全膝關節置換術加速康復:單向倒刺線連續縫合與可吸收線連續鎖邊縫合應用

張存, 袁宇飛, 李冠軍, 劉文波, 劉婷婷, 顏珍珍, 李媛媛, 謝洋, 苗潔*

(1.邯鄲市中心醫院骨五科, 邯鄲 056001; 2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第980醫院邯鄲院區骨科, 邯鄲 056005;3.邯鄲市中心醫院骨六科, 邯鄲 056001; 4.邯鄲市中心醫院手術室, 邯鄲 056001)

全膝關節置換術是治療類風濕性關節炎、骨性關節炎、創傷性關節炎、骨軟骨壞死等終末期膝關節病的重要方法之一,能有效緩解疼痛、矯正膝關節畸形、改善膝關節功能,提高患者生活質量[1]。全膝關節置換術后傷口愈合不良可增加感染和二次翻修的風險,并顯著延長住院時間,因此傷口縫合是很關鍵的環節[2]。傳統傷口縫合技術是使用可吸收縫線間斷縫合,但該方法耗時,術后感染風險大,后經改良采用可吸收縫線連續鎖邊縫合,增加了傷口加固效果、提高了水密性[3]?？奠偷萚4]提出,手術切口的科學管理是防止切口并發癥的有效措施,其中縫合材料推薦了倒刺縫線。倒刺縫線是一種新型的縫合材料,可縮短手術時間,改善傷口邊緣張力分布,減少組織缺血, 水密性好、可降低感染風險,有利于術后加速康復[5]。研究表明,雙向倒刺線組關節囊縫合時間及手術時間均顯著低于可吸收縫線組,但兩組膝關節并發癥發生率并無明顯區別,有利于加速患者術后康復[6]。研究發現,雙向倒刺線組關節囊縫合時間及總縫合時間顯著低于傳統縫線組,但兩組傷口近期并發癥和遠期膝關節活動度(range of motion,ROM) 無明顯區別,利于加速康復[7]。本團隊前期研究結果也顯示,倒刺線縫合關節囊手術時間短,切口并發癥少,術后關節功能良好,利于加速康復[8]。目前,關于單向倒刺線連續縫合與可吸收線連續鎖邊縫合在全膝關節置換術加速康復方面的應用比較的研究鮮見報道,鑒于此,采用回顧性研究比較兩種方式在全膝關節置換術中切口縫合、術后康復中的應用效果,以期確定最佳的縫合方式,加速患者術后康復,提高患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年3月—2022年6月在邯鄲市中心醫院行全膝關節置換手術的106例患者,觀察組(單向倒刺線連續縫合組)54例,對照組(可吸收線連續鎖邊縫合組)52例。其中,納入標準為:①膝關節骨性炎(knee osteoarthritis, KOA)、類風濕性膝關節炎(knee rheumatoid arthritis, KRA)、創傷性膝關節炎(knee traumatic arthritis, KTA)需行全膝關節置換手術治療;②年齡18～80周歲,具備手術指征;③知情并同意本研究。排除標準為:①骨肉瘤、骨結核、癌細胞骨轉移;②嚴重骨質疏松;③神經源性肌病、肌源性肌病;④下肢感覺減退或障礙。

根據Wainwright等[9]2020年發布全膝關節置換術圍手術期共識,已制定本中心圍手術期ERAS方案,具體如下。

(1)術前階段。①術前宣教減輕患者精神負擔;②戒煙≥4周,戒酒≥1周;③血紅蛋白含量<130 g/L,給予口服復方硫酸亞鐵片治療;④術前2 h禁清流質飲食,術前6 h禁固體飲食;⑤超前鎮痛,術前1 d使用非甾體類藥物鎮痛。

(2)術中階段。①麻醉方式,腰-硬膜外聯合麻醉;②維持正常體溫,充氣式保溫毯保溫、輸血或輸液予適當加溫;③麻醉誘導前、術中分別靜脈應用氨甲環酸1.0 g,縫畢關節囊后關節腔注射氨甲環酸1.0 g減少出血;④膝關節囊周圍局部浸潤麻醉鎮痛;⑤實施目標導向輸液管理策略,預防液體過負荷;⑥不使用止血帶;⑥不留置導尿管;⑦不放置引流管。

