老年ICU 機械通氣譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制特征及診斷價值

黃景妹 湯雙榕 王玉占 高曉峰 馬 珍

衡水市人民醫院哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000

機械通氣主要是利用機械替代或幫助患者呼吸的一種治療方式，可改善機體氣體交換，維持呼吸功能，但該治療方式會改變患者正常呼吸生理，通氣治療過程中患者可能出現人機對抗、焦慮、恐懼等心理應激，易出現意識狀態急性改變，引起譫妄［1-2］。據統計，50%～80%的機械通氣患者發生譫妄，而譫妄的發生會增加患者認知障礙發生率，延長住院時間，增加醫療費用，還可能增加后期再入院率及病死率［3-4］。因此，早期發現并積極采取相關干預措施對改善譫妄患者預后意義重大。作為一種復雜的急性腦功能異常疾病，譫妄的診斷也較為復雜，易出現誤診、漏診等情況。視頻腦電圖是一種低風險、高性價比技術，能夠客觀評估中樞神經系統結構，反映其功能改變情況［5-6］。腦電爆發抑制是一種高電壓“爆發性”與低電壓“抑制”交替出現的腦電圖模式，與大腦低階狀態有關，當腦氧攝取率明顯降低時可誘發腦電爆發抑制［7-8］。有研究指出，腦電爆發抑制與譫妄密切相關［9-10］。本研究探討視頻腦電圖在老年重癥加強護理病房（ICU）機械通氣譫妄患者中的診斷價值，并觀察其腦電爆發抑制特征，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2020-06—2022-06 衡水市人民醫院的98 例老年ICU 機械通氣疑似譫妄患者，納入標準：（1）患者存在意識障礙、思維障礙、感知障礙、昏迷等表現；（2）年齡≥60歲；（3）住ICU時間≥24 h；（4）機械通氣時間≥24 h；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有精神疾病史者；（2）合并腦血管疾病或腦部腫瘤者；（3）近4周服用抗精神病、抗癲癇藥物者；（4）長期酗酒者；（5）水電解質、酸堿平衡代謝紊亂者；（6）合并混合型癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默病等患者。

1.2 方法

1.2.1視頻腦電圖監測：采用凱威（美國）32 通道數學視頻腦電圖儀對患者進行監測，依據國際腦電學會10-20 系統安放頭皮盤狀電極。采用FP1、FP2、O1、O2、C3、C4、T3、T4 的8 通道記錄。參數：高頻濾波=70 Hz，低頻濾波=0.5 Hz，靈敏度=10 μV/mm，進行睜-閉眼、閃光刺激、過度換氣等誘發試驗，監測1～48 h，可依據患者個體情況適當延長監測時間。同步采集心電信號，使用攝像頭同步錄像。由2名資深神經電生理科技師判讀腦電圖波形。

1.2.2 意識模糊評估法簡短量表評估：所有患者均采用意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）［11］評估，基于以下4個特征診斷是否存在譫妄：（1）使用Richmond 躁動- 鎮靜等級（Richmond agitation and sedation scale，RASS）［12］評估患者急性發病和病情波動性變化，若鎮靜分級發生急性變化或有波動則認為存在該特征；（2）使用注意力篩查檢查（attention screening exam，ASE）［13］評估患者注意力，指導患者完成識別圖片和察覺到字母A 的任務，不能完成上述任務則認為存在注意力不集中；（3）觀察患者遵循基本命令的能力、是否能夠正確回答2個是或否的問題以評估患者是否存在思維混亂；（4）使用RASS 評估患者意識水平，0 以外的值視為異常。特征1+特征2+特征3 或特征4 陽性則判定患者發生譫妄。

1.3 觀察指標（1）經CAM 評估、統計98 例老年ICU 機械通氣疑似譫妄患者譫妄發生狀況。（2）以CAM 評估結果為金標準［14］，分析視頻腦電圖對老年ICU 機械通氣患者譫妄的診斷價值。（3）統計譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制情況，并采用譫妄嚴重程度量表（delirium severity scale，DSS）［15］評估譫妄患者爆發抑制期、清醒期特征。DSS 包括病情24 h 波動情況、行為變化出現速度、幻覺、睡眠-覺醒障礙、意識障礙水平、不適宜的行為、思維松散/破裂、精神運動性興奮水平、語言的清晰度、注意力障礙、構建能力障礙、定向力障礙、對環境的錯覺13 個項目，每個項目0～3分，評分越低表示癥狀越重。（4）對比譫妄與非譫妄患者基線資料，包括性別、年齡、體重指數、機械通氣時間、住ICU 時間、鎮靜藥物使用（使用、未使用）、鎮痛藥物使用（使用、未使用）、糖尿病（合并、未合并）、高血壓（合并、未合并）、慢性阻塞性肺疾病（合并、未合并）。

