探討寒溫匯方辨治厥陰表證（下）
——溫病類舉例※

蘇搏超 黃 波 劉英鋒

厥陰經是人身所本有，以氣化為中心、以手足厥陰所主的臟腑經絡為基礎的生理系統。除寒邪外，其他邪氣亦可侵襲厥陰經表（如厥陰經系循行的經脈、所主筋脈及體竅等）而發病。因此，厥陰表證除了包含傷寒類的寒風犯厥陰之中風表證類和寒侵厥陰之傷寒表證類外，在溫病類中的證治內容更為豐富。本文通過對仲景和溫病四大家的著作中有關厥陰表證的證治內容進行系統梳理歸納，將溫病類厥陰表證細分為厥陰火熱表證類、傷暑表證類、傷濕表證類、傷燥表證類。其中，厥陰火熱表證類包含風熱化火上犯頭竅證、火熱襲擾經脈證、火熱入營發癤證及濕熱化火傷陰證等；厥陰傷暑表證類包含暑熱傷經證、暑濕傷表證及暑風動痙證等；厥陰傷濕表證類包含濕熱夾風阻擾經脈證、濕熱蘊營上犯苗竅證及濕痰蘊結經竅證等，此外，傷寒類中的寒濕傷表證亦屬厥陰傷濕表證類；厥陰傷燥表證類包含燥熱侵犯苗竅證及營陰不足筋燥失濡證等，此外，傷寒類中的涼燥阻滯經氣證亦屬厥陰傷燥表證類。文中引述傷寒和溫病大家的觀點與臨床經驗，將厥陰表證的證治內容較為簡明系統地進行梳理，以期為中醫臨床辨治表證提供參考。

1 厥陰火熱表證舉例

厥陰經表為火熱邪氣所犯，干擾其正常生理功能而發病。火為熱之極，其性猛烈，風性輕揚，易襲陽位，若風火相煽，其勢更熾，風熱（火）上擾屬表熱實證。在溫病中多見風熱之邪侵擾經表之苗竅，治以辛涼透散，如“風溫上郁，目赤，脈左弦。當以辛散，（處）桑葉、夏枯草、連翹、草決明、赤芍”[1]。火熱上犯不僅限于肝竅之目，還可犯咽喉，正邪交爭于苗竅，故仍以宣竅透表治之，如“吳（某）脈弦澀數，頸項結癭，咽喉痛腫阻痹，水谷難下。此皆情志郁勃，肝膽相火內風，上循清竅……（處）鮮枇杷葉、射干、牛蒡子、蘇子、大杏仁、紫降香”[1]。

又有火熱犯頭面或筋脈者，治以辛涼清散，如“脈左大弦數，頭目如蒙，背俞?脹，都是郁勃熱氣上升。氣有余便是火，治宜清上。（處）羚羊角、夏枯草、青菊葉、瓜蔞皮、杏仁、香附、連翹、山梔”[1]，又如“肝膽風火上郁，頭面清空之筋掣不和，治以清散。（處）羚羊角、犀角、山梔、連翹、瓜蔞皮、荷葉梗、薄荷梗、青菊葉”[1]。

再者，火熱侵擾厥陰營血，發為癤腫，治以辛涼透解營熱，如“頭巔熱癤，未能泄邪，此身熱皆成膿之象。辛涼兼理氣血可愈。（處）連翹、犀角、銀花、丹皮、玄參、生甘草、青菊葉”[1]。

更有濕熱化火傷陰，初起雖以濕熱見證，但隨著疾病進展，熱重于濕，終將熱傷營液，陰虛生風，風熱擾于厥陰經脈，此時濕熱已非主要矛盾，關鍵是扶正達表，育陰清熱疏風，如“濕熱證，數日后，汗出熱不除，或痙，忽頭痛不止，營液大虧，厥陰風火上升，宜羚羊角、蔓荊子、鉤藤、玄參、生地、女貞子等味”[2]。

1.1 代表方證——葉氏夏桑菊茶證（風熱化火，上犯頭竅）

1.1.1 證候 目赤腫痛，脹悶難開，翳膜眵淚，酸澀作癢，斑瘡入睛，舌紅苔黃，脈弦數寸浮。

1.1.2 病癥機理 風熱化火，上犯頭竅。

1.1.3 治法 除風散熱。

1.1.4 方藥 葉氏夏桑菊茶（組成：夏枯草、桑葉、青菊葉、苦丁茶、連翹、薄荷、綠豆皮、山梔、丹皮、鉤藤、羚羊角）。

1.1.5 證治解讀 肝開竅于目，風熱外受或外風引動體內火熱，正邪交爭，邪發于厥陰上竅。風熱犯上，氣血壅熾，則目暴赤腫痛，脹悶難開，脈弦數寸浮；熱煎津液、迫津外出則翳膜眵淚；風熱擾動則酸澀作癢；熱迫營血則舌紅、斑瘡入睛、眼瞼充血。風熱上壅充斥厥陰苗竅，治療當因勢利導，以宣竅解表，疏風散熱為主，從葉氏醫案中歸納出常用藥物，命名為葉氏夏桑菊茶，專入厥陰清散風熱。

