劉光珍運用通腑療法治療慢性腎臟病臨證經驗淺析*

何曉瑜，劉光珍

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省中醫院 山西太原 030024

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）是由多種原因導致的腎臟結構損害或功能障礙（腎臟損害病史＞3 個月），臨床上表現為與腎臟相關的血液、尿液成份異常、影像學異常等，或有不明原因GFR 下降（＜60mL/min·1.73m2）超過3 個月，即可診斷為CKD。CKD 是嚴重危害人類健康和生命的常見病，高血壓、糖尿病、肥胖、持續感染等危險因素使得腎小球長期處于高灌注、高壓力、高濾過狀態，并逐漸向終末期腎臟病（End stage renal disease，ESRD）發展，給患者生活和經濟帶來沉重的負擔，據研究，全球CKD 患病率達14.3%[1]，在中國成人中CKD 患病率為13.2%[2]。因此，早期干預，及時控制CKD 的發展至關重要。西醫限于CKD 病因復雜，發病機制尚不十分明確，往往給予對癥治療，中醫藥經過幾千年的歷史實踐，對于治療CKD 及并發癥具有獨到之處，根據現有的循證醫學和臨床觀察，一些中藥在免疫調節、改善腎臟血液循環、抑制腎纖維化和延緩腎衰竭進展方面有很大優勢[3]。

劉光珍，第二屆全國名中醫，主任醫師，博士研究生導師，國務院特殊津貼專家，國家中醫藥管理局腎病重點?？茙ь^人，山西省名中醫，山西省中醫院院長，山西中醫藥大學教授。劉光珍教授（以下簡稱劉師）從醫三十余載，秉承“通腑”理論，其認為CKD 長期發展，纏綿難愈，濁毒蘊腸是CKD 的關鍵病機，臨床上用通腑療法治療CKD 卓著成效，筆者有幸跟隨劉師學習，獲益匪淺。現將其通腑療法CKD 的臨床經驗總結如下。

病因病機

縱觀古代醫學，并未見CKD 之名，按其臨床表現，可類屬于中醫學“水腫”“尿血”“尿濁”“關格”“腰痛”“溺毒”等范疇[4]，患者臨床多表現為持續性蛋白尿、鏡下血尿、泡沫尿、水腫、易外感、瘙癢、納差、腹脹、腰痛、面色黧黑、大便不暢等癥。劉師認為CKD病程長，變證多，臨床多屬本虛標實之證，本虛常見于肺、脾、腎三臟，標實常見于因肺、脾、腎三臟功能失調所形成的痰濁、水飲、瘀血等病理產物，以及隨著病情的發展，逐漸釀成濕毒、熱毒、瘀毒等濁陰毒邪。腎和腸腑同居下焦，共司津液代謝，清陽出上竅，濁陰出下竅，大腸者，傳導之官，主司機體代謝產物的排出，CKD 患者腸腑傳導濁陰功能受損，臨床常見濕濁熱毒蘊腸之證。

現代研究發現，IgA 腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等多種CKD 腸道菌群數量和結構都發生了變化[5]，2011 年Meijers 等提出了腸腎軸概念。該理論指出，CKD 患者由于腎功能受損，導致體內代謝毒物不能排出體外，通過腸道血液循環滲入腸腔，使得腸道菌群失調，內毒素蓄積，同時，這些毒物引起腸道黏膜受損，導致腸道致病菌進入血液，激活人體免疫系統，引起全身炎癥反應，加速病情惡化[6]。基于此理論，專家們提出研發以腸道黏膜為作用靶點的藥物治療多種慢性腎臟病的觀點，這與中醫通腑療法治療CKD 有異曲同工之處。

1 外邪侵襲，氣機不暢

《黃帝內經》述：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，CKD 患者肺氣常虛，外邪易襲，肺為華蓋，居于上焦，通過臟腑經絡調節全身氣機、津液代謝、血液運行。肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣，肺之于腎，母之于子，母病及子，子病及母，肺、腎二臟相互影響；肺主氣，心主血，共同調節血液運行和呼吸吐納；肺氣由右肅降，肝氣從左升發，共同調節氣機疏泄；肺主氣，吸入自然界的清氣，脾主運化，化生水谷之精為谷氣；肺與大腸相表里，一臟一腑，一上一下，肺主清氣，腸通腑氣。氣是人體生命活動的原動力，推動和調控機體的新陳代謝，肺主一身之氣，功能受損，影響全身氣機，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故外邪侵襲，機體氣機不暢，臟腑陰陽失調是CKD 的始發病機[7]。

