開顱術后骨蠟留置致鼻竇炎11例臨床分析

蒲珊珊,趙桐,姜彥,龐文會,鄭瑩,鞠建寶

(1 青島大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,山東 青島 266100; 2 青島市西海岸新區人民醫院耳鼻咽喉科)

經額入路開顱術是神經外科的經典手術徑路,術中部分病人難以避免地暴露了前顱底額竇,處置不當可致額竇炎、額部蜂窩織炎、額竇及顱底骨骨膜下膿腫、額骨骨髓炎、顱內感染等[1-2]。既往常用防范手段是下推或刮除竇內黏膜,并以骨蠟封閉額竇[3]。近年來,多學科合作診療、手術器械及電磁導航技術得到發展,與經額入路手術相比,內鏡下經蝶顱底入路具有無外切口、不影響容貌、對神經血管牽拉損傷少等優勢,但隨之出現的腦脊液漏及顱底修復問題日益引起重視[4]。憑借無異物反應、不被吸收的特點,骨蠟在傳統外科手術中骨創面止血和骨窗封閉方面得到廣泛應用[5],但多個外科領域均有病例報告證實,骨蠟留置可引起周圍組織的愈合延遲和感染[6],這一問題同樣存在于鼻竇外科學領域。2013年3月—2022年2月,我科收治因開顱術后骨蠟留置導致鼻竇炎病人11例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文11例開顱術后繼發鼻竇炎病人中,男6例,女5例,年齡32～66歲。經額入路開顱術后7例,經鼻-蝶入路顱底術后4例。原發病包括顱腦外傷3例,垂體瘤3例,腦膜瘤3例,鼻竇骨瘤1例,顱咽管瘤1例。術后發病時間0.5～20.0年(平均8.0年)。臨床表現包括鼻塞、流涕、嗅覺減退、前額腫脹、眼瞼腫脹、溢淚、眼球突出、重影、視力下降等。鼻內鏡檢查見患側中鼻道膿性分泌物,黏膜腫脹及息肉樣變。鼻竇CT特征為患側竇腔內類脂肪密度的骨蠟影。鼻竇MR表現為T1像和T2像邊界清晰的低信號骨蠟影。合并眶壁骨質缺損7例。見圖1A～D。

A:冠位CT骨蠟影;B:軸位CT骨蠟影;C:MR的T1像骨蠟影;D:MR的T2像骨蠟影。箭頭所示為骨蠟影。

本文11例病人按開顱手術徑路分為經蝶入路組(4例)和經額入路組(7例)兩組,兩組的年齡分布、性別構成、高血壓、糖尿病等基線資料比較,差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。經額入路組發病時間明顯長于經蝶入路組,差異具有統計學意義(t=-3.221,P<0.05),而主要臨床表現及細菌培養陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組主要臨床表現及細菌培養陽性率比較(例(χ/%))

1.2 手術方法

本文11例均行鼻內鏡手術。對經額開顱術后病人,切除鉤突下2/3部及篩泡,開放額隱窩,接著切除鉤突上1/3部,開放鼻丘氣房和額篩氣房,向上向外延伸切除部分額竇底壁使其引流通道直徑≥10 mm[7];鉗取骨蠟周圍肉芽送病理,仔細清理骨蠟及病變組織,充分通暢額竇引流,確認無明顯腦膜缺損和腦脊液漏。經鼻-蝶顱底術后病人鼻腔可見自顱底垂落的骨蠟,自前向后徹底清理篩竇病變,以及骨蠟至蝶篩隱窩和蝶竇口,擴大蝶竇開口并清理竇腔、暴露顱底;電磁導航輔助下辨別顱底結構,觀察篩頂至蝶骨平臺骨質完整性,去除骨性缺損處松動骨蠟,檢查有無腦膜缺損;發現腦脊液漏時,清理漏口周圍黏膜,磨除少許骨緣以暴露周邊腦膜新鮮創面,取股外側闊筋膜及肌肉組織,肌肉研磨后填塞于漏口,筋膜平鋪于其上,去除鄰側中鼻甲骨性部分及內側面黏膜,翻轉外側面黏膜覆于筋膜表面,逐層填塞明膠海綿、碘仿紗條及膨脹海綿支撐固定黏膜瓣。

