張喜奎從氣機升降論治耳鳴經驗*

王雯雯，張喜奎

1 福建中醫藥大學 福建福州 350122

2 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003

耳鳴是指患者自覺耳內或者顱內有鳴響而周圍環境中并無相應的聲源，常伴或不伴聽力下降、睡眠障礙、注意力不集中、心煩、焦慮、抑郁、惱怒等癥狀[1]。根據調查研究顯示，人群中耳鳴的患病率約為10%～15%[2]，且隨著現代社會的高速發展致人類生存環境、工作壓力的增加，以及生活作息的不規律，城市噪聲污染日趨嚴重等因素，耳鳴的患病率呈逐年上升趨勢[3]。由于耳鳴病因復雜，西醫對其發病機制尚無統一定論[4]，目前臨床上主要運用認知行為療法、聲治療、電刺激療法、藥物療法、高壓氧治療、神經調節、星狀神經節阻滯術以及助聽器等手段治療耳鳴[5-8]。有研究表明[9]，目前臨床上西醫沒有一種特效療法能治愈所有的耳鳴患者，因此該病的治療研究迫在眉睫。

中醫學從整體觀念入手，以“謹察陰陽而調之，以平為期”為治療原則，視個體化辨證論治，具有標本兼治、不良反應低、療效長遠等特點。中醫學中耳鳴、耳聾為一病兩名[10]，故合而論之。耳鳴病因主要包括稟賦不足、外邪侵襲、內傷七情、飲食不節、勞逸失度等，病位在耳竅，與肝膽、脾、腎等關系密切。張喜奎教授師承杜雨茂、陳亦人等傷寒大家，臨證四十余載，學驗俱豐，辨證準確，藥不虛發，單次門診量達百余人。張喜奎教授主張以氣機升降理論來指導耳鳴的治療，現將其治療耳鳴的經驗淺析如下。

氣機升降理論內涵

“氣”是宇宙萬物的共同構成本原，“機”，即事物變化之所由，見于《莊子·至樂》[11]：“萬物皆出于機，皆入于機。”氣機，即氣的運動，氣機升降理論源于《黃帝內經》。書中將其總結為升降出入的運動變化，并以此來認識人體的生命活動。如《素問·六微旨大論篇》曰[12]：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。人體氣機的升降出入依賴于人體各臟腑共同完成，其中主要包括肺氣肅降、肝氣升發，心火下溫、腎水上濟，脾氣升清、胃氣降濁。各臟腑功能協調平衡有序，則人體氣機循環不休，周流不息，進而推動人體生命的發生發展和變化；若氣機升降失調，則百病由生。

升降失常為耳鳴的病機特點

中醫學針對耳鳴主要從外邪、痰火、氣滯、血瘀、腎虧、脾虛等方面立論[13]。張喜奎教授認為耳鳴臨床因機復雜、證素繁多，而把握氣機升降運動規律并以此指導耳鳴的辨治則能夠執簡馭繁。《四圣心源》云[14]：“官竅者，神氣之門戶也。清陽上升，則七竅空靈；濁陰上逆，則五官窒塞。清升濁降，一定之位”。張喜奎教授亦常言“耳為沖虛之官”，賴清陽之濡養，以通為順，以空為用。就比如“聲不傳于崇山，而獨振于空谷者，以其虛也。聲之入也以其虛，而響之聞也以其靈”。《四圣心源》又接著指出[14]：“濁氣一升，孔竅堵塞，則聲入而不通矣。人之衰者，脾陷胃逆，清氣不升，濁氣不降，虛靈障蔽，重聽不聞”。若脾胃、肝肺、心腎等臟腑功能失調，致使人體氣機升降失常，清陽不升，耳竅失養，濁陰不降，清竅蒙蔽，清陷而濁逆，是產生耳鳴的主要病機特點。

1 中土虧虛，斡旋失司

中焦脾胃為氣機升降之樞紐，周身氣機賴此以調以促。脾為己土而主升，胃為戊土而主降，脾升胃降相互協調，支持、影響其余四臟，如此則構成了脾胃居中斡旋、心腎水火交濟、肝肺龍虎回環的格局[15]。“中氣衰則升降窒”，一旦中土虧虛，氣機升降失調，清濁失序，百病由生。張喜奎教授認為脾胃氣機升降失常是導致耳鳴發作的關鍵所在。《醫貫》亦曰[16]：“若因飲食失節，勞役過度，脾胃虛弱，下陷于腎肝，濁陰不能下降，清陽不能上升，天明則日月不明，邪害空竅，令耳目不明”。可見中土虧虛，斡旋失司，氣機失調，升降反作，清陽下陷，清竅失養，濁陰上升，孔竅堵塞是導致耳鳴的主要病機特點。

