張念志從肺肝脾論治肺結節經驗*

史夢蓉，張念志

1 安徽中醫藥大學第一臨床醫學院 安徽合肥 230022

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

近年隨著醫學影像發展和體檢普及，肺結節早期檢出率逐漸增高。肺結節是指影像學上表現為直徑≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。現代醫學對肺結節治療方案多是根據結節的位置、大小、形狀、邊緣、密度及內部特征等綜合評估后制定，若結節直徑＞8mm 或伴惡性征像者主要為手術治療，未達手術指征者則以長期隨訪為主[2-3]。中醫藥在防治肺結節方面能夠發揮充分的優勢，早期通過中醫藥干預可以改善機體微環境，能減緩結節的生長，使其縮小甚至消散[4-5]。

張念志為國家中醫藥管理局重點學科呼吸內科學科帶頭人，安徽省首屆名中醫，安徽中醫藥大學教授，博士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作30 余年，臨證經驗豐富，尤善運用中醫藥防治肺結節，且臨床療效顯著。吾有幸跟師學習，收獲頗多，遂整理其經驗如下，以共饗其道。

病因病機

中醫學中并無肺結節病名記載，多以“肺積”“息賁”“窠囊”命名。因部分患者早期缺乏臨床癥狀，只在體檢中發現，隨病情進展少數結節會惡變成癌，故張師將肺結節歸屬為“肺微積”的范疇。張師認為肺結節發生發展當責之肺肝脾三臟，肺失宣降，肝失疏泄，脾失健運，進而產生氣滯、血瘀、痰濁、正虛，虛實夾雜，具體如下。

1 肝肺失調，氣滯血瘀

肝肺是調節全身氣機升降的重要器官，肝主疏泄主升發，肺主氣司呼吸、主宣發肅降，兩者相互協調以條暢全身氣機，正如葉天士所云“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”[6]。此外，肝與肺“互為體用”，肝為風木之臟，主情志，郁怒易傷肝，故肺亦受情志所影響[7]。常因情志因素“怒”“悲”影響肝肺氣機。肝在志為怒，“怒則氣上”使肝氣升發太過，肺氣右降不及，肝氣橫逆犯肺，氣郁胸中，失于疏泄，津血運行不暢，或日久氣郁化火，耗氣傷陰，煎熬血液，凝血成瘀；肺在志為悲，“悲則氣消”過度悲傷耗散肺氣，使肺氣虛損，無力助心行血，血脈瘀滯。情志內傷日久，則氣滯，血瘀，痰濁互結，壅滯于肺絡而成積塊，如《金匱翼·積聚統論》所言“凡憂思郁怒，久不得解者，多成疾。”

2 肺脾虛弱，正氣不顧

肺脾的關系首先表現在氣的生成方面。一是與宗氣生成相關，宗氣為肺吸入的自然界清氣與脾運化的水谷之精氣結合所成，其不僅幫助肺呼吸運動，同時貫注心脈，布散氣血，以溫養臟腑并維持其功能，提高機體免疫力[8]。二是與衛氣生成相關，脾主健運，為后天之本，布散水谷精微之氣，參與營衛之氣生成；肺主一身之氣，肺氣宣發，推動衛氣環循周身，抵御外邪。因此，宗氣、衛氣是正氣的重要部分，與機體的免疫力、抗邪能力息息相關，若肺脾虧虛，正氣不行，則無力抗邪。正如《諸病源候論·積聚候》曰“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也”表明機體陰陽失調，臟腑虛弱，易感邪發病，此謂“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”[9]。

其次，肺脾的關系表現在津液的代謝方面。脾布散中焦津液上輸于肺，通過肺氣宣發肅降布達全身。肺之通調水道，也依賴于脾轉輸精微物質濡養肺臟。兩者相互促進，共同維持津液正常輸布。若因年老體弱，或久病體虛，或勞倦過度，或五志過極，或飲食不節，致使脾胃受損，清者不升，濁者不降，津液停聚，痰濁內生，停于肺中，故有“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”之說[10]。痰既是病理產物又是致病因素，其形成積蓄會阻滯氣機，影響肺脾功能，加重其虛損，日久痰凝成塊，故生異證。

