單孔無管化技術在早期惡性肺結節微創手術中的應用價值

奚雷 方申存 曹琿

隨著胸部薄層CT技術的發展,越來越多的早期惡性肺結節被發現,需要及時進行外科治療。目前,胸外科的微創手術已成為治療早期肺癌的主要方式[1],單孔胸腔鏡手術,因其創傷小、術后恢復快、并發癥少、符合審美要求等特點,在胸外科手術中的應用范圍逐漸擴大[2]。盡管手術切口較小,但由于損傷了肋間神經,以及胸管對手術切口的摩擦,患者術后疼痛感較明顯,不利于患者的快速康復。傳統的肺部手術麻醉需要氣管插管以維持呼吸,近年來,非插管保留自主呼吸麻醉技術逐漸顯現出優勢[3-5]。遵循快速康復理念,南京市胸科醫院胸外科進一步開展了無管化(Tubeless)胸腔鏡技術,本研究旨在探討單孔無管化技術在早期惡性肺結節微創手術中的應用價值及安全性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年12月至2020年8月于南京市胸科醫院胸外科行單孔電視輔助胸腔鏡肺結節楔形切除術的早期惡性肺結節患者為研究對象。病例納入標準:(1)術前行薄層CT檢查證實肺野外1/3有以磨玻璃成分為主的肺結節,存在早期惡性肺結節的CT征象,符合手術指征,可行肺楔形切除術。(2)手術切除標本經病理學檢查確診為早期惡性肺結節。(3)心肺功能檢查未見明顯異常。(4)體質量指數(body mass index,BMI)≤25 kg·m-2。排除標準:(1)既往有胸膜炎及胸部外傷手術史。(2)合并嚴重的呼吸系統疾病、高血壓、糖尿病、心臟病等。本研究共納入早期惡性肺結節患者80例,將患者分為Tubeless組和插管組,每組40例。Tubeless組:男16例,女24例,年齡21～68(38.33±12.26)歲,BMI 18.8～25.4(22.25±2.54)kg·m-2;肺結節類型:原位腺癌17例,微浸潤腺癌23例(微浸潤腺癌行淋巴結采樣結果均為陰性)。插管組:男18例,女22例,年齡23～67(37.67±8.38)歲,BMI 19.1～25.2(22.04±3.08)kg·m-2;肺結節類型:原位腺癌16例,微浸潤腺癌24例(微浸潤腺癌行淋巴結采樣結果均為陰性)。兩組患者的性別、年齡、BMI及肺結節類型比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過(2023-KL-020-01)。兩組患者均簽署術前知情同意書。其中33例患者術后病理為原位腺癌,47例患者術后病理為微浸潤腺癌,微浸潤腺癌行淋巴結采樣結果均為陰性。

二、麻醉與手術方法

所有患者術前禁食8 h,禁飲4 h。兩組患者在進入手術室前30 min常規行CT引導下病灶定位,切口均位于腋前線至腋中線第4或5肋間。插管組患者采用常規的靜脈吸入復合麻醉+肌松藥,麻醉成功后置入雙腔氣管插管,然后進行導尿及深靜脈穿刺留置輸液,術中維持健側單肺通氣,采用通用腔鏡切割吻合器(上海逸思醫療科技股份有限公司)楔形切除病灶所在的部分肺葉,然后送快速冰凍病理,根據病理結果,如果是微浸潤腺癌,則行肺門及縱隔淋巴結采樣術。Tubeless組患者術前30 min肌內注射苯巴比妥(上海新亞藥業有限公司,國藥準字H31020501)0.1 g、阿托品(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020382)0.5 mg。麻醉誘導:靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20110085)0.4 μg·kg-1(15 min內滴注完畢),然后依次靜脈推注地塞米松10 mg(遂成藥業股份有限公司,國藥準字H41021255)、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20031037)0.1 mg·kg-1、丙泊酚(湖北天晟藥業有限公司,國藥準字H20010368)2.5～3.0 mg·kg-1、羥考酮(萌蒂中國制藥有限公司 國藥準字J20130142)0.1 mg·kg-1;置入喉罩輔助通氣,不使用肌松藥,只適當使用鎮靜藥及鎮痛藥,保留患者自主呼吸,并且在B超引導下行胸椎旁神經阻滯及肋間神經阻滯。進入胸腔待肺自然萎陷后,20 g·L-1利多卡因5 mL噴灑肺表面,為減少咳嗽反射,胸腔鏡直視下用20 g·L-1利多卡因行迷走神經干阻滯,同樣采用通用腔鏡切割吻合器(上海逸思醫療科技股份有限公司)楔形切除病灶所在的部分肺葉,然后送快速冰凍病理,根據病理結果決定是否行肺門及縱隔淋巴結采樣術。Tubeless組患者手術結束不放置胸腔引流管,密切關注肺創面有無漏氣,嚴密止血,吸盡胸腔內積液后充分鼓肺,先在患側胸頂部放置20#胸腔引流管,取頭高腳低位(約30°),先用絲線縫合切口肌層和筋膜層,然后留置切口縫線在胸腔引流管周圍備用,將胸腔引流管直接連接密封瓶,再囑托麻醉師鼓肺確認無氣泡溢出后迅速將胸腔引流管拔除,同時將留置的縫線拉緊并打結關胸。

