靜脈溶栓治療不同卒中類型老年缺血性腦卒中的療效

魯雪珍 馬西文

1）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007 2）新鄭市公立人民醫(yī)院，河南 新鄭451100

急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類型，占69.6%～70.8%，其發(fā)病率高、致死致殘率高、復(fù)發(fā)率高，增加社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］，此類患者治療成功關(guān)鍵在于發(fā)病后盡快恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)、挽救缺血半暗帶，目前對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓是首選治療措施［3］，可提高存活率，降低殘疾率［4］，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的發(fā)生，出血是缺血性腦卒中靜脈溶栓患者最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的的并發(fā)癥，研究顯示亞裔缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)要高于其他種族患者，繼而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者疾病負(fù)擔(dān)［5-6］，特別是老年患者發(fā)生出血幾率更高［7］，病死率進(jìn)一步增加［8-9］，中國(guó)在21 世紀(jì)初已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年腦卒中患者逐漸增加，卒中患者平均發(fā)病年齡已達(dá)65歲［10-11］，更應(yīng)重視老年腦卒中患者的靜脈溶栓效果，老年缺血性腦卒中溶栓效果受多種因素影響［12-13］，卒中分型是其中之一，目前已有研究探討卒中分型對(duì)靜脈溶栓效果的影響［14-15］，但目前鮮有研究對(duì)比靜脈溶栓治療不同病因老年缺血性腦卒中的療效。隨著老年缺血性腦卒中患者逐漸增加，更加細(xì)化分析其靜脈溶栓效果影響因素尤為重要，故本研究通過(guò)回顧性分析靜脈溶栓治療老年缺血性腦卒中患者的臨床資料，比較不同類型老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選取2018-01—2021-12 在鄭州中心醫(yī)院診斷為缺血性腦卒中并接受阿替普酶靜脈溶栓治療的老年患者426例，使用回顧性分析方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］；（2）年齡65歲及以上；（3）發(fā)病4.5 h內(nèi)，有缺血性腦卒中癥狀或體征，NIHSS 評(píng)分≥1 分；（4）接受阿替普酶治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈溶栓后進(jìn)行橋接治療的患者；（2）臨床資料不完整的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組設(shè)計(jì)：將入組患者依據(jù)TOAST 分型［17］分為小動(dòng)脈閉塞組、動(dòng)脈粥樣硬化組、心源性栓塞、其他已知病因組。研究對(duì)象在分組前依據(jù)病情完善頭顱CT或MRI等檢查。

1.2.2 臨床資料：包括年齡、性別等一般資料，高血壓史、糖尿病史、房顫史等既往史，靜脈溶栓前血糖、溶栓前后NIHSS評(píng)分、DNT等。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：靜脈溶栓效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別參照ECASSⅡ和NINDS［18］。（1）靜脈溶栓后早期有效標(biāo)準(zhǔn)為24 h 后NIHSS 評(píng)分降低≥4 分或降至0 分。（2）溶栓后出血情況，出血時(shí)間：靜脈溶栓后24～36 h；出血部位：非溶栓因素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血和顱外出血，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考ECASSⅢ［19］。顱外出血指排除非溶栓因素的身體部位出血，包括皮膚、牙齦、消化道、泌尿系統(tǒng)、口腔等部位［20］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0 進(jìn)行分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）呈現(xiàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)，多組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用多因素回歸分析探究分型對(duì)患者預(yù)后的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者資料對(duì)比共426例缺血性腦卒中患者入組，其中171 例小動(dòng)脈閉塞患者（40.1%），142 例動(dòng)脈粥樣硬化患者（33.4%），87 例心源性栓塞患者（20.4%），26例其他已知分型患者（6.1%）。各組患者的年齡、房顫史、高血壓史、溶栓前NIHSS評(píng)分、糖尿病史等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心源性栓塞組患者平均年齡最大，房顫史患者占比最高組為心源性栓塞組，小動(dòng)脈閉塞組有高血脂史的患者占比最高，心源性栓塞組溶栓前NIHSS 評(píng)分最高。各組患者的性別、吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果比較Table 1 Comparison of univariate analysis results

2.2 不同組別患者靜脈溶栓治療有效性比較以治療后24 h NIHSS評(píng)分降低≥4分為有效，靜脈溶栓治療后24 h 早期有效的AIS 患者共127 例（29.8%），其中小動(dòng)脈閉塞組34例（8.0%），動(dòng)脈粥樣硬化組48例（11.3%），心源性栓塞組40例（9.4%），其他已知分型組5 例（1.2%），各組間早期有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.537，P=0.001）。

2.3 不同組別患者靜脈溶栓治療后出血情況共174 例（40.8%）患者溶栓后出血，其中小動(dòng)脈閉塞組51 例（12.0%），動(dòng)脈粥樣硬化組65 例（15.3%），心源性栓塞組46 例（10.8%），其他已知分型組12 例（2.8%），各組間早期有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.537，P=0.001）。

