血清γ-谷氨酰轉移酶對急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 后發生無復流現象的預測價值

任玥，張純溪，楊洋，范秋穎，黃雷

PCI是急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者恢復梗死區心肌有效灌注的優選治療手段［1］。然而，5%～50%的急性STEMI患者PCI后仍表現為梗死區無復流現象［2］，該現象與患者遠期發生惡性心律失常、左心室功能障礙、心源性死亡等不良事件相關［3］。因此，早期識別無復流現象高危患者對改善急性STEMI患者預后具有重要意義。

γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyltransferase，GGT）是一種存在于血清以及絕大部分類型細胞的細胞膜酶，其可將細胞外的谷胱甘肽降解為氨基酸，進而維持細胞內氧化還原平衡［4］。血清GGT已被廣泛用于肝膽疾病和酗酒的診斷測試［5］。研究表明，血清GGT水平升高與心血管疾病，特別是急性心肌梗死發病風險增加相關［4］。且急性心肌梗死發病早期血清GGT水平升高與左心室重構相關，因而其可作為遠期預后不良的預測因子［6］。研究發現，急性STEMI患者發病早期血清GGT水平升高與PCI后灌注不良相關［7-8］，提示血清GGT具有作為心肌無復流現象早期生物學標志物的潛能。由于血清GGT受生活環境和基因多態性的影響，急性STEMI發病早期血清GGT能否作為患者PCI后發生無復流現象的風險預測因子尚缺乏充分的研究證據。本研究旨在探討血清GGT對急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2022年9月在天津市第三中心醫院接受PCI的急性STEMI患者236例為研究對象。納入標準：（1）符合第三次全球心肌梗死定義中急性STEMI的診斷標準［9］；（2）年齡＞18歲；（3）首次發病，經胸痛中心急診首診后接受PCI。排除標準：（1）有心肌梗死、缺血性或非缺血性心肌病、多器官功能障礙、慢性炎癥與自身免疫性疾病、膽汁淤積性疾病、惡性腫瘤史者；（2）既往行冠狀動脈旁路移植術、血液透析治療者；（3）合并肝功能不全、有飲酒史者；（4）心源性休克者；（5）近期服用影響肝功能的藥物（如抗驚厥藥）者；（6）PCI前TIMI血流分級為1～3級者；（7）梗死相關動脈未能成功再通者；（8）近1周內發生過急性感染性疾病者；（9）病歷資料不完整者。本研究通過天津市第三中心醫院倫理審查委員會批準。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料（性別、年齡、BMI、吸煙情況、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、心率、收縮壓、Killip分級、前壁心肌梗死情況、發病至球囊開通時間）、實驗室檢查指標〔白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、血清GGT、尿素氮、血肌酐、尿酸、ALT、AST、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、總膽紅素、三酰甘油、LDL-C〕。

1.3 分組 根據冠狀動脈造影分析TIMI血流分級和心肌染色分級（myocardial blush grading，MBG）。TIMI血流分級分為：0級（無灌注血流）、1級（造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管）、2級（造影劑可完全充盈動脈遠端，但較正常流速慢）、3級（正常灌注，即造影劑完全迅速充盈遠端血管并迅速被清除）［10］。MBG分為：0級（無對比劑密度）、1級（有輕微對比劑密度）、2級（有適量對比劑密度，但低于正常）、3級（有正常對比劑密度）［11］。將PCI后TIMI血流分級≤2級或TIMI血流分級為3級但MBG≤2級定義為無復流現象［10］。根據PCI后無復流現象發生情況將患者分為無復流組（n=34）和對照組（n=202）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理。男性占比、吸煙者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、Killip分級≥Ⅱ級者占比、前壁心肌梗死者占比屬于計數資料，以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，年齡、BMI、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、實驗室檢查指標均不符合正態分布，以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT對急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與無復流組臨床資料比較 兩組男性占比、BMI、吸煙者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、前壁心肌梗死者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、心率、收縮壓、Killip分級≥Ⅱ級者占比、發病至球囊開通時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與無復流組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the control group and the no-reflow group

2.2 對照組與無復流組實驗室檢查指標比較 兩組血紅蛋白、血小板計數、尿素氮、血肌酐、尿酸、總膽紅素、三酰甘油、LDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組白細胞計數、血清GGT、ALT、AST、CK-MB比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與無復流組實驗室檢查指標比較〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of laboratory examination indicators between the control group and the no-reflow group

2.3 急性STEMI患者PCI后發生無復流現象影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性STEMI患者PCI后是否發生無復流現象（賦值：否=0，是=1）為因變量，以表1～2中P＜0.1的變量〔年齡（實測值）、心率（實測值）、收縮壓（實測值）、Killip分級≥Ⅱ級（賦值：否=0，是=1）、發病至球囊開通時間（實測值）、白細胞計數（實測值）、血清GGT（實測值）、ALT（實測值）、AST（實測值）、CK-MB（實測值）〕為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT為急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

2.4 年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT對急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT預測急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的AUC分別為0.608、0.613、0.628、0.616、0.662，最佳截斷值分別為65歲、78次/min、124 mm Hg、2.2 h、28 U/L，見表4、圖1。