2 肝升太過，肺降無權

肝屬木，通于春，肝氣以升發為宜。肺屬金，應于秋，肺氣以肅降為順。肝居于左，主升；肺位于右，司降；二者一升一降，調節全身氣機的升降平衡。如葉桂在《臨證指南醫案》言[17]：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”。若肝升太過，肺降不及，則易致肝氣亢逆，上擾清竅，陰陽逆亂，耳鳴由生。張喜奎教授認為，臨床上肝肺升降失常往往以肝木升發太過為主導，因肝升太過，正常的肺降不能制約過亢之肝升，最終導致肝肺氣機升降失常而發生耳鳴。

3 腎水不足，心腎失交

心主通明，《素問·氣穴論篇》王冰注[18]：“目以明，耳以聰，言心志通明，迥如意也”。故耳竅之空靈，以心神清明為要；腎主藏精，耳為腎之竅，故耳竅需賴腎精之充養。心位于人體上部，心主火，心火宜降，則腎水不寒；腎位于人體下部，腎主水，腎水宜升，則心火不亢。心腎交泰，水火既濟，是心神得明，腎充耳竅的關鍵。此即《華氏中藏經》所謂[19]：“水來坎戶，火到離肩，陰陽相應，方乃和平。”《張氏醫通·七竅門下》曰[20]：“腎治內之陰，心治外之陽，合天地之道，精氣無不變通，故清凈精明之氣上走空竅，耳受之而聽斯聰也。”若因熬夜，嗜欲過度等導致心腎陰陽失調，氣機升降失常，心腎失于交泰，其鳴自發。

又有年老之人，臟腑精氣虧虛，腎氣衰竭，心火獨亢，脾陷胃逆，肺斂不足，肝升太過，氣機升降失常，清氣不升，濁氣不降，致使竅日閉而聰日損，是人體盛衰的自然規律，這也是耳鳴老年人多見的原因之一。黃元御提出[14]：“然竅閉于天而靈開于人，達者由是，由卻年還聰之術也”。并提出其治法[14]：“其實者，以其虛也。其虛者，以其實也”。即通過補虛瀉實，促氣升降，使清升而濁降，則空竅不受蒙蔽而得清陽之濡養，故可聞萬簌而無雜聲。

從氣機升降論治耳鳴

基于脾胃、肝肺、心腎等臟腑整體氣機升降在耳鳴病機中的關鍵作用，提出以調和脾胃、平肝降肺、交通心腎為本病的核心治法。

1 調和脾胃，平衡升降

葉天士云：“脾胃為病，最詳東垣，當升降法中求之”。“脾宜升則健，胃宜降則和”。若是由于中土虛弱導致脾胃清陽不升，耳竅失于濡養，癥見耳鳴，勞則益甚，兼有身困乏力，精神不振，面色萎黃，大便時溏者。此證以脾虛清陽下陷為主，升發脾陽法當求之于《脾胃論》[21]，其認為升陽之基礎，重在益氣；升陽之機要，妙在輕清。補中益氣湯正是該法的代表方。方以人參、黃芪、炙甘草、白術大補一身之氣；當歸補血，使氣有所附；再加陳皮運轉脾機；更添升麻、柴胡少許，以升清陽；諸藥合用共奏健脾益氣，升陽通竅之功。若是由于脾胃升降失常，胃濁不降反升，清氣不升反降，其癥以陽明熱濁上逆與太陰脾寒下陷并見者，張喜奎教授常用半夏瀉心湯加減。君以姜半夏降逆除痞；臣以辛熱之干姜溫中祛寒，苦寒之芩、連，泄降胃腑熱濁。中土虛弱，升降失常，故佐以甘溫之人參、大棗、甘草益氣補脾升清。諸藥合用，溫清并舉以解其寒熱，辛苦相合以調其升降，共成辛開苦降之法，從而恢復脾胃的氣機升降功能，使清升濁降，則耳鳴自愈矣。若脾胃運化失職，痰濕壅盛，上蒙清竅者，常合二陳湯健脾化痰，石菖蒲、遠志開竅豁痰，對癥治療。