1.4 統計學方法數據處理采用SPSS 23.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；采用Logistic回歸分析老年ICU 機械通氣患者譫妄的影響因素，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAM 評估結果CAM 評估結果顯示，98 例老年ICU 機械通氣疑似譫妄患者中發生譫妄76 例（77.55%），非譫妄22例（22.45%）。

2.2 視頻腦電圖對老年ICU 機械通氣患者譫妄的診斷價值以CAM 評估結果為金標準，視頻腦電圖診斷老年ICU機械通氣患者譫妄的靈敏度、特異度、準確度分別為89.47%（68/76）、81.82%（18/22）、87.76%（86/98）。見表1。

表1 視頻腦電圖對老年ICU機械通氣患者譫妄的診斷價值Table 1 Diagnostic value of video-EEG in delirium of elderly patients with mechanical ventilation in ICU

2.3 譫妄與非譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制狀況76例譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制67例（88.16%），22 例非譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制5 例（22.73%），譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制發生率明顯高于非譫妄患者（χ2=37.473，P＜0.05）。譫妄患者視頻腦電圖像見圖1。

圖1 譫妄患者腦電圖Figure 1 EEG of patients with delirium

2.4 67例譫妄患者爆發抑制期、清醒期特征爆發抑制期的主要癥狀為睡眠-覺醒障礙、構建能力障礙、行為變化出現速度快，清醒期以意識水平、語言清晰度、注意力恢復最好。見表2。清醒期、抑制期腦電圖見圖2、3。

圖2 清醒期腦電圖Figure 2 Wakeful EEG

圖3 爆發抑制期腦電圖Figure 3 EEG during outbreak inhibition

表2 76例譫妄患者爆發抑制期、清醒期特征 （±s）Table 2 Characteristics of 76 patients with delirium in the period of outbreak suppression and lucidity （±s）

表2 76例譫妄患者爆發抑制期、清醒期特征 （±s）Table 2 Characteristics of 76 patients with delirium in the period of outbreak suppression and lucidity （±s）

特征病情24 h波動情況行為變化出現的速度幻覺睡眠-覺醒障礙意識障礙水平不適宜的行為思維松散/破裂精神運動性興奮水平語言的清晰度注意力障礙構建能力障礙定向力障礙對環境的錯覺爆發抑制期0.64±0.26 0.42±0.23 1.29±0.58 0.18±0.10 1.06±0.39 0.69±0.32 0.51±0.27 0.64±0.30 1.42±0.76 0.72±0.33 0.29±0.12 0.48±0.23 0.56±0.22清醒期2.36±0.43 2.54±0.36 2.58±0.31 2.24±0.55 2.81±0.14 2.46±0.32 2.18±0.59 2.61±0.27 2.78±0.16 2.72±0.21 2.03±0.62 2.12±0.54 2.17±0.49

2.5 譫妄與非譫妄患者基線資料比較譫妄組機械通氣時間長于非譫妄組，鎮靜藥物使用率高于非譫妄組（P＜0.05）；2組性別、年齡、體重指數、住ICU時間、鎮痛藥物使用、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 譫妄與非譫妄患者基線資料比較Table 3 Comparison of baseline data between delirium and non-delirium patients

2.6 老年ICU 機械通氣患者譫妄影響因素Logistic回歸分析將比較有統計學差異的指標（機械通氣時間、鎮靜藥物使用）作為自變量，并賦值（表4），將老年ICU 機械通氣患者譫妄發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），經Logistic回歸分析，結果顯示機械通氣時間、鎮靜藥物使用是老年ICU 機械通氣患者譫妄發生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表4 老年ICU機械通氣患者譫妄影響因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors for delirium in elderly ICU patients with mechanical ventilation

3 討論

譫妄是一種可逆性急性精神紊亂狀態，以急性發作的意識混亂伴注意力不集中為主要臨床表現，患者常出現感知功能異常、思維混亂不連貫等癥狀［16-17］。由于老年人群腦儲備功能降低，加之機械通氣治療患者可能存在不同程度腦缺氧情況，故譫妄在此類患者中發病率極高［18-19］。譫妄不僅損害老年ICU 機械通氣患者接受、存儲、處理、回憶信息的能力，還可能延長機械通氣時間，增加院內感染風險［20-21］。因此，積極給予準確的診斷并采取有效的治療干預尤為重要。