2 濁毒蘊腸，腑氣不通

大腸主津，傳導糟粕，是人體一切代謝產物排出要道。CKD 以腎虛為本，常累及肺、脾兩臟。肺主行水，主治節，通調水道，為水之上源，肺氣虛損則肺向上向外布散輕清精津，向下向內濡潤臟腑，轉輸精微，排泄水液功能受損，導致津液代謝障礙出現水腫，尿少等，水液盤踞體內，日久聚而成毒，水毒犯腸，導致CKD 患者腸黏膜水腫；《素問·五藏生成》指出：“腎之合也，其榮發也，其主脾也?！督饏T要略》亦述：脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行。脾、腎二臟相互影響，脾失健運，內生痰濕，久羈醞釀成毒，停聚腸腑，且大腸歸屬陽明經絡，為多氣多血之腑，易化熱化燥，為熱毒好發之地。尤在涇在《金匱要略心典》中記載：“毒，邪氣蘊結不解之謂”[8]。根據現代研究，CKD 患者腸蠕動和代謝均減慢，消化吸收及清除能力下降，腸轉運時間延長，易發生便秘[9]。肺氣虛損，脾失運化、腎氣推動無力導致水毒、濕毒、熱毒蘊結腸腑，六腑以通為用，以降為順，濁毒蘊腸，腑氣不通，大腸排泄溺毒的功能難以正常發揮生理作用，加快CKD 病情進展。

3 瘀阻腸腎，癥瘕形成

瘀血，又稱為“蓄血”“敗血”“衃血”，是體內因血行滯緩或血液停積而形成的病理產物，《醫林改錯》言：“諸病之因，皆由血瘀”。劉師認為CKD 病程較長，纏綿難愈，瘀血貫穿疾病始終，“初病在經，久病入絡”，瘀血久積，腎絡癥瘕，導致腎小球硬化、纖維化和腎小管萎縮，是CKD 向ESRD 進展的重要原因。臨床上ESRD 患者多伴有腹痛、惡心、納差等腸道表現，其主要是因為腎功能的惡化將排泄的主要部位從腎臟轉移到結腸，腸黏膜炎癥、充血、水腫、出血及壞死，不能正常消化吸收物質[10]。劉師認為，濁毒久留腸腑，阻滯氣機，氣滯血瘀，導致腸道血液運行不暢，不能正常發揮濟泌別汁功能，進而影響機體代謝。腎絡癥瘕，瘀阻腸腑，是CKD 走向ESRD 的重要原因。

治法方藥

腎屬五臟，腸歸六腑，腎主水，大腸主津，腸腎之間通過肺、脾、三焦等，吸納更迭精津，維持人體正常水液代謝，腎主納氣，腸通腑氣，共同參與全身氣機的調節。研究證明大黃附子湯、桃核承氣湯等大黃制劑均具有調節腸道菌群，修復腸道屏障，減少腸源性尿毒癥毒素的產生和吸收，抑制腎纖維化并延緩腎臟進展的作用[10-11]?！督饏T要略》中亦有“大氣一轉，其氣乃散”治療水氣病的概述。劉師臨床上基于通腑療法，結合CKD 病因病機，自創慢腎2 號湯，主要治療以血清肌酐升高為主的CKD，具體處方及組方思路如下：黃芪20g，炒白術15g，防風15g，小薊15g，水蛭6g，當歸15g，大黃10g，炒檳榔15g，清半夏15g，陳皮15g，枳實15g，茯苓15g，砂仁15g，炒山藥15g，續斷15g，炙甘草8g。

1 通腑宣肺理氣

CKD 患者臨床常見呼吸道和消化系統癥狀并在，肺與大腸互為表里，相互聯系，肺氣的下降可以推動大腸傳導功能的發揮，大腸腑氣通暢，亦有利于肺氣的下降，病理狀態下，外邪犯肺，肺失宣降，氣機不利，腸道傳化失司，誘發CKD，跟隨劉師門診學習期間，大量患者在外感后出現膜性腎病、IgA 腎病、紫癜性腎炎等CKD 復發、加重的表現，且CKD 又易為外邪侵襲?；诖?，劉師提出通腑宣肺理氣法預防及治療CKD，通腑理氣以輔肺，益肺固表防外感，臨床常用大黃、枳實既通腑氣，又助行肺氣，調節全身樞機，結合益氣扶正固表的玉屏風散，提高人體免疫力。已有研究證明黃芪，白術等可以增加大鼠腸道內乳酸菌、雙歧桿菌等有益菌，減少腸球菌、腸桿菌數量，延緩CKD 的進展[12-13]。