辨證論治

1 以疏肝理氣，調暢情志為先導

臨床上有研究表明經常生悶氣，長期焦慮以及精神壓力過大的人群更容易生長結節[11]。肺結節患者需要長期臨床隨訪，并且尚無明確的治療方案或干預措施，在隨訪的過程中也有一定的惡變風險，故相當一部分患者會有恐懼和焦慮感[12]。張師認為情志變化與肝最為密切，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆犯胃；氣郁化火，木火刑金，影響血行津布，日久內生瘀痰，互結成塊。臨床患者常表現為焦慮、煩躁、恐懼，睡眠障礙，月經不調、經前期乳房脹痛，口苦口干的氣郁或兼化火表現，“見肝之病，知肝傳脾”故兼見納食少，腹脹，大便先干后稀等肝郁脾虛的癥狀[13-14]。張師尊崇肺結節治療應以治肝為先導，須疏肝理氣，調暢情志。臨床上張師常運用柴胡、枳殼、佛手疏肝理氣寬中；兼睡眠不佳加用合歡花、玫瑰花調暢情志，和血安神；若兼有口苦口干，常選用蘆根、淡竹葉瀉火生津，除煩止渴；若兼有納差、腹脹、大便不成形則因肝木乘土所致，除外疏肝藥之外常用木香、砂仁、山楂、神曲以健脾理氣，開胃消食；若兼有月經不調、脅肋部疼痛，常選用香附、丹參、元胡、白芍以活血調經，和絡止痛；同時，張師也注重對患者的心理疏導，盡力消除患者顧慮。

2 以培土生金，扶正固本為要點

《黃帝內經》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道”說明脾胃上輸精氣于肺，使肺得以充養，以宣發肅降，通調水道。同時脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體正氣補充的關鍵，若脾胃健運，人體氣血充盛，正氣充足，則諸疾難生[15]。如《活法機要》所言：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。張師認為肺結節發病基礎為臟腑虛弱，尤以肺脾兩臟為主，根據肺脾五行關系，提出“培土生金，扶正固本”為肺結節治療的中心環節。一則培土生金法能直接補益肺脾之氣，從根部上解決肺結節正虛的問題，二能助肺宣降、促脾健運，以杜絕生痰之源[16]。臨證以培補扶正為先，兼以祛邪，強調運用補而不膩的性味平和之品，常用黨參、白術、黃芪、山藥既能培補肺脾之氣，又能調節機體免疫力。脾虛易生痰濕，臨證時常加茯苓、澤瀉、陳皮等健脾利濕之藥，以絕生痰之源。若肺中伏痰，氣機郁滯，不能宣降，出現咳嗽痰多，胸脅滿悶，常用桔梗、橘紅為藥對，一升一降，既能使肺氣宣降相因，又能祛痰止咳。然補氣、利濕藥物多溫燥之品，張師常酌情使用養陰潤肺之南沙生、百合、麥冬以制約其溫燥之性。

3 以消痰活血為軸，貫穿始終

肺結節乃痰瘀互結蓄積于肺臟的病理產物，日久而成堅塊，正如《丹溪心法》所云“人上中下有結塊者，多數痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，故張師重視治痰、治瘀、散堅塊，主張以消痰活血，軟堅散結為軸貫穿肺結節治療的始終[17]。古語有云“百病多由痰作祟”，痰無所不及，無處不到，臨證又有寒熱之分。若患者形寒肢冷，素體陽虛，則以寒痰、濕痰為主，常選用紫蘇子、萊菔子、白芥子溫化寒痰，法半夏、蒼術、厚樸燥濕化痰。若患者熱像明顯者，常選用浙貝母、竹茹、枇杷葉、紫菀等清熱化痰。此外，瘀血也是結節形成的主要因素，張師常運用川芎、赤芍、桃仁、紅花、牡丹皮等活血化瘀之品，針對久病入絡，纏綿難愈的患者，配伍地龍、全蝎、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物以搜風通絡，祛瘀消癥。結節頑固難除，非一時而成，須予以軟堅散結之藥直達病灶，如半枝蓮、蛇舌草、薏苡仁、鱉甲以消腫散結，清解熱毒。張師指出肺結節變小消散過程較緩慢，不急于一時，當循序漸進，在臨床上注重使用性味平和、無不良反應之藥，中病而止，以免過度攻伐，耗傷氣血。同時還應兼顧斂陰和營，使新血自生，予以白芍、當歸、五味子、熟地黃和營養血。

