AIS血壓變異性對頸動脈粥樣硬化及認知功能影響

肖悠美,孫曉靜

(鄭州人民醫院神經內科,河南 鄭州 450000)

急性缺血性腦卒中(AIS)為臨床常見的腦血管疾病,可引起局部腦組織缺血、低氧性壞死,其致殘率和致死率均很高[1]。認知功能障礙為AIS常見并發癥之一,影響病人生活、學習、工作和社交能力等[2]。血壓變異性獨立于平均血壓,作為腦血管疾病老年病人認知功能障礙的危險因素,血壓變異系數每增加1,其癡呆風險可增加10%[3-4]。頸動脈粥樣硬化(CAS)為AIS重要發病基礎,動脈內-中膜厚度(IMT)增加是CAS的早期病理改變[5]。研究顯示,老年病人血壓變異性系數是IMT增加的危險因素[6]。血壓變異性與AIS之間關系研究雖有相關文獻報道[7-8],但其對CAS及認知功能障礙的影響尚缺乏大樣本研究。而闡明這一問題,可為AIS病人CAS及認知功能障礙的早期精準預防與治療計劃制定提供指導依據。因此,本研究對AIS病人血壓變異性與CAS及認知功能障礙的關系進行了探討。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年3月—2021年2月,前瞻性選取鄭州人民醫院收治的AIS病人335例,男195例,女140例;年齡為40～76歲,平均年齡(62.39±3.86)歲。納入標準為:AIS的診斷符合《中國AIS診治指南(2018)》[9],經顱腦CT/MRI證實;發病時間為12 h內;病人知情同意。排除標準:伴有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神疾病、急慢性感染性疾病、心源性腦栓塞、腦動靜脈畸形、顱內動脈瘤、出血性腦血管病、血液系統疾病;存在認知功能障礙史;無法配合檢查;存在長期失眠焦慮史;妊娠、哺乳期女性;病歷信息不完整。本次研究符合相關倫理學規定,經所在醫院倫理委員會論證通過。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 收集病人性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙、飲酒、并發癥(高血壓、糖尿病等)、高血壓病程及等級、使用降壓藥種類、卒中部位、美國國立衛生研究院卒中量表(NHISS)評分、教育程度、尿酸、空腹血糖、肌酐、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等信息。其中的血清指標均采用酶法、全自動生化分析儀(南京貝登醫療股份有限公司,型號BS-350S)測定,試劑盒由美國ADL公司提供。

1.2.2血壓變異性檢測 入院后用動態血壓監測儀(上海創迅醫療器械有限公司)常規行24 h動態血壓監測。測量時防止上臂受到身體壓迫而影響血壓準確性。檢查時間為每日8:00到次日8:00,連續監測24 h。共檢測5次,取其平均值,有效測量次數需要≥總測量的80%,否則需要重新測量。記錄24 h平均舒張壓(24h MDBP)、24 h舒張壓變異系數(24h DBP-CV)、24 h平均收縮壓(24h MSBP)以及24 h收縮壓變異系數(24h SBP-CV)。

1.2.3CAS評估 用IE33多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司)分別探查雙側頸總動脈球部、頸總動脈遠端及頸內動脈近端的IMT。IMT為管腔和血管內膜交界面之垂直間距,取不同位點均值為最終結果。結果由1位神經內科醫師和1位超聲影像科醫師共同評估。判定標準:IMT為1.0～1.4 mm即IMT增厚;IMT≥1.5 mm即斑塊形成(硬斑即穩定性斑塊;軟斑塊或混合斑塊即不穩定性斑塊);將IMT增厚、穩定斑塊、不穩定斑塊歸為CAS組(觀察組),反之為IMT正常組(對照組)[10]。

1.2.4認知功能評估 入院后均給予病人降低腦氧代謝率、抗血小板聚集、改善腦血流等相關治療,3個月后采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估其認知功能,該量表包括命名、抽象思維、語言、注意與計算力、定向力、延遲回憶等7個維度,總分值共30分,總分<26分歸為認知功能障礙組(觀察組),反之為認知功能正常組(對照組)[11]。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 影響AIS病人CAS的因素分析

觀察組性別、BMI、吸煙、飲酒、并發癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、高血壓病程及等級、血脂四項(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、使用降壓藥種類、卒中部位和NHISS評分等因素與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組年齡、Hcy、HbA1c、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV均顯著高于對照組,差異均有統計學意義(t=2.183～15.819,P均<0.05)。見表1。以CAS是否發生作為因變量(賦值:1=是,0=否),以單因素分析差異有顯著性的指標為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析,結果表明,病人的年齡、Hcy、HbA1c、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等指標均為AIS病人CAS影響因素(OR=1.652～3.795,95%CI=(1.227～2.853)～(2.301～17.142),P均<0.05)。見表2。