2 通腑化濁解毒

劉師認為通腑療法并非單純通大便，清代高士宗曾提出：若必以下法為通，則妄矣[14]。燥濕化痰、行氣利水、祛濕化濁、解毒通腑等一切促進腑氣通暢，恢復人體氣機的療法均可稱之為通腑法。CKD 患者肺失通調，脾失健運，腎氣虧虛，痰濕、水飲、瘀血、停聚體內，濁居下焦，治以清養，切不可一味進補。劉師臨床善用半夏、陳皮燥濕化痰理氣，“百病多由痰作祟”；枳實破氣消積，砂仁化濕行氣，茯苓健脾利水滲濕，三藥同用，斡旋中焦，恢復脾升胃降，運化水液、水谷精微的生理機能；炒檳榔，行氣利水；大黃，蕩滌腸胃，通利水谷，推陳出新給濁毒以出路，與清熱涼血小薊合用，減輕濁毒內擾血絡，安和五臟；炒山藥肺脾腎三臟并補、續斷平補肝腎。通腑中予以補腎益肺護胃、健脾祛濕化濁毒，行氣利水解水毒，清熱涼血解熱毒，通補并用，消補兼施，清養結合。

3 通腑活血散瘀

劉師主張治療CKD 過程中以“瘀”為要，氣虛、陰虛、陽虛、濕、熱皆可致瘀，瘀阻腸腎，甚則形成腎微癥瘕，出現血尿、蛋白尿，故臨證多從“瘀”論治CKD，予活血化瘀之法，成清、利、活、化之功，延緩患者進入ESRD 時間。唐容川曰：“凡治血必調氣，使氣不為之病，而為血之用，斯得之亦[15]”。劉師臨床將通腑理氣藥與活血化瘀藥同用，氣血同治，善用水蛭、當歸、大黃等活血之品，CKD 患者后期氣血陰陽俱虛，不可用猛烈之品，當歸補血活血，潤腸通便，《日華子本草》記述：破惡血，養新血，及主癥癖?，F代研究顯示當歸有改善微循環、抗凝血、降血脂、提高免疫力的功效[16]，與黃芪合用，能夠改善糖尿病腎病腎臟損傷，增強抗氧化反應[17]。水蛭破血通經，逐瘀消癥，善治癥瘕積聚，血瘀經閉，研究顯示其有抗血小板聚集、抗血栓、抗炎、改善血液流變學等多方面的影響[18]。大黃，《本經逢原》言其轉行瘀血，導血閉，通積滯，在調節胃腸功能，改善血液循環，清潔腸道，減少毒素吸收，保護腸屏障，調節免疫，延緩腎臟纖維化方面發揮了重要作用[19-20]。

病案舉隅

患者，女，90 歲，2021 年5 月16 日初診。主訴：間斷雙下肢浮腫2 年，發現血肌酐升高6 月。病史：患者高血壓病史30 余年，口服施慧達，日1 片，平素血壓控制欠佳，2 年前開始出現間斷雙下肢水腫，伴有胸悶，氣緊，咳吐泡沫痰，未予重視，6 月前雙下肢水腫加重，予山西省心血管病醫院查血肌酐升高，具體不詳，胸片提示：少量胸腔積液，心臟彩超示：左心室增大，二尖瓣輕度返流?？滔掳Y：雙下肢水腫，按之凹陷不起，胸悶，咳吐白色泡沫痰，氣短不足以吸，乏力，頭重如裹，腰膝酸軟，面色不華，腹脹，納眠差，大便干，3 ～4 日一行，小便量少，有泡沫，舌質暗，苔白厚膩，脈沉。本院（山西省中醫院）查，血肌酐：241.9μmol/L（正 常 范 圍44 ～111μmol/L），BUN：17.4mmol/L（正 常 范 圍3.2 ～7.1mmol/L），UA：525μmol/L（正常范圍9 ～357μmol/L），尿微量白蛋白：320.64mg/g，K：5.8mmol/L（正 常 范 圍3.3 ～5.5mmol/L），Na：117mmol/L（正 常 范 圍135 ～145mmol/L），Cl：81mmol/L（正常范圍95 ～105mmol/L），中醫診斷：尿濁?。ㄆ⒛I虧虛、濕瘀蘊腸），西醫診斷：慢性腎臟病、胸腔積液、低鈉血癥、低氯血癥。治法：健脾固肺益腎，通腑理氣化濁，予慢腎2 號湯加減，具體方藥：黃芪20g，炒白術15g，防風15g，葶藶子15g，紫蘇子30g，小薊15g，水蛭6g，當歸15g，大黃10g，炒檳榔15g，炒萊菔子15g，枳實15g，厚樸15g，蒼術15g，炒薏苡仁20g，炒山藥15g，白蔻仁15g，砂仁15g，木香15g，炒山楂15g，炒麥芽15g，炒神曲15g，麥冬15g，五味子15g，續斷15g，炙甘草8g。8 劑，兩日1 劑，水煎 2 次，早晚溫服。囑患者口服非布司他，日一片，降壓藥加服纈沙坦40mg，1 次/d，密切監測血壓，避風寒，慎起居，暢情志，節高鉀飲食。