獨創散結方

肺結節具有一定的影像學表現，其屬有形之邪阻塞肺中，但又有與肺癌腫塊有所區別，其體積較小，形狀相對規整[18]。故張師將肺結節定義為肺微積，治當軟堅散結，控制病灶的發展，使其能吸收消散或減小亦或穩定不進展。張師獨創軟堅散結、補益肺氣、健脾消痰、疏肝解郁之散結方，藥物組成有：半枝蓮10g，白花蛇舌草20g，鱉甲10g，薏苡仁30g，浙貝母10g，苦杏仁10g，百合10g，黨參10g，白術10g，茯苓10g，柴胡根10g，白芍10g，炙甘草6g。

方中以半枝蓮、白花蛇舌草為君藥，半枝蓮活血散瘀、清解熱毒，白花蛇舌草解毒散結，現代藥理研究顯示半枝蓮、白花蛇舌草具有抗腫瘤、抗菌、抗炎，免疫調節作用[19-20]。兩藥共奏活血解毒散結的功效。鱉甲軟堅散結、滋陰潛陽；薏苡仁既能解毒散結降濁，又能健脾利水滲濕，有研究表明其具有抗腫瘤，提高機體免疫力，降低血糖，調節血脂等多種藥理活性[21]；浙貝母清肺化痰止咳，開郁解毒散結；上三味為臣藥。苦杏仁專入肺經，斂降肺氣，止咳逆平氣喘；百合入心肺二經，即養陰潤肺，又清心安神除煩；黨參性味甘平，入肺脾二經，補益肺脾；白術、茯苓配伍健脾益氣，利濕化痰，合薏苡仁一起入脾經，杜絕生痰之源；上五味為佐藥；柴胡根疏肝行氣，白芍斂陰柔肝，兩藥合用，專入肝經，符合肝體陰用陽的特點，使肝氣得疏，郁結自解；炙甘草補脾和胃，益氣止咳，兼調和諸藥；上三味為使藥。全方從肺脾肝三臟出發，消補結合，標本同治，共奏軟堅散結，扶正固本之效。此外，張師強調臨證時當靈活加減，根據患者不同的癥狀調整方藥。氣虛甚者，加黃芪、山藥等；陰虛甚者，加南沙生、麥冬、玉竹等；氣滯明顯者，常加枳殼、佛手、厚樸等；若睡眠不佳，可加合歡花、玫瑰花、柏子仁、遠志等解郁安神；陽虛明顯者，常加淫羊藿、山萸肉、肉桂等溫陽散寒。遣方用藥總體以“屢攻屢補，以平為期”為治則，恢復臟腑功能、調和氣血，使機體達到陰陽平衡[22]。

病案舉隅

吳某，男，52 歲，2022 年11 月13 日初診。主訴：體檢發現肺結節5 年。現病史：患者于5 年前體檢發現肺結節，當時未予以治療。2022 年11 月8 日外院胸部CT 提示：①右肺上葉前段可見磨玻璃結節，大小約12mm×10mm。②兩肺可見散在實性小結節影，較大者位于左肺下葉，大小約6mm×5mm。2022 年11月8 日檢查腫瘤標志物未見明顯異常。患者平素間斷咳嗽咳痰，咳白痰，量少，易咳出，無胸悶，無氣促喘息等不適癥狀，納差，寐一般，大便溏，1 ～2 次/d，小便可。聽診兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。舌淡紅，苔白膩，脈滑。西醫診斷：肺結節；中醫診斷：肺微積（痰濕蘊肺兼脾氣虛弱證）。治則治法：燥濕健脾，化痰止咳，軟堅散結。處方：蒼術6g，厚樸6g，浙貝母10g，苦杏仁10g，百合20g，半枝蓮10g，白花蛇舌草20g，鱉甲10g，薏苡仁30g，茯苓30g，蒲公英10g，炙甘草6g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