歐洲麻醉學會于2017年發布的譫妄指南中推薦采用CAM 評估譫妄發生狀況，對譫妄診斷具有較高診斷準確度，有助于早期識別譫妄的發生［22］。使用CAM 評估需進行特殊培訓，評估人員專業性差別可能造成誤診或漏診，且該量表不能有效評估譫妄嚴重程度。近年來視頻腦電圖逐漸應用于臨床，成為腦部疾病診斷的重要輔助手段。視頻腦電圖在腦電圖設備基礎上增加同步視頻裝備，能夠同步拍攝患者面部及全身發作時表現，將腦電信號與發作時表現同步顯示于同一屏幕上，為醫生提供直接、客觀的腦電變化與臨床表現信息［23-24］。Smith 等［25］研究指出，患者睡眠狀態和清醒狀態下異常腦電圖可作為預測、診斷譫妄的重要指標。Kimchi等［26］將腦電圖檢查應用于200例非插管患者，結果顯示腦電圖波形與譫妄嚴重程度密切相關，腦電圖減慢則譫妄嚴重程度越高，病死風險也越高。本研究以CAM 評估結果為金標準，視頻腦電圖診斷老年ICU 機械通氣患者譫妄的靈敏度、特異度、準確度分別為89.47%、81.82%、87.76%，可見視頻腦電圖在老年ICU 機械通氣譫妄患者中具有一定診斷價值。腦部神經元能夠進行自發規律性電活動，而視頻腦電圖能夠將電活動記錄下來并進行分析，經過放大處理，以相位、頻率、波幅等形式進行描述，準確反映大腦皮質電活動情況［27-28］。視頻腦電圖對腦部神經元缺氧、缺血癥狀具有較高敏感性，在神經元受損但未出現影像學改變和臨床癥狀前即表現出異常，能夠早期評估神經功能缺損情況，反映腦功能變化。

爆發抑制是一種特殊腦電圖模式，當大腦代謝活動嚴重減少時可發生爆發抑制。神經學研究表明，爆發抑制與無喚醒性狀態和深度無反應性相關［29-30］。爆發抑制雖不會直接對患者產生損傷，但有報道指出，爆發抑制與譫妄存在密切聯系［31-32］。本研究中76例譫妄患者視頻腦電圖爆發抑制67例（88.16%），觀察譫妄患者爆發抑制期特征發現爆發抑制期以睡眠-覺醒障礙、構建能力障礙、行為變化出現速度快為主要癥狀。長時間存在的腦電爆發抑制可能反映潛在的神經系統脆弱性，引起神經認知功能降低［33-34］。臨床應警惕老年患者ICU機械通氣治療過程中腦電圖出現爆發抑制，并積極采取相關干預措施，以減少譫妄的發生。

本研究對比譫妄與非譫妄患者基線資料發現，譫妄組機械通氣時間長于非譫妄組，鎮靜藥物使用率高于非譫妄組；進一步Logistic 回歸分析顯示，機械通氣時間、鎮靜藥物使用是老年ICU 機械通氣患者譫妄發生的危險因素。分析其原因可能是由于長時間機械通氣治療可能增加患者煩躁、焦慮等負性情緒，增加患者去甲腎上腺素分泌，導致神經遞質平衡紊亂，從而引發譫妄［35-36］。此外，長時間機械通氣治療還可能影響患者睡眠質量，擾亂正常睡眠-覺醒周期，致患者出現精神異常，誘發譫妄［37-38］。臨床應密切關注老年患者ICU 機械通氣治療狀況，強化呼吸道管理，盡可能縮短機械通氣治療時間，以減少其導致的譫妄。鎮靜藥物是ICU機械通氣治療患者常用治療方法，能夠減輕疼痛程度，緩解焦慮、激惹等情緒。有研究指出，鎮靜藥物可誘發譫妄［39］。現階段鎮靜藥物誘發譫妄的機制尚未完全明確，可能由于鎮靜藥物阻斷膽堿能系統，抑制中樞神經系統，干擾腦神經遞質系統，從而增加譫妄發生率［40］。因此，臨床需嚴格規范使用鎮靜藥物，采取中斷鎮靜的方式，維持輕度鎮靜目標，從而降低譫妄發生率。

視頻腦電圖在老年ICU機械通氣譫妄患者中具有一定診斷價值，視頻腦電圖爆發抑制期以睡眠-覺醒障礙、構建能力障礙、行為變化出現速度快為主要特征，針對存在上述特征的患者需早期采取相關干預措施，以預防譫妄的發生。