6 月1 日二診。患者雙下肢水腫明顯減輕，胸悶氣短好轉，食欲明顯好，精神好轉，自覺肩痛，大便2 日一行，舌黯，苔白偏厚，脈沉，血壓平穩，謹守病機，上方去蒼術，炒萊菔子，厚樸，加土鱉蟲10g，地龍15g，8 劑，兩日1 劑，水煎2 次，早晚溫服。

6 月17 日三診.患者雙下肢稍腫，胸悶、氣短、肩痛均緩解，背畏寒，納眠可，精神佳，大便日一行，小便量可，泡沫減少，舌脈同前，查血肌酐：143.7μmol/L，尿微量白蛋白：159.86mg/g，UA：327μmol/L，電解質正常，上方去白蔻仁、枳實、葶藶子、紫蘇子，加桂枝15g，狗脊15g，15 劑，兩日1 劑，水煎2 次，早晚溫服，停非布司他。

7 月24 日四診?；颊呓朐码p下肢未腫，諸癥緩解，舌淡，苔薄白，查：血肌酐：90.2μmoL/L，尿微量白蛋白：73.64mg/g，效不更方，10 劑，三日一劑，水煎 2次，早晚溫服。隨訪半年，血肌酐維持在100μmol/L以下，體征平穩。

按：患者耄耋之年，高血壓病史30 余年，久病入絡，濁毒內蓄，腎絡受損，腎陽氣化無力，不能蒸騰水液，金水相生，肺失宣肅，水濕泛濫，聚而成毒，故見水腫，尿少，胸腔積液；腎氣固澀失職，精微下注出現蛋白尿；水濕困脾，再加脾陽不得腎陽溫煦，不能蒸腐水谷之氣，氣血生化乏源，故出現腹脹、納差、面色無華，舌苔厚膩；痰濕上蒙清竅，故見頭重如裹；患者大便3 ～4 日一行，一者年事已高，病久耗氣，氣虛傳導無力，二者水毒蘊腸，濕邪困遏，瘀阻腸絡，腑氣不通，故便秘；痰飲停肺，肺氣郁滯，腎不納氣，氣機不利，故見胸悶、氣短不足以吸，泡沫痰；患者病情日久，濁毒久居，氣滯血瘀，故見舌質黯，脈沉；氣血陰陽失和，故眠難安。

劉師認為通腑不通，氣不得舒，津液不布，毒出無路，同時兼顧CKD 肺脾腎功能失調的基本病機，治療以健脾固肺益腎為基，通腑化濁祛濕為要，邪去則正自安。首診以黃芪、白術、防風益肺固表，上焦得通，津液得下，預防外感，防患于未然；當歸、大黃、炒檳榔、枳實、厚樸，五藥同用，通腑理氣、蕩滌胃腸、消積除脹、驅除濁毒；蒼術、炒薏苡仁燥濕健脾，木香醒脾順氣，砂仁、白蔻仁化濕開胃行氣，共用以斷濁源；紫蘇子，降氣化痰，潤腸通便，現代研究顯示其有降壓、抗炎及在增強免疫力的功效；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，可抗血小板聚集、抑菌；運用小薊、水蛭等血分藥，結合腎臟生理，旨在腎絡伏邪，改善腎絡氣血運行；五味子、麥冬滋陰，續斷溫陽，山藥平補，三藥共進，陰陽互為根用。二診時患者諸癥明顯好轉，腸腑漸通，去炒萊菔子，厚樸以免耗氣，去蒼術以防過燥，自覺肩痛，不通則痛，加土鱉蟲、地龍，一則通絡，二則活血，血不利則為水。三診時患者仍稍腫，余癥消失，唯背微寒，水濕已除，考慮腎陽不足，不能溫養周身，蒸化水液，故去白蔻仁、枳實、葶藶子、紫蘇子，加桂枝15g，溫通經脈恢復腎陽蒸騰氣化作用、狗脊15g 補腎壯陽，強腰膝。四診時患者恢復正常，守效方。

結 語

劉光珍教授倡導“通腑療法”治療CKD，患者雖以臟腑虛損為病機之本，但隨著病情的進展，水飲、痰濕、瘀血等久而成毒，結合現代臨床研究，腸道功能與CKD 的發生發展密不可分，劉師以通腑宣肺理氣、通腑化濁解毒、通腑活血散瘀為法，自創慢腎2 號湯，結合臨床癥狀加減，調暢氣機，調和陰陽，陰平陽秘，精神乃治，為中醫藥治療CKD，延緩病情發展提供新思路。