為徹底清除病變及骨蠟,3例行鼻內鏡下鼻腔鼻竇聯合鼻外進路手術:2例為額竇膿腫;1例為惡性腦膜瘤術后復發,腫瘤向外生長突破額竇前壁。以患側眉弓下緣中點為起點,繞內眥弧形切開皮膚及骨膜至鼻骨下緣,額竇膿腫病人切緣需超越膿腫邊界。充分暴露額竇后,清除竇內全部置留骨臘及增生肉芽;對惡性腫瘤病人,需謹慎咬除受腫瘤侵蝕骨質,磨鉆打磨至創面光滑。最后,應用可吸收縫線分層縫合術口。

1.3 統計學方法

1.4 治療結果

1.4.1手術效果 本文11例病人本次手術中均見鼻竇腔內黃白色骨蠟留置。病理檢查顯示,黏膜慢性炎癥伴肉芽組織增生,間質內大量淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。術后囑病人定期鼻內鏡換藥,維持竇口通暢,以利引流。11例病人均堅持定期復查1年以上,達到1997年?？谥斡鷺藴蔥8]。

1.4.2典型病例報告 病人,男,56歲。因額竇膿腫于2013年3月入住我院行鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術。術中見右側額隱窩及額竇內多塊骨蠟,干酪樣膿性分泌物附著,仔細清理骨蠟并通暢額竇引流。術后病人前額腫脹緩解,遵醫囑定期行鼻內鏡復查。2個月后,病人再次出現前述癥狀,鼻內鏡下見額竇開口通暢,經鼻外進路手術探查發現額骨瓣與額竇間仍有較多骨蠟填塞,周圍肉芽包繞,膿液潴留,清理異物及病變組織,為充分引流將額竇內分隔咬除。病人隨訪至今未見復發。其鼻竇影像學檢查見圖2。

A:術前右側額竇內前后分隔,充滿軟組織,中央見骨蠟影;B:一次手術后額竇內軟組織影范圍縮小;C、D:二次手術后額竇內前后分隔已去除,竇內均為氣體密度。

2 討 論

骨蠟由白蜂蠟、棕櫚酸異丙酯、石蠟等組成[9],控制骨損傷出血效果較好,無傳統電凝止血帶來的血管、神經熱損傷,同時在骨黏性和封閉性方面也勝過經典的可吸收止血材料[10-11]。但近年來不斷有病例報告證實,置入的骨蠟不易被機體生理功能自然消除,可誘發局部炎癥和異物巨細胞反應[12],導致骨愈合延遲、感染率增加、血栓形成、神經壓迫等不良預后[13-14]。LEPROVOST等[15]和NOOH等[16]的動物實驗證明,骨蠟留置延緩骨愈合、降低松質骨清除細菌能力。臨床研究也證實,骨蠟留置是術后感染的顯著危險因素[17],其中最多見葡萄球菌感染[18]。文獻檢索發現,1995年至今有21例病人被報道出現與置留骨蠟移位相關的并發癥,并在手術去除骨蠟后癥狀部分或完全緩解。開顱手術中置入的骨蠟,術后需承受來自腦組織及腦脊液的壓力作用,兼之骨愈合造成的骨蠟與骨窗大小不匹配,有可能移位,堵塞鼻竇引流、壓迫毗鄰解剖結構。ZHOU等[19]報道1例眶壁缺損病人骨蠟突入眼眶,壓迫損害眼肌,出現上瞼下垂、眼球突出和運動受限等癥狀,因病人拒絕手術,眶內壓持續增加最終導致不可逆的視野缺損。FAHRADYAN等[20]發現1例顱底骨折病人術后出現短時記憶喪失、失用癥和找詞困難,影像檢查顯示顳中回后部異物影,手術取出骨蠟后病人神經癥狀消失。