1.2 驗案舉例——目赤多淚頭脹案①“汪（某）脈左弦，左目赤痛，淚多。（處）夏枯草、桑葉、草決明、谷精草、綠豆皮、黑稆豆皮、小胡麻、丹皮”[1]；②“顧（某）五四，頭額悶脹，目赤。（處）羚羊角、夏枯草、草決明、山梔皮、連翹、香附”[1]。

按 肝開竅于目，且“肝足厥陰之經脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額……”[3]。兩案均病目疾，發于肝主之竅，目赤而脈弦者乃肝經火熱充盛所致；熱迫津泄則淚多；熱邪壅盛，郁于厥陰經表則額頭悶脹。病以肝經苗竅火熱上炎所致，正邪交爭于經竅，故治療上宜清解苗竅火熱，以夏枯草、桑葉、谷精草宣竅達表，以決明子、綠豆皮、羚羊角、山梔、連翹、丹皮清解透散。案一中加入野生黑豆皮、小胡麻滋養榮潤以養肝陰，有防火熱內耗之意；案二加入香附以疏肝行氣治其局部悶脹，此均為因人所異而具體化裁方藥。臨床中肝經苗竅火熱壅盛，見紅腫熱痛、脈弦者，雖然重在宣竅透達、因勢利導，但是仍要明其火熱之源是外受還是內生，方可標本兼治。

2 厥陰傷暑表證舉例

暑病有廣義、狹義之分。“臨床上對整個夏季前后感受時氣，只要患者出現‘無衣則凜凜，著衣則煩’，胸悶口渴，或嘔或瀉等特征，均得以暑病目之，是廣義的暑病。”[4]暑邪傷人，正邪交爭，留戀于厥陰經表，稱為厥陰傷暑表證。

暑熱夾風，傷于經表，肢體掣痛，治以清散，如“舌灰黃，頭痛咳逆，左肢掣痛。此煩勞陽動，暑風乘虛襲入，最慮風動中厥。（處）鮮荷葉三錢，鮮蓮子五錢，茯神一錢半，益元散三錢，川貝一錢半，橘紅一錢”[1]。暑病夾濕，傷于經表，“暑入氣阻，熱蒸濕郁。勿取大辛大苦之開泄，仿清邪中上治法。（處）冬桑葉、谷精草、望月砂、苡仁、川通草、綠豆皮、茯苓”[1]。

再者，感受暑邪而致的痙證為暑痙，又名暑風，暑風傷人，有夾寒夾熱、病入營血之別；筋脈抽搐，病位多涉及厥陰經表。治療上，夾寒者重在辛散，夾熱者重在辛涼，病入營血者重在清營息風。《溫病條辨·解兒難》曰：“夏月小兒身熱頭痛，項強無汗，此暑兼風寒也，宜新加香薷飲。有汗則仍用銀翹散，重加桑葉……神識不清者，即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角。”[5]

2.1 代表方證——銀翹散加桑葉鉤藤蟬蛻證（暑熱夾風，表證及里）

2.1.1 證候 夏季發病，起病急，先短暫惡寒，后發熱（壯熱）甚至惡熱，汗出熱不退，伴頸項強直、四肢抽搐、角弓反張，或口眼歪斜，昏睡譫語，舌邊尖紅苔不厚或黃或白，脈弦數偏浮。

2.1.2 病癥機理 暑熱襲表，迫津生風，熱擾心神。

2.1.3 治法 辛涼解暑，透表疏風。

2.1.4 方藥 銀翹散加桑葉鉤藤蟬蛻。

2.1.5 證治解讀 暑熱相蒸，熱性急迫，傷人迅速，暑熱襲表，衛氣短暫性被郁而出現初期惡寒；衛陽郁而生熱，與暑熱合邪則惡寒自止，反見發熱甚至惡熱；熱迫津液外泄則多汗出；暑熱稽留不去則汗出熱亦不退；暑熱動風，風熱擾動筋脈，則見頸項強直、四肢抽搐、角弓反張，或口眼歪斜、口噤不語，正所謂“在足厥陰則見抽搐蒙痙”；暑熱擾神，主不明則神志不清，甚則昏睡譫語，正所謂“在手厥陰則神昏譫語”；舌未紅絳脈尚偏浮，乃正邪交爭以經表為主之象。因此，治療上予以銀翹散加桑葉鉤藤蟬蛻辛涼解暑，透表疏風，“輕可去其實”。暑風多見外風引動內風而發于厥陰經表，待表解而內風與熱仍不除者，法宜清熱息風，用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角，清解厥陰心包營熱，以息厥陰肝風。

