首發(fā)腦卒中患者心理痛苦軌跡及影響因素的縱向研究

張 會 李月華

鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

腦卒中是全球范圍內(nèi)最常見的疾病之一，其發(fā)病率隨年齡增加而增加［1］。WHO數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有1 700萬人患腦卒中，其中大部分是缺血性腦卒中［2-3］。腦卒中可能導致多種癥狀和嚴重后果，包括偏癱或癱瘓、失語或語言障礙、認知障礙、情緒和行為變化，嚴重影響患者生活質(zhì)量［4-5］。腦卒中患者通常會因某些身體功能受損感到自卑、無助和沮喪，因此其危害不僅在于影響患者的身體狀態(tài)，還會對患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，形成應(yīng)激反應(yīng)［6］。目前，腦卒中患者的軀體康復已經(jīng)得到醫(yī)護人員的高度重視，制定一系列的軀體康復方案，但心理康復關(guān)注不足［7］。本研究旨在通過分析腦卒中患者的心理痛苦影響因素，為腦卒中患者的心理康復護理提供措施依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料將2022-01—2023-01于鄭州市某三甲醫(yī)院就診的242例首發(fā)腦卒中患者納入研究，納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中急性缺血性腦卒中的診斷標準，首次發(fā)病；（2）年齡≥18歲；（3）神志清楚，依從性好；（4）簽署知情同意書并獲得醫(yī)院倫理委員會審批。排除標準：（1）有認知障礙及精神病史；（2）短暫性腦缺血發(fā)作患者；（3）合并心肝腎等器官的功能障礙；（4）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集過程：本次研究為前瞻性研究，分別在患者出院后1個月、3個月、6個月進行隨訪。樣本量根據(jù)單組重復測量設(shè)計樣本含量估計表，每次研究對象重復測量3 次，平均相關(guān)系數(shù)r=0.50，f=0.14，α=0.05，確保1-β=0.8，需要樣本量141例。由于本研究探索心理痛苦軌跡的影響因素，根據(jù)多因素分析對樣本量的要求，樣本量至少為方程中自變量的5～10倍，本研究涉及自變量32個，則樣本量至少為160例，考慮到一定的失訪率，再結(jié)合實際情況，本研究共納入患者242 例。研究者根據(jù)研究目的查閱患者病歷資料，對符合研究標準的患者進行訪談，告知本次研究的目的和方法及后續(xù)隨訪安排，患者自愿參與并簽署知情同意書。隨訪采用電話預(yù)約及上門相結(jié)合的方式，于患者出院后1 個月、3 個月、6 個月進行。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表：根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻，研究者自行設(shè)計，納入條目：年齡、性別、教育程度、有無子女、工作狀態(tài)、醫(yī)療支付方式、家庭人均月收入等。

1.2.2.2 疾病相關(guān)資料調(diào)查表：在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導下，由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括：腦卒中嚴重程度（NIHSS評分）、吞咽功能（洼田飲水試驗評分）、發(fā)病到就診時間、溶栓/取栓、住院期間是否接受功能鍛煉、腦卒中家族史、體重指數(shù)、慢性病、出院去向、照顧類型等。

1.2.2.3 心理痛苦溫度計：采用心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）［9］測量患者在這3 個時間點的心理痛苦水平。DT 為單項目的評分工具，分數(shù)0～10分，0分為無痛苦，10分為極度痛苦，4分以下提示為正常的心理波動，≥4 分提示為中重度的心理痛苦。此量表重測信度為0.843，信度較高。

1.3 質(zhì)量控制（1）增強調(diào)查問卷設(shè)計的合理性，科學選擇調(diào)查工具。（2）研究者調(diào)查前做好充分準備，篩選合適病歷，熟悉掌握腦卒中診療流程及相關(guān)專業(yè)知識。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理醫(yī)師的培訓和指導下設(shè)計并熟練掌握問卷調(diào)查內(nèi)容和操作流程。（3）問卷調(diào)查時形成良好的氛圍。耐心解答患者問題，對于不能寫字的患者，大聲朗讀問卷內(nèi)容并準確記錄。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)漏項及時補齊。（4）嚴格把握隨訪時間點，嚴格按照脫落標準記錄數(shù)據(jù)，多人核對記錄，在統(tǒng)計學專家指導下準確分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料滿足正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析人口社會學資料、疾病相關(guān)資料對心理痛苦軌跡的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口社會學資料242 例患者出院后1 個月失訪18例，出院后3個月失訪15例，出院后6個月失訪9 例，失訪率17.40%，共200 例患者全程參與研究。研究對象以男性居多，占74.00%，年齡（63.46±8.36）歲。高中及以上學歷者39 例（19.50%），180 例（90.00%）患者有子女，在職患者58 例（29.00%）。188例（94.00%）患者醫(yī)保支付診療費用，家庭人均月收入≤5 000元者55例（27.50%）。

