三叉神經痛患者經皮穿刺球囊壓迫術中發生嚴重血流動力學波動的影響因素及其風險預測列線圖模型構建

周媛，黃洪鑫，李立新

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）指三叉神經支配區域反復出現的短暫性電擊樣疼痛，其發病率隨著年齡的增長逐漸增加［1］。TN的傳統治療方案為以卡馬西平為主的藥物治療、微血管減壓手術等，近年來經皮穿刺球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）由于操作簡單且安全有效，逐漸成為治療TN的一種優選方案［2］。血流動力學可體現人體血液及其組分在機體內的運動特點和規律。研究顯示，TN患者PBC中易發生血流動力學波動，其發生率高達97.3%，嚴重者可出現心搏驟停致死［3］。發生血流動力學波動時，多數情況下停止手術操作后患者的血壓、心率即可恢復正常，但部分患者需要進行藥物干預。但目前仍不清楚TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的危險因素。基于此，本研究旨在分析TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的影響因素，并構建其風險預測列線圖模型，以期更好地評估手術風險，改善TN患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020—2022年在南京醫科大學第一附屬醫院接受PBC的TN患者60例為研究對象。納入標準：（1）符合原發性TN的診斷標準［4］；（2）藥物治療無效且此前未接受過相關手術治療。排除標準：（1）繼發性TN，如由腫瘤、外傷等引起的疼痛；（2）基礎條件差，不能耐受手術、麻醉；（3）有嚴重心血管疾病史，或術前1個月內使用過阿托品等藥物。本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理審查委員會批準（2021-SR-076）。

1.2 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、吸煙史、飲酒史、病程、疼痛側別及術前視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評分、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級。

1.3 PBC方法 由同一主刀醫生進行PBC操作，具體方法如下：患者全身麻醉后取仰臥位，于肩下墊適當高度敷料，保證頸部輕度伸展；擺放C形臂X光機，使雙側外耳孔重疊，常規消毒鋪巾；取右側面部口角外2.5 cm處作為穿刺點，以顴弓水平外耳孔前方3.0 cm和左側瞳孔矢狀平面作為穿刺方向，切開皮膚0.3 cm，用穿刺針穿刺至顱底，在C形臂X光機透視引導下穿刺至右側卵圓孔，此時患者血壓明顯升高，心率下降，待血壓、心率平穩后拔出針芯，更換長針芯并刺破Meckel's囊，拔出長針芯，將排氣后的球囊導管通過套管置入Meckel's腔，采用C形臂X光機確認球囊導管深度，逐步注入造影劑約0.3 ml，至球囊膨脹成梨形，壓迫三叉神經半月節3 min，退出球囊導管，拔出穿刺針，壓迫穿刺點5 min。

在穿刺及球囊膨脹過程中密切監測患者的血壓及心率，當血壓和/或心率較基線升高或降低20%時，認為出現了明顯血流動力學波動，此時主刀醫生立即停止操作，若患者血壓及心率能夠在30 s內恢復正常，則繼續操作，若患者血壓及心率在30 s內未能恢復正常，即認為出現了嚴重血流動力學波動，則根據情況要求麻醉師給予阿托品或硝普鈉。根據患者PBC中嚴重血流動力學波動發生情況，將其分為發生組和未發生組。

1.4 統計學方法 采用R 4.3.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的影響因素；基于多因素Logistic回歸分析結果，構建TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的風險預測列線圖模型；采用ROC曲線分析該列線圖模型的預測效能，采用校準曲線分析該列線圖模型的準確性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 60例患者中，男24例（40.0%），女36例（60.0%）；年齡51～75歲，平均（62.1±7.7）歲；BMI 17.3～26.6 kg/m2，平均（22.5±2.6）kg/m2；有高血壓史31例（51.7%）；有吸煙史20例（33.3%）；有飲酒史15例（25.0%）；病程1.0～48.0個月，平均（19.4±11.3）個月；疼痛側別：左側26例（43.3%），右側34例（56.7%）；術前VAS評分（6.8±1.3）分；術前SAS評分（41.7±16.3）分；術前ASA分級：Ⅰ級24例（40.0%），Ⅱ級36例（60.0%）；發生明顯血流動力學波動56例（93.3%）（52例表現為血壓升高、心率減慢，3例表現為血壓降低、心率減慢，1例表現為血壓升高、心率增快），發生嚴重血流動力學波動22例（36.7%）。發生組男性占比、有飲酒史者占比低于未發生組，年齡大于未發生組，BMI、有高血壓史者占比高于未發生組，病程長于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組有吸煙史者占比、疼痛側別、術前VAS評分、術前SAS評分、術前ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（實測值）、BMI（實測值）、高血壓史（賦值：有=1，無=0）、飲酒史（賦值：有=1，無=0）、病程（實測值）為自變量，TN患者PBC中嚴重血流動力學波動發生情況為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、高血壓史是TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