表1 影響AIS病人CAS發病的Logistic單因素分析

表2 影響AIS病人CAS發病的Logistic多因素分析

2.2 影響AIS病人認知功能障礙的因素分析

觀察組性別、BMI、吸煙、飲酒、并發癥(高血壓、冠心病)、高血壓病程及等級、使用降壓藥種類、卒中部位、NHISS評分、尿酸、空腹血糖和肌酐等指標與對照組差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組病人年齡、初中以下比例、糖尿病史比例、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等均顯著高于對照組,差異均具有統計學意義(t=7.568～23.737,P均<0.05)。見表3。以認知功能障礙是否發生作為因變量(賦值:1=是,0=否);以單因素分析差異有顯著性的指標為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析,結果表明,病人的年齡、教育程度、糖尿病史、24h MDBP值、24h MSBP值、24h DBP-CV值和24h SBP-CV值等均為AIS病人認知功能障礙的影響因素(OR=1.613～3.177,95%CI=(1.206～2.113)～(2.241～10.024),P均<0.05)。見表4。

表3 影響AIS病人認知功能障礙的Logistic單因素分析

表4 影響AIS病人認知功能障礙的Logistic多因素分析

2.3 血壓變異性與CAS和認知功能障礙的相關性

AIS病人24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等均與CAS(r=0.426～0.495,P均<0.05)及認知功能障礙(r=0.433～0.536,P均<0.05)存在正向相關性。見表5和圖1。

圖1 AIS病人血壓變異性指標與CAS及認知功能障礙的相關性

表5 AIS病人血壓變異性指標與CAS及認知功能障礙的相關性

3 討 論

血壓為一種生理參數,通常處于持續波動狀態,機體血壓波動是情緒、季節、血容量、心血管調節等因素相互作用的結果,以保證各個器官在不同狀態下得到充足灌注[12]。血壓變異性指一定時間內機體血壓波動的程度,為血壓基本生理特征[13]。近年來隨著動態血壓監測在臨床的逐步應用,醫護人員對血壓波動有了深入了解,血壓變異性逐漸成為腦血管疾病領域的研究熱點[14]。以往研究認為,血壓變異性可影響卒中病人腦組織區域血液供應進而影響疾病進展和預后[15]。流行病學證據提示,血壓變異性增高可升高腦血管疾病危險系數[16]。以往的研究也顯示,高血壓病人認知功能受損程度、IMT厚度可隨血壓變異性增高而增大[17]。

CAS是AIS等腦血管疾病發病的病理基礎,盡早發現、及時干預有助于提升病人預后效果。本研究分析血壓變異性對AIS病人CAS的影響,結果表明,CAS組24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等指標均顯著高于IMT正常組,提示AIS并CAS病人存在較高的血壓變異性,這可能和AIS病人血管內皮嚴重損傷、血管順應性減弱有關[18]。同時,24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV以及24h SBP-CV等指標均為AIS病人CAS的影響因素,并表現出良好的正向相關性,其機制可能是血壓變異性增高,波動的血壓于病人血管壁上形成異常縱向切應力與環形張力,引起血管內皮功能障礙,誘發動脈粥樣硬化形成[19]。此外,年齡、Hcy、HbA1c等指標亦為AIS病人CAS影響因素,這與白艷華等[20]和山媛等[21]的結論相符。

已有研究顯示,病人卒中3～6月后其認知功能障礙發生率在20%～80%,隨著社會老齡化加劇,卒中后認知功能障礙人數不斷增加,對病人生存質量造成嚴重影響[22]。卒中后認知功能障礙發生機制尚不清楚,缺乏理想的干預措施,故亟需探索其防治新方法。本研究結果表明,認知功能障礙組血壓變異性各指標顯著高于認知功能正常組,為AIS認知功能障礙的影響因素,而且與24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等指標呈顯著正相關,提示血壓變異性與AIS病人認知功能障礙關聯密切。柴琴琴等[23]研究顯示,卒中病人的執行能力、延遲記憶分值可隨收縮壓變異系數增大而降低。丁雯等[24]報道,血壓變異性為老年高血壓病人認知功能減退的風險因素之一。本文結果與其結論相符。其可能的發生機制如下:①血壓變異性增大時血壓波動幅度變大,腦血流自我調節能力無法滿足機體需要,易引起大腦動脈痙攣,導致灌注不足、腦組織缺血和萎縮、認知功能損害;②血壓變異性增大時可促使機體血流動力學參數異常變化,血管壁受到波動性切應力的影響而引起血管內皮損傷、腦微小血管病變以及腦的結構與功能損傷,進而引起認知功能異常。另外,病人年齡、教育程度、糖尿病史等亦為AIS病人認知功能障礙的影響因素,這與既往研究一致[25]。因此,醫生在評價AIS病人認知功能時,不能籠統地以血壓變異性進行解釋,亦要充分考慮上述幾個因素。

綜上,血壓變異性是AIS病人CAS及認知功能障礙的重要影響因素,臨床應密切關注并監測AIS病人血壓水平變化,有效控制血壓變異性或者降低血壓波動幅度,以減小CAS及認知功能障礙風險。但本研究存在時間、樣本等方面的局限性,其結果可能存在一定的偏倚,有待于今后深入研究。