圖1 年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT預測急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the age，heart rate，systolic blood pressure，time from onset to balloon opening，and serum GGT for predicting noreflow phenomenon after PCI in patients with acute STEMI

表4 年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT預測急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的ROC曲線分析結果Table 4 ROC curve analysis results of the age，heart rate，systolic blood pressure，time from onset to balloon opening，and serum GGT for predicting no-reflow phenomenon after PCI in patients with acute STEMI

3 討論

急性STEMI患者首要治療目標是及時恢復心肌有效再灌注，PCI是首選治療策略，但心外膜冠狀動脈血流的成功恢復并不一定能轉化為有效的組織灌注，可能發生無復流現象［12］，且該現象與急性STEMI患者遠期心功能和預后密切相關［13］，因此，早期識別PCI后無復流現象高危人群對進一步改善急性STEMI患者預后具有重要意義。本研究結果顯示，年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT為急性STEMI患者PCI后無復流現象的獨立影響因素。

本研究結果與既往文獻報道并不完全一致，如國內一項回顧性研究發現，Killip分級≥Ⅱ級、外周血白細胞計數升高、心肌酶水平升高、高脂血癥、梗死前無心絞痛史是急性心肌梗死患者PCI后發生無復流現象的危險因素［14］；另有研究發現，吸煙、發病至球囊開通時間延長和就診時收縮壓、血糖、D-二聚體、LDL-C、Killip分級、血栓負荷水平升高是急性心肌梗死患者PCI后發生慢血流/無復流現象的獨立危險因素［15］。而本研究與一項回顧性病例對照研究結果一致［16］。年齡增長是急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的獨立危險因素，這可能與老年患者冠狀動脈病變更嚴重、鈣化斑塊更多、微血管功能障礙更嚴重有關［16-17］。心率越快心肌需氧量越大、冠狀動脈灌注壓越低、缺血再灌注損傷越嚴重，導致PCI后發生無復流現象的風險越高［18］。同時，年齡增長、心率增快會損傷冠狀動脈微循環和內皮功能。收縮壓升高為急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的保護因素，收縮壓升高反映了更好的側支循環及冠狀動脈儲備能力，可降低患者PCI后發生無復流現象的風險［16］。發病至球囊開通時間延長是另一個急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的危險因素，這可能與發病至球囊開通時間越長意味著缺血時間越長、梗死范圍越廣泛、炎癥和水腫程度越嚴重有關［19］。

GGT是催化細胞外谷胱甘肽降解為氨基酸的關鍵酶，正常情況下血清GGT主要來自肝臟。研究發現，血清GGT升高是心血管疾病的獨立危險因素，與多種心血管疾病患者死亡有關，且獨立于肝病、酒精攝入和傳統心血管風險因素［20］。研究表明，急性心肌梗死早期血清GGT水平明顯升高，其與血管病變嚴重程度［21］及發病早期左心室重構［22］相關，可作為急性心肌梗死早期左心室功能障礙和不良臨床轉歸的獨立預測因子［6，8，23］。近年有學者提出，急性心肌梗死后血清GGT水平增高可能由繼發性肝損傷所致，而非梗死心肌組織釋放GGT導致［14］；但也有學者認為，血清GGT水平升高與肝功能障礙無關［20］。

急性STEMI患者PCI后發生無復流現象主要歸因于心肌急性缺氧及再灌注導致的活性氧暴發、微血管完整性破壞、中性粒細胞聚集等病理因素［24］。早期臨床研究發現，發生無復流現象患者PCI前內源性抗氧化物質（如維生素C、維生素E、谷胱甘肽過氧化物酶）水平低于正常血流患者［25］。動物實驗表明，血清GGT水平升高可作為大鼠肺上皮細胞氧化應激的標志［26］。在臨床上，血清GGT水平也與氧化應激關鍵指標，如C反應蛋白［27］及同型半胱氨酸水平［28］密切相關。因此，急性STEMI患者發病早期血清GGT水平升高提示體內存在較重的氧化應激及冠狀動脈微血管功能損傷［29］，進而增加其PCI后無復流現象的發生風險。

本研究ROC曲線分析結果顯示，年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT預測急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的AUC分別為0.608、0.613、0.628、0.616、0.662，臨床預測價值一般。同時，本研究仍存在以下局限性：本研究為單中心、回顧性研究，患者數量相對較少，研究結果未進行外部隊列驗證；本研究僅檢測了患者入院時血清GGT水平，未進一步觀察其動態變化。

綜上所述，年齡、心率、收縮壓、發病至球囊開通時間、血清GGT為急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的獨立影響因素，但血清GGT對急性STEMI患者PCI后發生無復流現象的預測價值一般。本研究結果有待大規模的多中心隨機對照研究加以證實。

作者貢獻：任玥、黃雷進行文章的構思與設計，統計學處理；任玥、張純溪、楊洋、范秋穎、黃雷進行研究的實施與可行性分析；任玥、張純溪、楊洋進行資料收集、整理；任玥、張純溪、楊洋、黃雷進行論文撰寫；范秋穎、黃雷進行論文的修訂；黃雷負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。