(3)術后階段。①鎮痛泵及口服非甾體類藥物止痛,必要時應用阿片類藥物;②術后3 h靜脈應用氨甲環酸1.0 g減少出血;③術后8 h皮下注射那曲肝素鈣4100 IU預防下肢深靜脈血栓形成;④完全清醒后即可經口進流質,1～2 h后無不良反應,可恢復普通飲食,術后24 h開始高營養、高蛋白飲食;⑤術后即刻行股四頭肌靜力性收縮運動及踝泵運動,術后6 h行膝關節屈伸及下肢直腿抬高功能鍛煉,術后24 h鼓勵患者借助助行器下床活動,每次功能鍛煉結束后患膝冰敷20 min;⑥出院宣教,告知患者出院后如何功能康復鍛煉,留置電話及微信并定期來院復診,評價其功能狀態,及時處理所遇到問題。

1.2 方法

所有患者采取膝前正中切口,經髕旁內側人路,均采用后穩定型膝關節假體(美國Smith&Nephew有限公司,GENESISⅡ)。假體安裝完成,膝關節屈曲60°縫合關節囊,對照組采用3-0可吸收線(美國ETHICON抗菌薇喬可吸收縫線VCP359)連續鎖邊縫,自切口遠端開始縫合,完成第一針打結固定,保留縫線尾部備用,再以順時針方向全層逐針鎖邊縫合整個切口,松緊適度,縫線尾部打結固定,完成縫合,如圖1(a)所示。觀察組:采用可吸收單股倒刺縫合線(美國ETHICON可吸收性外科縫線SXPP1A400)單向連續縫合從切口遠端開始縫合至切口近端,再回縫3～4針,松緊適度,如圖1(b)所示。兩組皮下層使用2-0可吸收線單純間斷縫合,皮膚縫合均采用一次性使用皮膚吻合器縫合。

1.3 觀察指標

比較兩組縫合時間(開始縫合的第1針至閉合皮膚最后1針的時間)、手術時間、失血量和術后住院時間。

分別于術前、術后7 d評估膝關節功能,測量膝關節活動度(ROM),膝關節功能采用美國紐約特種外科醫院評分(hospital for special surgery knee score,HSS)和Rasmussen評分評估,HSS評分從疼痛、功能、活動度、肌力等評分,分值范圍0～100分,得分越高表示膝關節功能越好[10]。Rasmussen評分從疼痛、行走、關節活動度和穩定性等進行評估,分值范圍0～30分,分數越高表示膝關節功能越好[11]。

比較兩組術后并發癥發生:皮下瘀斑、針刺傷、切口紅腫、切口感染、切口延遲愈合、切口裂開、切口出血或血腫等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、側別、致病原因、體質指數(BMI)比較差異無統計學意義(P>0.05),如表1所示。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組縫合時間、手術時間、失血量和術后住院時間比較

觀察組縫合時間短于對照組(P<0.05),手術時間、失血量和術后住院時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),如表2所示。

表2 兩組縫合時間、手術時間、失血量和術后住院時間比較

2.3 兩組活動范圍和膝關節功能比較

兩組術前HSS評分、Rasmussen評分、膝關節ROM比較差異無統計學意義(P>0.05),術后7 d HSS評分、Rasmussen評分、膝關節ROM較術前增加(P<0.05),觀察組術后7 d HSS評分、Rasmussen評分、膝關節ROM與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),如表3所示。

表3 兩組膝關節功能及活動范圍比較

2.4 兩組術后并發癥比較

兩組均未出現切口裂開、出血或血腫,兩組切口紅腫、切口感染、切口延遲愈合發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組皮下瘀斑、針刺傷發生率低于對照組(P<0.05),如表4所示。