2 平肝降肺，調和氣血

肝藏血，體陰而用陽，若七情內傷，致使肝氣郁滯，肝陽上亢，肺斂不及，則發為耳鳴。如《雜病源流犀燭·肝病源流》云[22]：“其性條達而不可郁結，其氣偏于急而激暴易怒，故其病也多逆，逆則頭痛耳聾”。常伴脅下不舒，胸悶，乳房脹悶，急躁心煩，身倦乏力，舌淡苔薄白，脈弦等。治當疏肝解郁，潛陽升清，《素問·臟氣法時論篇》曰[12]：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。張喜奎教授常以逍遙散化裁。方中當歸、白芍養血柔肝，助肝之用，柴胡、薄荷疏肝透達，順肝之性，白術、茯苓健脾益氣，培土榮木，并隨機加入平肝潛陽之磁石、牡蠣。待肝氣條達，肝陽平復，病自可除。若伴見失眠者，吾師常易茯苓為茯神，則健脾之力不減，而寧心安神之效益彰。《四圣心源》言[14]：“濁氣之上逆，緣于辛金之失斂，甲木之不降”。少陽內寄相火最易郁而化為“壯火”，肝與膽互為表里，肝膽火盛，上犯清竅，肺降無權，亦致耳鳴。癥見耳鳴，伴頭痛、眩暈、口干口苦、急躁易怒等。張喜奎教授常以經方小柴胡湯加減。全方散清并舉清透肝膽實火，辛苦合用疏利肝膽氣機，佐以甘平益氣升清，合之仍是升清降濁、促氣升降之法也。肝主疏泄，調暢氣機，推動血行，肝病疏泄失職，氣滯血瘀，或久病入絡，絡脈瘀滯，氣血、津液難以上達，又會加重耳鳴，故張喜奎教授臨證時，常在上方基礎上加葛根以生津、舒筋；雞血藤養血活血，舒筋通絡，諸藥合用，共奏利肝膽，調氣機，通清竅之功。

3 養肝腎，清心火，心腎相交

《慎齋遺書》言[23]：“心腎相交全憑升降，而心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”。若心火亢于上、腎水虧于下，氣機升降失常，心腎失交、水火失濟，最易發為耳鳴。癥見耳鳴，口干，心煩，失眠，多夢，盜汗，腰痠等。故治必瀉心火、補腎水，黃連阿膠湯正是該法之鼻祖方，方中芩、連清心瀉火，使心氣下交于腎，白芍、阿膠滋陰補腎，使腎水上濟于心，則心腎交泰，水升火降，耳竅自清。若以腎陰虧虛為主者，張喜奎教授常以六味地黃丸化裁；若腎陰不足，虛火上炎，干犯空竅者，張喜奎教授常以耳聾左慈丸加減。若偏于腎陽虧虛者，則以金匱腎氣丸加減。若伴見陽虛氣化不行，水濕之邪不得外排，上凌耳竅者，治宜溫陽化飲，張喜奎教授常以真武湯加減。肝腎同源，精血互滋，腎精血不足，水不涵木，常致肝陽偏亢，亦會發為耳鳴。張喜奎教授常以地黃丸合逍遙散，即滋水清肝飲加減，以滋腎補肝、舒肝潛陽。

病案舉隅

潘某，女，65 歲。2020 年6 月2 日初診。主訴：雙耳耳鳴三月余。病史：緣于三月余前無明顯誘因突發雙耳轟鳴，狀如火車聲，聽力尚可，自行到藥店購藥服用效差，遂來求診。辰下：雙耳轟鳴，伴胸中灼熱，胃脘痞悶，進食后加重，噯氣頻作伴口苦，身困，汗多，納差，寐安，二便調。舌質淡邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈滑。處方：半夏瀉心湯加減。制半夏9g，黃連9g，黃芩12g，生地黃12g，玄參15g，懷牛膝12g，龍牡各30g（先煎），葛根20g，菖蒲12g，磁石20g（先煎）共7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚飯后40min 溫服。

6 月9 日二診。藥后訴耳鳴減輕，噯氣緩解，晨起時口苦，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈滑。予上方去葛根，改黃芩15g、生地15g、菖蒲15g，加遠志9g、蒼術9g、陳皮12g，續服7 劑，煎服法同前。