三、術后處理

兩組患者手術結束蘇醒后即可返回病房,4～6 h后可適當飲水進食,12 h后拍床邊胸部X線片觀察肺復張情況,術后密切觀察患者有無惡心嘔吐、聲音嘶啞、咽痛、飲水嗆咳及尿潴留等并發癥;復查胸部X線片及胸腔B超無明顯異常方可準予出院。

四、指標測定

1 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用及手術接臺時間(前一臺手術關胸結束到下一臺手術開始切皮的時間間隔)。

2 血清炎癥因子水平:兩組患者均在術后第一天清晨空腹情況下用抗凝管抽取靜脈血后送至檢驗科化驗血常規,采用ELISA試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司),主要觀測指標包括白細胞計數、中性粒細胞比率及超敏C-反應蛋白。

3 胸部疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)評分:分別于術后第1、2天及術后第4天對患者胸部疼痛進行VAS評分,無痛為0分,有輕微疼痛并且能忍受為1～3分,疼痛明顯尚能忍受為4～6分,有強烈疼痛不能忍受為7～10分。分值越高表示疼痛越嚴重。

4 肺功能:術前一天常規檢查肺功能,術后第4天對兩組患者通過肺功能檢測儀(成都日升電氣有限公司)檢測肺功能,主要觀察指標是一秒末用力呼吸容積及每分鐘最大通氣量。

5 術后不良反應及并發癥:觀察兩組患者術后惡心嘔吐、咳嗽、胸痛、氣短、聲音嘶啞、肺部感染等不良反應及并發癥發生情況。

6 患者滿意度:出院前一天采用基于德爾菲法的出院患者滿意度量表調查患者對術后鎮痛的滿意度,分別為滿意、可接受和不滿意。

五、統計學處理

結 果

一、兩組患者的手術時間、手術接臺時間、術中出血量、術后住院時間及住院費用比較

結果(見表1)。Tubeless組患者在手術時間、住院時間及住院費用方面與插管組的差異無統計學意義(P>0.05);但Tubeless組的術中出血量及手術接臺時間明顯低于插管組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的手術時間、手術接臺時間、術中出血量、住院時間及住院費用比較

二、兩組患者血清炎癥因子水平比較

結果(見表2)。兩組患者術后第一天血常規結果顯示在血清炎癥因子表達上,包括(白細胞計數、中性粒細胞比率、超敏C-反應蛋白),兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

三、兩組患者術后胸部疼痛VAS評分比較

結果(見表3)。術后第1、2、4天,Tubeless組患者的靜息VAS評分均顯著低于插管組,差異具有統計學意義(P<0.05)。如(表4)所示,重復測量的方差分析結果顯示:組別在三個時間點的VAS評分差異顯著(F=5.33,P=0.037),時間在三個時間點的VAS評分差異不顯著(F=1.95,P=0.139),組別與時間的交互作用項不顯著(F=2.26,P=0.145)。