11 月27 日二診。患者自訴咳嗽咳痰緩解，納差，寐一般，便溏，舌紅，苔白膩，脈滑。原方加澤瀉10g，虎杖10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

2023 年1 月8 日三診。患者自訴5 天前受涼后咳嗽咳痰加重，黃黏痰量多，易咳出，口干，時有胸中煩悶感，納食較前稍好轉，大便成形，小便黃。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。原方去厚樸、薏苡仁，加黃芩10g，白茅根30g，蘆根30g，淡竹葉10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

1 月29 日四診。患者自訴咳嗽咳痰、口干、胸中煩悶減輕，納寐可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。原方加丹皮10g，生地10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

2 月19 日五診。復查胸部CT：兩肺多發實性結節，較大者位于左肺下葉，結節直徑約5mm×4mm。與舊片相比，原右肺上葉前段可見磨玻璃結節，大小約12mm×10mm 消失，左肺下葉結節變小。患者自訴夜間盜汗，納寐可，二便調，舌質淡紅，苔薄黃，脈滑。原方去黃芩、白茅根、虎杖、蒼術，加熟地10g，山萸肉10g，知母10g，連翹6g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2次分服，以鞏固療效，后定期隨訪。

按：患者因體檢發現肺結節，病程中患者間斷咳嗽咳白痰，予以浙貝母、苦杏仁清肺化痰，降氣止咳，開郁散結；患者自訴納食差，便溏，結合一診時舌脈，知曉患者痰濕較重，予以蒼術、厚樸燥濕健脾化痰，茯苓健脾補中，薏苡仁健脾止瀉；半枝蓮、蛇舌草、蒲公英三藥專注于清熱解毒散結，鱉甲軟堅散結兼有滋養陰血功效，防止諸藥散結太過耗傷陰血；百合養心安神以助眠兼養陰清肺。張師指出結節的消散應當徐徐圖之，故二診時加澤瀉、虎杖兩味藥，以利濕消痰、活血散結。三診患者納食可，大便成形，在原方基礎上減厚樸、薏苡仁；患者受涼后出現咳嗽加重，咳黃痰，量多，口干，胸中煩悶，小便黃，熱像明顯，遂加用黃芩、白茅根、蘆根、淡竹葉入肺經，以清肺熱、除煩渴、兼利小便；四診時諸癥減輕，但舌脈仍有熱像，選用生地、丹皮既能清熱涼血，又能活血化瘀以助結節消散。五診時患者痰熱減輕，原方去除黃芩、白茅根、虎杖、蒼術，因病后體虛出現盜汗，在原方基礎上加知母，連翹，熟地黃，山萸肉，以滋陰清熱，斂陰止汗。諸藥合用共奏清肺健脾，化痰止咳，活血散結之效。

小 結

隨著肺結節檢出率逐年增高，其治療越來越受到人們的關注，但目前尚無明確治療方案，西醫以長期隨訪為主。根據中醫“未病先防，既病防變”理念，中醫藥在肺結節治療上發揮獨特作用：一是促進良性病灶的吸收與消散；二是防止結節惡變；三是抑制惡性腫瘤發展，延長患者的生命周期。張師指出肺結節為機體虛實夾雜的產物，與肺脾肝三臟密切相關，運用中醫藥調節臟腑功能、理氣活血、調暢情志、平衡陰陽、軟堅散結以促進結節的吸收消散，還可提高機體免疫力，創用散結方臨證時靈活化裁，為臨床醫生提供了可鑒的診治思路與方法。另張師也特別強調中醫治療前需對結節進行風險評估，警惕高風險結節，治療過程中不可忽視定期復查，以免延誤病情。