一般認為,竇口鼻道復合體阻塞、分泌物的質或量異常以及黏液纖毛清除功能的改變等,都會影響鼻腔鼻竇正常生理功能,從而導致疾病的發生。本研究中經鼻-蝶入路開顱術病人術后鼻竇炎的發病時間明顯短于經額開顱術者,這是因為經額開顱術刮除竇腔黏膜更徹底、骨蠟位置穩定,對中鼻道與鼻竇引流的影響小。經額開顱術病人如額竇黏膜剔除不徹底,殘余黏膜可保留或逐漸恢復功能,骨蠟異物反應刺激黏膜下層腺體分泌。如果骨蠟堵塞額隱窩,可引起額竇內肉芽生長、分泌物潴留。分泌物蛋白含量過高時將導致竇腔內滲透壓增高、水鈉潴留,形成黏液囊腫[21]。骨蠟抑制細菌清除的特性使黏液囊腫更易合并感染[22-23],出現前額紅、腫、熱、痛等炎癥表現。本文眼部受累的6例病人中,5例可見眶內側壁骨質缺損,鼻竇病變組織侵入眼眶、壓迫眶內容物。骨蠟CT值在-83 Hu左右,圖像特征與脂肪(-90～-70 Hu)相似,可與軟組織(20～50 Hu)很好地區別;骨蠟在MR圖像中表現為長T1短T2的低信號或無信號影,界限清楚,這是結晶類材料的共性特征。術前全面了解病人的病史和顱內、顱底正常健康的解剖結構是防范術后并發癥的重要前提[24]。

額竇開口位置較低,少見繼發顱內感染,既往經額入路開顱術中處理額竇暴露,多采取下推或刮除竇內黏膜,并以不等量骨蠟封閉額竇的方法[25],不可避免地破壞了額竇引流,同時增加了局部感染的風險。實際上,輕微的額竇暴露只需在竇壁外側用自體筋膜覆蓋封閉即可[26];如有開放性顱腦損傷等造成的大面積額竇暴露,則應徹底剝離所有額竇黏膜,包括磨平額竇陷窩,實現額竇顱腔化[27],并以自體骨膜及帶蒂骨膜瓣封閉顱底,切斷鼻腔與顱腔的溝通。對于經鼻-蝶入路開顱術,帶血管蒂鼻黏膜瓣多層重建已經成為修復顱底缺損的主流方法,術中應注意充分打開蝶竇前壁和有效保護鼻竇黏膜[28],選擇適宜的材料仔細鋪放使之與顱底骨質貼合平整[29]。ZHOU等[30]用EC膠加明膠海綿進行鼻竇重建效果較好。考慮到骨蠟留置所引起的異物反應和顱底解剖空間的復雜性,開顱手術在應用骨蠟時應格外謹慎。軟化骨蠟前更換手套或可減少來自病人皮膚及黏膜菌群的術后感染[15],放置骨蠟前應用生理鹽水反復沖洗手術區域以清除骨塵及血凝塊[31]。

總之,我們認為開顱手術中出現顱底暴露時應仔細處理,不可在鼻竇中盲目填塞骨蠟。骨蠟留置和移位導致的持續性異物反應及鼻竇引流不暢可能導致鼻竇炎,耳鼻喉科醫師依靠臨床癥狀及影像學特征可充分將骨蠟留置引起的鼻竇炎與其他鼻竇病癥相鑒別。使用藥物緩解軟組織腫脹可輕微改善病人的癥狀[20],而盡早施行鼻內鏡鼻腔鼻竇或聯合鼻外進路手術,徹底去除鼻竇病變及留置骨蠟并通暢鼻竇引流是成功治愈的關鍵。