2.3 TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的風險預測列線圖模型構建及驗證 基于多因素Logistic回歸分析結果，構建TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的風險預測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的AUC為0.860〔95%CI（0.763，0.957）〕，見圖2。校準曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的校準曲線接近于理想曲線，見圖3。

圖1 TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的風險預測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

圖2 列線圖模型預測TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

圖3 列線圖模型預測TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的校準曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

3 討論

PBC因微創、疼痛癥狀緩解快、術后恢復好、并發癥少、復發率低等優點，逐漸成為治療TN的一種優選方案，尤其對于抗拒開放手術的患者［5］。然而PBC中TN患者有發生血流動力學波動的風險，且與患者性別、高血壓史、年齡、BMI、病程有密切關系［6-8］。研究顯示，行PBC的患者氣管插管全身麻醉下心率、收縮壓均較麻醉前下降，這可能與三叉神經-心臟反射（trigemino-cardiacreflex，TCR）有關［9］。ZHANG等［10］報道了1例PBC中TCR引起的長時間心臟停搏并伴有心率變異性異常的患者，當三叉神經受到較為明顯刺激時，其出現了嚴重血流動力學波動。TCR同時涉及交感神經和副交感神經系統，但是，神經反射的傳出通路主要來源于迷走神經運動核的副交感神經，而副交感神經系統的激活會導致心動過緩甚至心搏驟停。中樞TCR主要表現為心率和血壓同時下降，而外周TCR則僅表現為心率下降伴或不伴血壓升高［11-12］。本研究60例患者中有56例（93.3%）PBC中發生了明顯血流動力學波動，其中52例表現為血壓升高、心率降低，3例表現為血壓、心率降低，1例表現為血壓、心率升高，提示外周TCR可能是TN患者PBC中發生血流動力學波動的主要原因。因而TN患者PBC中一旦發生明顯的血流動力學波動，手術護士應立即建議主刀醫生停止手術操作，以減少對三叉神經的刺激。如果患者的心動過緩和低血壓在停止操作后無法立即恢復，則需靜脈給予抗膽堿能藥物，XIAO等［13］研究發現，麻醉誘導時加用阿托品可以有效預防PBC中的血流動力學波動。當交感神經張力過低引起TCR時，如果使用迷走神經藥物無效，可能需要腎上腺素的支持［14］；對于難治性TCR甚至心搏驟停情況，應立即進行心肺復蘇術，以防止致命的血流動力學不穩定。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、高血壓史是TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的影響因素。李鍇等［15］研究發現，年齡＞60歲是TN患者PBC中發生嚴重血流動力學障礙的主要影響因素。既往研究顯示，TN患者PBC中出現血流動力學波動與合并高血壓有密切關系［16］，這可能與高血壓患者自身的神經反饋調節存在紊亂有關。此外，本研究基于多因素Logistic回歸分析結果，構建了TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的風險預測列線圖模型；且ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的AUC為0.860；校準曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的校準曲線接近于理想曲線；提示該列線圖模型對TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動有較好的預測價值。

綜上所述，年齡增長、有高血壓史是TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動的危險因素，本研究基于上述危險因素構建的列線圖模型對TN患者PBC中發生嚴重血流動力學波動有較好的預測價值。但本研究尚存在一定局限性：（1）樣本量較小，且為單中心的回顧性研究，存在一定程度的選擇偏倚；（2）由于研究時間、空間的限制，未能納入其他研究中心的同標準人群進行列線圖模型的外部驗證。

作者貢獻：周媛進行文章的構思與設計，資料收集、整理，論文撰寫；黃洪鑫進行統計學處理；周媛、黃洪鑫進行論文的修訂；李立新負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。