2.2 驗案舉例——高熱神昏抽搐案“劉某，女，一歲半，1964年9月14日初診母代訴高熱神昏抽搐已半日。患兒上午發病，高燒，體溫達39 °C，神志昏沉，目睜不合，手足時有抽搐，嘔吐呈噴射狀，半日之間，已達六次，喉間有鳴聲，胸腹熱，口出氣燙，小便微黃。舌質紅，苔薄白微黃，指紋粗紫，脈弦數而浮。辨證：小兒感受暑邪，致生高熱，熱甚生風……證屬暑風。治法：疏風宣透，佐以化痰。處方：金銀花9 g，連翹12 g，鉤藤10 g，焦梔子6 g，淡竹葉6 g，甘草3 g，石菖蒲2.4 g，木通6 g，浙貝6 g。當天下午四時左右，開始少量多次頻服。于午后六時許服完頭煎，全身已見微汗，高燒漸退，當晚神清思食，安靜入眠。”[6]

按 肝主筋，心包為心之外護，“熱象郁滯……在手厥陰則神昏譫語……在足厥陰則見抽搐蒙痙”。該患兒感受暑邪，突發起病，高熱生風，肝所主之筋脈抽搐，熱擾心神，則見神昏，但脈尚浮弦，苔薄白微黃，發病僅半日，知暑熱之邪在表尚未陷里，雖癥情較重，但若投清氣涼營之品，則有引邪深入之弊，而如投以解痙之品，則又犯吳氏所提出的“勿沾沾但于痙中求之”之戒，故當清之透之，由表而來，從表而去，當日微汗病解。

3 厥陰傷濕表證舉例

濕性黏膩，濕傷厥陰經表，不僅有病位（體竅、筋脈、經腧等）之殊，更有寒熱之別。衛營偏弱，寒濕侵犯經表，固著筋脈不去，治以烏頭湯[7]，溫散寒濕。濕熱侵犯筋脈，入經絡脈遂，治以化濕祛風，透熱通經，如“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中，宜（薛氏秦艽地龍湯）鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味”[2]。

肝經濕熱上犯苗竅，濕熱蘊營“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出……目赤如鳩眼……目四眥黑”[7]，重用赤小豆芽行濕清熱解毒，配當歸活營。

肝經濕熱夾痰蘊結肝經循行的下竅，氣分無恙則“飲食如故”，病在血分則“妊娠，小便難，當歸貝母苦參丸主之”[7]，其中，苦參清熱利濕，貝母化痰，當歸行血。

3.1 代表方證——薛氏秦艽地龍湯證（濕熱夾風、阻擾經脈）

3.1.1 證候 口噤，四肢筋脈牽引拘急，甚則角弓反張，舌紅苔膩，脈濡數沉取偏弦。

3.1.2 病癥機理 濕熱夾風，阻擾經脈。

3.1.3 治法 化濕祛風，通經透熱。

3.1.4 方藥 薛氏秦艽地龍湯（組成：鮮地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、滑石、酒炒黃連）。3.1.5 證治解讀 肝主筋，濕熱外受，滯留經脈，風濕擾動，筋脈拘攣，則見四肢筋脈牽引拘急，甚則角弓反張，或牙關緊閉，口噤不語；濕重者苔膩脈濡；熱重者舌紅脈數。治療上予以薛氏秦艽地龍湯化濕祛風，通經透熱。方中主要以秦艽、地龍等入厥陰而走竄經脈藥物為主，通經祛風除濕，稍加苦寒燥濕之黃連，清利淡滲之滑石。

3.1.6 臨床鑒別 與濕熱所致中焦宣痹湯證相鑒別。《溫病條辨》言：“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”[5]吳氏自注“此條以舌灰目黃，知其為濕中生熱；寒戰熱熾，知其在經絡；骨骱疼痛，知其為痹證。若泛用治濕之藥，而不知循經絡，則罔效矣”[5]。二者均為經表濕熱，但病位所屬不同，秦艽地龍湯證病位以厥陰經脈為主，癥狀多見明顯筋脈拘攣之象，脈弦，治療重在化濕祛風；中焦宣痹湯證病位以太陰經表為主，癥狀多見肌肉酸痛、骨節疼痛，脈濡數或濁，治療重在化濕宣絡止痛。