2.2 疾病相關(guān)資料研究對象的疾病相關(guān)資料見表1。

2.3 心理痛苦軌跡本研究首發(fā)腦卒中患者的心理痛苦得分從出院1 個月（5.35±0.74）、出院后3 個月（4.78±0.88）、出院6 個月（4.57±0.64）存在一定的降低趨勢，根據(jù)DT 評分評估，將患者分為3 種類型，即無心理痛苦76 例，持續(xù)型心理痛苦36 例，心理痛苦降低型88例。見表2。

表2 不同心理痛苦類型腦卒中患者DT變化情況 （±s）Table 2 DT changes in stroke patients with different types of psychological pain （±s）

表2 不同心理痛苦類型腦卒中患者DT變化情況 （±s）Table 2 DT changes in stroke patients with different types of psychological pain （±s）

組別無持續(xù)型降低型n 76 36 88出院后1個月3.18±0.34 6.26±0.65 5.65±0.46出院后3個月3.02±0.52 6.15±0.55 4.66±0.52出院后6個月2.65±0.41 6.09±0.46 4.12±0.44

2.4 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦多因素Logistic 回歸分析將患者的人口社會學資料和疾病相關(guān)資料作為自變量進行賦值，將心理痛苦作為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、工作狀態(tài)、有無人照顧、吞咽障礙是腦卒中患者心理痛苦的主要影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦多因素分析Table 3 Multivariate analysis of psychological distress in patients with first-onset stroke

3 討論

缺血性腦卒中是指大腦血液供應(yīng)突然中斷或減少導致的腦血管病變，其是腦血管疾病中最常見的類型，占所有腦卒中病例的80%～85%［10］。缺血性腦卒中可由多種原因引起，最常見的原因是血栓形成或栓塞［11］。治療方法包括溶栓治療、抗凝治療、血管擴張藥物等。這些治療方法可通過恢復腦血液供應(yīng)來限制進一步的腦損傷［12］。心理痛苦是指人們在心理層面上經(jīng)歷的痛苦、困擾或不適，包括各種情緒和精神上的痛苦，如焦慮、抑郁、憤怒、孤獨、絕望等。研究表明，腦卒中后患者的注意力下降、記憶力差、煩躁和易怒等情緒會降低其治療配合度，且長時間的消極情緒和抑郁癥狀不利于疾病的康復和日常生活能力的恢復，更嚴重的是會增加患者的自我排斥感，患者心理痛苦狀態(tài)進一步加重［13-14］。

本研究顯示，年齡、文化程度、工作狀態(tài)、有無人照顧、吞咽障礙是腦卒中患者心理痛苦的主要影響因素。多項研究表明，年齡越小其心理痛苦程度越嚴重［15-16］，這可能是因為現(xiàn)今社會年齡小普遍受教育程度越高，其對疾病的認知程度也較高，對疾病轉(zhuǎn)歸的敏感度較高，更明白腦卒中帶來的軀體功能障礙對其生活、工作及社會關(guān)系的影響，更多的年輕患者要同時承擔贍養(yǎng)老人和照顧家庭的責任，壓力更大，因此其心理痛苦程度也較重［17］。文化程度高的患者其心理痛苦程度越低，可能是因為文化程度越高越容易接受新鮮知識，能夠更好地配合治療，從而減輕心理痛苦［18］。工作狀態(tài)也是影響腦卒中患者心理痛苦的重要因素，這也是因為在職患者因擔心病情影響工作，擔心無法重返職場，從而無法承擔養(yǎng)家糊口的責任，因而心理痛苦程度較嚴重［19-20］。有人照顧的腦卒中患者心理痛苦程度較無人照顧者輕，原因可能是家人朋友的陪伴可以給予患者心理上的溫暖，情感支持和幫助可以讓患者盡快適應(yīng)疾病帶來的一系列變化，減輕患者的孤獨感、失落感，減輕心理負擔［21］。吞咽障礙患者由于最基本的生存技能喪失，一部分患者需要“鼻飼”，異物的攜帶讓患者感覺自己“不正常”，對患者造成極大的不良心理暗示，還會引發(fā)抑郁、暴躁等各種不良情緒［22-24］。

首發(fā)腦卒中患者心理痛苦發(fā)生率較高，患者呈現(xiàn)不同的心理痛苦軌跡，年齡、文化程度、工作狀態(tài)、有無人照顧、吞咽障礙是影響患者心理痛苦的主要因素，臨床工作中應(yīng)根據(jù)危險因素進行個性化干預(yù)。