6 月16 日三診，訴藥后已基本無耳鳴，口苦緩解，思睡，胸部稍有灼熱，大便較干，舌質淡苔薄白，脈數。予上方去龍骨、蒼術、陳皮，改黃連6g，黃芩12g，制半夏12g，生地黃12g，玄參12g，懷牛膝9g，牡蠣20g（先煎），菖蒲12g，加葛根20g，山楂20g。再服7 劑后，耳鳴得除，余證皆緩。堅持再調治兩周后，耳鳴未再復作，病獲痊愈。

按：本案患者在耳鳴的同時伴有明顯脘痞、噯氣，雖非典型嘔、痞、利表現，但遵仲景“但見一證便是，不必悉具”之旨，當屬半夏瀉心湯方證。脾胃居中焦，是人體氣血陰陽升降之樞，脾為陰臟，其氣主升，胃為陽腑，其氣主降，陽明濕熱，升降失常，耳竅不得清陽之氣上升濡養，又有熱邪上擾空清，故見耳鳴；同時患者年過六旬，陰氣漸虧，腎開竅于耳，腎者胃之關，經絡上陽明胃經與少陰腎經相交，氣血相貫，生理上土能克水，陽明濕熱更傷腎陰，耳竅失養，進一步加重耳鳴，故見雙耳轟鳴；脾失健運，濕熱蘊結，氣機失常，遂成痞證，故見胸中灼熱、胃脘痞悶，進食后加重；胃氣上逆，故噯氣頻作；濕困熱蒸，納運失司，故見身困、汗多、納差；濕熱上擾，少陽膽氣上逆，故見口苦；結合舌質淡邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈滑，四診合參，本案辨為陽明濕熱兼少陰陰虛證之耳鳴。

吾師治以清熱燥濕，滋陰潛陽，除痞開竅，方投半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯乃《傷寒論》治療陽明太陰同病，寒熱雙調之方。本案陽明濕熱中阻，而中氣不虛，故只取原方清降陽明濕熱之半而去溫中健脾之藥；兼有少陰陰虛之機，故加滋陰潛陽之品伍之。方中制半夏辛溫，燥濕化痰、降逆消痞，黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕、泄熱開痞，三藥相合，辛開苦降，熱除濕化，氣降痞開。用生地黃、玄參滋陰清熱，涼血解毒；葛根升發脾胃清陽，鼓舞清陽之氣上升，與半夏相合，一升一降，恢復中焦升降之機；懷牛膝補腎通經，并能導熱下行；龍骨、牡蠣、磁石專事潛鎮，潛陽聰耳，其中磁石更是治療耳鳴之要藥；菖蒲化濕開竅以益智聰耳。二診時藥后證緩，諸癥減輕，晨起口苦，仍有熱象，繼服上方，并去葛根，加大黃芩、生地黃用量增強清熱之力，加用蒼術、陳皮以燥濕健脾、理氣開胃，共奏清化濕熱之效。增大菖蒲用量，配伍遠志加強化濕開竅之力，并能交通心腎而益智聰耳。三診時耳鳴基本消除，口苦緩解，僅感胸部稍有灼熱，熱減陰復，故減黃連、黃芩、生地、玄參、懷牛膝等用量；患者思睡，故去龍骨并減牡蠣用量以減重鎮安神之力；大便較干，故去蒼術、陳皮，減制半夏劑量以防藥燥傷津；加山楂健胃消食，合葛根升清通絡。服藥后耳鳴得除，余證皆緩，守法調治，終獲痊愈。

小 結

耳鳴一病，病因復雜，西醫發病機制不清，臨床缺乏特效療法，嚴重影響患者日常的生活及工作。張喜奎教授經過多年臨床實踐，執簡馭繁，主張從氣機升降角度論治耳鳴，通過調節脾胃、肝肺、心腎等臟腑整體氣機升降，使清陽上達、濁陰降泄，“清升濁降，一定之位”，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態。張喜奎教授對耳鳴的治療有獨到的見解與經驗，處方藥簡力專，療效可觀，值得我們學習借鑒，然張喜奎教授常言，我們在臨證時，應依臨床個體，對處方進行隨機加減，體現“病皆與方相應，乃服之”之旨，療效方高。