3.2 驗案舉例——熱退手指麻木案溫某，女，32歲，2018 年8 月6 日初診。主訴：右手無名指、中指麻木疼痛3日。患者于10天前高熱無汗，經點滴1周后熱退，近3天夜間右手無名指、中指麻木疼痛，于外院檢查后被診斷為“尺神經炎”，服用尼美舒利分散片、甲鈷胺，緩解一晚后麻痛反加重。辰下：右手麻木至肩，疼痛無休止，手心發熱，手指頭涼，形體消瘦，精神差，乏力，納差。舌紅暗苔白滿厚，脈左沉弦右緩邊濁。其病機當為風濕郁熱于厥陰、少陽經脈。治法：化濕祛風，透熱通經。處方：薛氏秦艽地龍湯合小柴胡湯加減。藥用：秦艽15 g，地龍10 g，生薏仁20 g，忍冬藤15 g，蠶砂10 g，威靈仙10 g，海風藤15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏15 g，生甘草5 g。水煎服4 劑后，患者手麻除，手心仍熱，考慮為濕減而殘熱仍在，繼服前方4劑善后。

按 “手厥陰心包絡之脈……行太陰少陰之間，入肘中，下臂行兩筋之間，入掌中，循中指出其端”[3]。患者所病之處正是厥陰經脈循行之地，新感之后，風引濕熱于經表，稽留不去而發病。指頭厥、脈沉弦，邪郁厥陰致陰陽不得順接，病屬厥陰；右手無名指麻木疼痛，病屬邪郁少陽經脈；舌紅、手心熱，為郁熱之象；精神差、乏力、納差、苔白滿厚、脈右緩邊濁為濕困。四診合參，其病機當為風濕郁熱搏結于厥陰兼少陽經脈。處方予薛氏秦艽地龍湯化濕祛風，通經透熱；小柴胡湯（去滋膩礙胃之人參、甘草、大棗）兼治少陽經脈。

4 厥陰傷燥表證舉例

“燥為干燥，缺乏濕潤之氣，分溫燥（燥偏于熱）、涼燥（燥偏于涼）兩種……秋日燥烈，草木焦枯；冬季嚴寒，水冰土裂。在機體的反映，溫燥為津液受到損傷，涼燥為津液不能布運，所以表現的癥狀雖同屬干燥，但前者是焦枯型的，后者卻是凍結型的。所以焦枯必須甘潤、清潤……凍結必須辛潤、溫潤……”[8]燥邪傷人，或溫或涼，或外感或內生，導致厥陰經表失濡而燥者為厥陰傷燥表證。

燥熱侵犯厥陰經竅屬焦枯型，治以辛涼清潤，如“失血后復受燥熱，左目赤痛。當以辛涼清之。（處）鮮菊葉、冬桑葉、生甘草、赤苓皮、綠豆皮、稆豆皮”[1]。涼燥侵犯厥陰經表而氣滯津停屬凍結型，治以辛溫疏散之桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯[5]。

再者，肝所主之筋脈陰液不足，干燥失濡，筋脈拘攣發于經表局部，治以酸甘化陰柔筋緩急，如“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”[9]，又如“脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸”[9]。

4.1 代表方證——芍藥甘草湯證（營陰受傷，筋燥失濡）

4.1.1 證候 手足拘攣，或腹中拘急而痛，或大便干燥，或咽干舌燥，脈細弦數。

4.1.2 病癥機理 營陰受傷，筋燥失濡。

4.1.3 治法 酸甘濡潤，柔筋緩急。

4.1.4 方藥 芍藥甘草湯。

4.1.5 證治解讀 肝主筋，“筋膜是聯系臟腑形體的一種組織，由筋膜構成之經隧是流通氣血津液的通路”[10]。經隧和柔有賴于陰液濡潤，若經隧濡養不足，則拘攣而痛。肝主一身之筋，“五臟經隧都由肝系筋膜構成”[10]，故肝筋失濡可見腹中拘攣而痛。用芍藥甘草湯酸甘濡潤，柔筋緩急，臨床見筋脈失濡而拘攣疼痛者，可酌情使用。

4.2 驗案舉例——下肢火灼便結案“潘（某），男，49歲。四個多月來，左下肢陣發（日十余次）游走性肌肉間如火灼，逐漸集中到左髖部，火灼區如掌大，有自內達外感。大便結如羊屎，有時咽干舌燥，脈弦而細。投以芍藥甘草湯（白芍60 g，赤芍30 g，生甘草30 g），2劑大效，6劑痊愈。”[4]

按 患者便干、咽干舌燥、脈弦而細是因為陰液不足，厥陰經脈燥熱。燥熱隨木性疏泄而流竄，游弋于左下肢，或上及口咽，或下犯腸道，燥熱外顯于經表苗竅。主以大劑赤芍、白芍和甘草養肝之陰液，清熱濡潤，而奏效于筋膜經隧間。

綜上可知，溫病邪氣侵犯厥陰經時，正邪可以交爭在經表，存在厥陰表證類，并存在與之對應的治療方證。無論是傷寒類邪氣，還是溫病類邪氣，侵犯厥陰經時，均有存在表證的可能。這為中醫臨床在治療表證上拓寬了思路，提供了依據。