表4 兩組術后并發癥比較

3 討論

選擇最佳的縫合材料和縫合方式,最大程度地減少組織缺血、促進傷口愈合、降低感染率等軟組織處理,是保證全膝關節置換術成功的關鍵[12]。目前臨床應用的切口縫合材料和方法有很多種,其中傳統縫線關閉手術切口需要打結,故可造成線結突出、皮下瘢痕疙瘩和滑結等風險。傳統方法縫合若出現切口張力不平衡時,可導致組織缺血或較大的瘢痕,而不可吸收縫合線常會引起炎癥反應,疤痕形成或縫線擠壓[13]。

為彌補傳統縫合方法的缺陷,有學者提出連續鎖邊縫合方法,該方法縫線張力均勻,可吸收線材料組織相容性好,可避免異物反應[3],且鎖邊縫合斷線的概率低[14]。對照組采用可吸收線連續鎖邊縫合,縫合平均用時(15.0±3.6) min,縫合后未出現切口裂開、出血或血腫,但縫合用時較觀察組時間長。有研究表明手術時間與術后感染概率成正相關,而因為縫合過程中內置物暴露,關口時間權重更大[15]。鎖邊縫合可以將切開的關節囊膠原纖維束重新編織,為斷端提供足夠的牽拉力,避免縫線再次切割,其次,打結時可將線結放置于吻合覆蓋端下方,避免線結反應,為術后功能鍛煉提供良好條件[16]。但是該切口縫合技術可能需要更長的操作時間,因此探尋更為便捷和安全有效的縫合方式十分必要。

倒刺線縫合是一種新穎的縫合方式,該縫合方式可以連續縫合,無需打結,因此可以縮短操作用時,其次倒刺線縫合可使傷口張力更均勻地分布,進而降低切口組織缺血和對合不齊的發生概率[17]。一項隨機對照研究表明,單向倒刺線與傳統縫線相比可以減少細菌在縫線表面附著,降低感染概率[7]。Knapper等[18]在初次全髖關節置換術采用倒刺線縫合,發現傷口分泌物停止時間較傳統縫合線縫合縮短,有利于術后早期鍛煉。Bosch等[19]研究表明,與常規縫合技術相比,倒刺線縫合切口手術時間短,可減少手術切口感染的發生率。倒刺線縫合無需打結,術中器械傳遞少,故醫護人員的針刺傷發生率低[20]。觀察組采用單向倒刺線連續縫合,縫合時間短于對照組,切口皮下瘀斑和針刺傷發生率低于對照組,說明單向倒刺線連續縫合在膝關節置換術后傷口閉合中具有操作時間短,傷口并發癥發生風險小的優勢,符合加速康復切口管理的理念。

倒刺線水密性更好,故其傷口滲出少,傷口感染概率低,實驗證明倒刺線較可吸收線有更好的水密性,尤其在像關節囊這樣較韌的組織,倒刺線的強度可以使傷口有效錨合,也就是說對于縫合關節囊倒刺線更有優勢[21]。倒刺線強度可以承受足夠的屈曲張力,允許患者早期行較大度數的膝關節屈伸活動鍛煉[22]。兩組手術時間、失血量、術后住院時間以及術后膝關節活動度、HSS評分、Rasmussen評分與對照組比較差異無統計學意義,表明單向倒刺線連續縫合和可吸收線連續鎖邊縫合對患者術后康復和膝關節功能恢復影響一致,這與Sah[23]研究結果相同。從理論上講,良好的切口縫合對關節功能恢復至關重要,但是術后膝關節功能恢復可能受炎癥、疼痛程度[24]、訓練方式[25]等影響,故期待可排除混雜因素及一致性分析的進一步研究。

4 結論

雖然在術后早期康復、膝關節活動度以及功能恢復方面兩種縫合方式無顯著差異,但在術中采用單向倒刺線連續縫合可縮短術中縫合時間,提高水密性,降低術后皮下瘀斑,降低術后感染概率,且縫線強度高更有利于術后加速康復,針刺傷發生率低可降低醫護人員的暴露風險。本研究中,隨訪時間為1周,隨訪時間短,因此尚需長期隨訪研究來完善相關研究結果。