治療可促進腦側支循環的建立，促使病變周圍組織或健側腦細胞的代償或重組，發揮較高的可塑性，加快腦功能康復。生物波治療可一定程度緩解腦局部的供血能力，加快神經元功能及活性的重組與恢復，促使神經網絡建立，提升腦電活動，促使皮質下及皮質的關聯，緩和神經電生理作用，同時對腦干網狀構造及大腦皮質有直接的促進作用［24］。持續右正中神經刺激療法最早在1996年被首次用于治療持續植物狀態，目前主要用于治療急性期昏迷，可有效降低患者的昏迷時長，減少致殘率，且因簡捷、無創、有效等優勢得到國內外學者、醫學專家的關注。

NSE 主要由神經內分泌細胞及腦神經細胞分泌，創傷性顱腦損傷后神經元受到嚴重損傷，血液循環內涌入大量NSE，因此其可作為測定患者腦組織受損的重要標志物［25］。S-100B是一類低分子量酸性結合蛋白，主要由神經膠質細胞分泌，具有對神經膠質細胞增長變化進行調節、促進軸突發育、營養神經等作用，高表達的S-100B 可一定程度導致神經嚴重損害［26］。MBP 主要由少突膠質細胞分泌，有維持中樞神經系統功能及結構平衡的效果，顱腦損傷后可損害血-腦屏障通透性，致血液循環中流入大量的MBP，可將其作為反映腦實質損傷病灶的重要標志物［27］。本研究顯示，生物波早期綜合康復治療聯合持續右正中神經刺激療法的效果顯著，可有效減緩重型顱腦損傷昏迷患者NSE、S-100B、MBP 水平，提升CBV、CBF，使GCS、GOS 評分升高，NIHSS 評分降低，縮短蘇醒時長，改善腦功能。