2.4 TOAST 分型對(duì)老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后早期有效性的影響426 例患者中治療后有效127例，無(wú)效299例。將治療后24 h早期有效作為因變量，性別、年齡、既往史、分型等作為自變量，進(jìn)行多因素回歸分析（表2），結(jié)果顯示，NIHSS 評(píng)分較高（OR=0.792，95% CI：0.747～0.840，P＜0.001），既往有高血壓（OR=1.964，95%CI：1.130～3.413，P=0.017），DNT 較長(zhǎng)（OR=1.019，95% CI：1.006～1.033，P=0.006）等是老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后24 h早期治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表2 靜脈溶栓后有效性多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of effectiveness after intravenous thrombolysis

2.5 TOAST 分型對(duì)老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出血的影響426例患者中治療后出血174例。將治療后24～36 h 內(nèi)出血作為因變量，性別、年齡、既往史、分型等作為自變量，進(jìn)行多因素回歸分析（表3），結(jié)果顯示，卒中分型（OR=0.762，95%CI：0.590～0.984，P=0.038），既往有高血脂（OR=1.770，95% CI：1.044～3.000，P=0.034）是老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表3 靜脈溶栓后出血情況多因素回歸分析Table 3 Multivariate regression analysis of bleeding after intravenous thrombolysis

3 討論

阿替普酶靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中患者的首選治療措施，患者在接受靜脈溶栓治療時(shí)獲益大于弊端［21-22］，但研究顯示老年患者靜脈溶栓效果受多種因素的影響，如性別、既往史、DNT［23-24］等，但關(guān)于不同類型老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果對(duì)比的研究較少，根據(jù)卒中分型可以更加細(xì)致地劃分缺血性腦卒中的病因，研究顯示不同病因的患者靜脈溶栓效果影響因素及易發(fā)生的并發(fā)癥均不同［25］，探討分型對(duì)患者治療效果的影響可以幫助醫(yī)務(wù)人員給予針對(duì)性治療，明確預(yù)防級(jí)別［26-27］。

本研究顯示，不同類型的老年缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后，動(dòng)脈粥樣硬化組早期有效率最高，有效率為11.3%，其次是心源性栓塞組，有效率為9.4%，這與既往研究結(jié)果相似，其原因可能是動(dòng)脈粥樣硬化組阻塞部位主要是主動(dòng)脈或單一血栓沉積［28-29］，而阿替普酶具有特異性局部溶栓作用，能有效清除血栓，針對(duì)性較強(qiáng)［30］，既往有研究顯示不同TOAST分型的靜脈溶栓增加治療患者90 d 預(yù)后無(wú)顯著性差異，這與本研究結(jié)果不一致，原因可能為本研究對(duì)象為老年患者，老年患者隨著年齡增加血管發(fā)生變化，動(dòng)脈粥樣硬化患病率增加，而阿替普酶對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化處的血栓針對(duì)性更強(qiáng)，未來(lái)有條件可以大樣本分析老年患者靜脈溶栓90 d預(yù)后的效果差異。

本研究中靜脈溶栓后出血率高于Sun 等［31］研究結(jié)果，動(dòng)脈粥樣硬化組和小動(dòng)脈閉塞組出血率較高，原因可能是本研究均為老年患者，研究表明高齡會(huì)導(dǎo)致心血管疾病的患病率增加，從而導(dǎo)致血管彈性較差，血管脆性增加［32］，阿替普酶在針對(duì)性清除血栓時(shí)很容易損傷血管，導(dǎo)致出血。

缺血性腦卒中患者一般發(fā)病較急，病情復(fù)雜，且癥狀輕重差異較大，因不同患者年齡、卒中程度及卒中時(shí)基本體征不同，所需治療及護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)也不同，而研究顯示在靜脈溶栓前盡早評(píng)估患者的預(yù)后［33］，有效識(shí)別預(yù)后不良高危人群，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，以減少靜脈溶栓并發(fā)癥對(duì)患者治療效果的影響。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)研制出較多靜脈溶栓預(yù)后測(cè)評(píng)工具，如HAT 評(píng)分、MSS 評(píng)分［34］、THRIVE評(píng)分［35］、SEDAN 評(píng)分［36］等，這些測(cè)評(píng)工具研發(fā)時(shí)間較早，且研究對(duì)象是成人缺血性腦卒中，隨著影響因素的研究不斷更新，研究對(duì)象的進(jìn)一步細(xì)化，未來(lái)可開發(fā)出針對(duì)性更強(qiáng)的工具，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。

結(jié)合TOAST 分型可準(zhǔn)確判斷不同老年缺血性腦卒中患者病因，針對(duì)不同病因患者，在進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí)關(guān)注不同的觀察重點(diǎn)，可進(jìn)一步采取針對(duì)性的干預(yù)措施，從而改善治療效果。