表3 兩組患者術后胸部疼痛VAS評分比較

表4 兩組患者術后胸部疼痛VAS評分的重復測量方差分析結果

四、兩組患者肺功能比較

結果(見表5)。通過對兩組患者術后的肺功能比較可知,Tubeless組患者的肺功能變化優于插管組,但差異沒有統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術后肺功能比較

五、兩組患者術后不良反應及并發癥比較

Tubeless組術后有6例患者出現惡心嘔吐,8例頭暈,2例低血壓,插管組術后有8例出現惡心嘔吐,9例頭暈,3例低血壓。兩組患者術后均未發生肺部感染及聲音嘶啞等并發癥。惡心嘔吐、頭暈、低血壓發生率比較差異均無統計學意義(χ2=0.718、3.872、2.832,P>0.05)。

六、兩組患者對術后鎮痛的滿意度比較

Tubeless組患者術后鎮痛滿意34例,可接受5例,不滿意1例;插管組術后鎮痛滿意22例,可接受14例,不滿意4例,Tubeless組患者術后鎮痛滿意度顯著高于插管組(χ2=10.546,P<0.05)。

討 論

近年來,隨著薄層CT檢查的普及,惡性肺結節的檢出率越來越高,人們普遍會有焦慮的心理,對手術有所畏懼,希望能夠減少疼痛,增加舒適感。傳統的微創手術需要在三孔或者單操作孔下完成,但傷口越多,術后的疼痛感越明顯;另外,射頻消融或者立體定向放療治療惡性肺結節的效果并不明確,如何在解決惡性肺結節的同時減輕術后疼痛一直是胸外科研究的熱點。與此同時,快速康復外科理念逐步推廣,一方面能縮短患者住院時間,降低住院費用,另一方面,可以提高醫療資源的利用率,降低醫保的消耗,因此,目前很多臨床的治療方式發生了重大的轉變[6-9]。所謂快速康復,是運用多種已被證實安全有效的方法在圍手術期盡可能的降低手術風險,減少并發癥,減輕患者的創傷,加速患者的術后恢復[10-11]。胸外科快速康復是一個多學科共同協作的過程,包括術前的宣教,肺功能的鍛煉,手術技術的提高改進,麻醉方法的優化以及術后的早期進食、下床活動等。

2011年,Ghosh-Dastidar首次報告了英國的胸外科日間手術,但術后患者仍需要留置胸腔引流管[12]。何健行教授率先在國內開展自主呼吸麻醉全胸腔鏡胸外科手術,并于2015年報告了國內首個非插管自主呼吸麻醉單孔胸腔鏡手術的病例研究,研究顯示患者術后下床活動時間、術后應激反應等術后康復指標均較傳統的氣管插管全身麻醉明顯改善[13-14]。術前不放置導尿管,術中不進行氣管插管,不放深靜脈留置針,術后不留置胸腔引流管是對胸外科快速康復理念更好的詮釋,可以進一步的縮短手術時間,減輕患者的手術創傷和心理壓力,術后舒適感提高。本研究數據分析顯示Tubeless組在手術時間、術后住院時間,住院總費用方面均短于插管組,但差異無統計學意義,也能體現出單孔胸腔鏡技術結合Tubeless治療方式在快速康復方面的優勢。通過Tubeless技術既能切除惡性肺結節,明確病灶性質,同時切口美觀,也不需要置管,減輕了術后疼痛感,目前該方式受到越來越多的關注。

傳統的胸外科手術需行雙腔氣管內插管,但因為對喉頭的刺激以及氣囊長時間對氣管壁的機械壓迫,會一定程度上造成纖毛運動障礙,從而引起術后咳嗽咳痰能力的下降,有可能會繼發肺部感染、肺不張。另外,呼吸機相關肺損傷、缺血再灌注損失、低氧血癥、聲帶損傷引起聲音嘶啞等仍是不可避免的問題[15],本研究中,Tubeless組采用喉罩保留自主呼吸,僅使用鎮靜及鎮痛,在行迷走神經阻滯后手術視野并未受影響,無明顯嗆咳反射。因麻醉藥使用量小,不使用肌松藥,術后復蘇時間短,少有惡心嘔吐及頭暈目眩癥狀,咳嗽咳痰能力較插管組明顯有優勢。常規的胸外科手術需留置胸腔引流管,主要作用是引流胸腔殘留的積液和滲出液,但胸管本身對胸膜的刺激也會造成滲出,從目前本研究的經驗來看,術畢吸盡胸腔沖洗液后復查胸片并未見明顯的積液,即使有少量的積液,胸膜也會有自吸收的功能。相反,留置胸管會增加患者的疼痛感,減少翻身活動,延遲下床活動[16]。導尿管的留置除了會增加患者的不適感,也會增加尿路感染的概率,深靜脈留置針在方便輸液的同時,也有增加細菌污染造成菌血癥的風險,臨床中也會遇到有發熱的患者,在拔除了深靜脈留置針后好轉的病例。通過對比發現,Tubeless組術后第一天血清炎癥因子表達較插管組低,說明不留置任何導管可降低患者的炎癥反應。而且Tubeless組術后發生惡心嘔吐、頭暈及低血壓的比例較插管組少,并且肺功能的恢復也較插管組優異,這與患者早期進食,早期下床活動有關。胸外科手術引起疼痛的原因有:(1)手術切口造成肌肉、神經的破壞,切口越多,疼痛程度越高。(2)胸管對肋間神經的壓迫和刺激,特別是肺膨脹后,胸管刺激肺臟、胸膜以及膈肌造成的疼痛更加明顯。本研究結果顯示Tubeless組患者術后的疼痛視覺模擬評分較插管組有明顯優勢,且Tubeless組患者對術后鎮痛的滿意度也較插管組高。這與我們術前行肋間神經阻滯有一定相關性,相關文獻也報道該方法可改善單孔胸腔鏡術后疼痛感[17-18]。相比之下,單孔無管化胸腔鏡技術可明顯降低患者的疼痛與不適感,加快術后康復。

本研究顯示Tubeless組手術出血量較插管組有明顯優勢,可能與手術過程中謹慎操作,嚴密止血有關。手術接臺時間長不僅影響著麻醉科及手術室護理人員的工作效率,長期的高強度勞累帶來不必要的安全隱患,而且,不合理的等待時間也會增加患者的心理恐慌,Tubeless技術不需要導尿,不需要深靜脈置管,不需要氣管插管,極大的縮短了麻醉時間,提高了工作效率。從本研究的數據分析結果可以看出,Tubeless組的手術接臺時間明顯較插管組縮短,患者滿意度上升,也帶來了社會經濟效益。

根據目前的臨床實踐,本研究對于通過Tubeless技術治療惡性肺結節的經驗總結是:(1)位于肺邊緣(優勢部位)的磨玻璃結節,考慮早期肺癌的,Tubeless手術是安全可行的,既可以減輕患者不適感和心理壓力,而且周轉速度快,接臺時間短,可以提高社會經濟效益,充分發揮醫療資源利用率的最大化,同時也可以減輕醫保消耗的壓力。(2)目前Tubeless技術已經運用于多種胸外科手術方式,包括肺大泡切除術、肺楔形切除術、縱隔腫瘤切除術等,我們認為單純的肺葉切除術也是可行的,通過下肺韌帶的松解和膈肌的上抬,空腔會逐漸減小,但如果有淋巴結清掃,預計滲出較多時建議還是放置細的胸腔引流管,如引流較少,術后兩天即可予以拔除。(3)手術當天必須查床邊胸片觀察肺膨脹情況,如肺組織壓縮量小,通過深呼吸鍛煉及吸氧后復查無明顯增加,則繼續觀察1天后出院。胸膜有吸收功能,所以少量的胸腔積液也是安全的,不必行胸腔閉式引流術。(4)Tubeless技術能順利開展的前提必須是關胸前嚴密止血,如果有小的漏氣需要縫合加固,確保無出血點,鼓肺無漏氣后才能關胸。(5)Tubeless技術是一個全新的概念,除了嚴格把握手術適應證,增強圍手術期管理之外,需要護理團隊,手術團隊,麻醉團隊的密切合作,不斷提高自身的能力。隨著該技術的不斷成熟,胸外科的“日間手術”也能逐漸實現,造福更多的患者。