直腸癌術后吻合口瘺的危險因素分析及經肛門瘺口置管引流干預效果

葉瑞鳳 陳重飆 劉建波 高 琴 涂小煌

福建中醫藥大學?？偨虒W醫院（第九〇〇醫院） 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院福建醫科大學?？偱R床醫學院 （第九〇〇醫院）普通外科，福建福州 350025

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，多出現在40～80歲男性群體，發病早期無明顯癥狀，隨著病情進展，患者可能會出現排便性狀與習慣改變[1]。手術是直腸癌常用干預方式，全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是直腸癌患者治療標準術式，隨著醫療技術的進步與發展，直腸癌患者保肛率顯著提升，但隨之而來的是患者術后吻合口瘺發生率也有所上升[2]。目前國內外相關報道證實，吻合口瘺發生率在1%～21%，對于低位直腸癌手術患者，其術后出現吻合口瘺的風險更高[3]。吻合口瘺對患者術后康復影響較大，可能會導致患者出現盆腔感染，增加吻合口狹窄風險，部分患者會因此接受二次手術，不光增加患者痛苦程度，還會加重醫療負擔[4]。臨床治療吻合口瘺常在術中放置引流管或減壓管，持續沖洗、引流，但耗時較長，部分患者治療不佳仍舊可能發展為腹膜炎癥[5]。經肛門瘺口置管引流是醫療技術發展與進步分產物，其與腹腔引流管聯合干預可發揮較好療效。與以往單一角度研究不同，本研究以上述理論為基礎，從綜合性角度出發，全面闡述直腸癌患者吻合口瘺的發生及治療相關內容。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2023年1月于聯勤保障部隊第九〇〇醫院（本院）行切除手術的直腸癌患者130例。其中男76例、女54例；年齡38～82歲，平均（58.42±8.67）歲；腫瘤分期：Ⅱ期、Ⅲ期分別為77例、53例。根據其術后吻合口瘺發生情況分為發生組（19例）、未發生組（111例），根據吻合口瘺患者引流方式分為對照組（9例）、觀察組（10例），對照組、觀察組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲本院醫學倫理委員會審批（審批號：2014046）?；颊摺⒓覍倬橥?。

表1 觀察組、對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

直腸癌診斷標準參考《NCCN結直腸癌診治指南》[6]中關于直腸癌定義；吻合口瘺診斷符合下述標準：①術后3 d有明顯腹痛、腹肌緊張，出現腹膜炎表現；②術后體溫升高無其他感染灶情況下實驗室檢查發現白細胞計數有所升高且持續時間＞1周；③引流管中存在較多氣體、消化液以及糞便引流；④彩超與CT檢查可見吻合口瘺周圍存在較多氣體、引流液增加，吻合口缺損，腸管輪廓異常；⑤鋇劑灌腸可見造影劑漏出。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合上述診斷標準，入院后明確診斷為直腸癌；②年齡＞18周歲；③屬中低位直腸癌患者，符合手術指征，于本院完成直腸癌切除手術。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②存在認知障礙或嚴重精神疾?。虎酆喜⒛c道梗阻或其他腸道疾??；④合并凝血功能異常或存在全身感染性疾??；⑤合并肝、腎等臟器功能異常，合并自身免疫障礙。

1.4 方法

130例患者均行機械吻合，按照TME標準游離直腸系膜，與腸系膜下動脈根部結扎切斷，完成直腸癌切除手術。兩組患者均于術中在盆腔放28#橡膠引流管連接引流袋予以腹腔引流，對照組不做其他處理，觀察組予以雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗，外管用28#醫用橡膠管，于管身上剪2～4個側孔，內管用12#吸痰管，內管、外管經絲線固定。骶前吻合口后方放引流管頭端，雙套管引流管放于左下腹壁，后關閉盆底腹膜，于腹壁固定套管；如果沒有發生吻合口瘺，能隨時將雙套管內管撤除與拔除外管；如果確診發生吻合口瘺，內鏡下于肛門中留置另一雙套管至吻合口上方2～3 cm，置管前，在雙套管內管尾端連輸液器針頭，經無菌生理鹽水3000 ml持續沖洗，具體沖洗時間結合引流液渾濁度與糞渣決定，低負壓吸引沖洗液。

1.5 觀察指標

①臨床資料。通過查閱病歷、口頭詢問方式獲得患者一般資料，具體包括性別、年齡、腫瘤分期、分化程度、腹腔灌注化療、腸道準備方式、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離、預防性造瘺、術前腸道準備、基礎疾病等；②康復治療。記錄出現吻合口瘺患者治療費用、手術造瘺占比；③不良反應。記錄吻合口瘺患者置管引流沖洗治療后7 d內出現便秘、腹瀉、腹痛、麻木不適癥狀概率。

1.6 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 22.0處理數據，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗。影響因素用二元logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未發生組、發生組臨床資料比較

與未發生組相比，發生組患者年齡更高、腫瘤分期中Ⅲ期占比更大、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤5 cm占比更大，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 未發生組、發生組臨床資料比較

2.2 影響吻合口瘺的logistic回歸分析

以年齡（實測值）、腫瘤分期（Ⅱ期=1，Ⅲ期=0）、合并低蛋白血癥（是=1，否=0）、腫瘤距肛緣距離（≤5 cm=1，＞5 cm=0）為自變量，吻合口瘺（發生=1，未發生=0）為因變量，logistic回歸結果顯示，年齡、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離是吻合口瘺影響因素（P＜ 0.05）。見表3。

表3 影響吻合口瘺的logistic回歸分析

2.3 觀察組、對照組康復指標比較

兩組手術造瘺發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。觀察組治療費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 對照組、觀察組康復指標比較

2.4 觀察組、對照組不良反應發生情況比較

觀察組不良反應總發生率為40.00%（4/10），對照組不良反應總發生率為55.56%（5/9），兩組患者在治療7 d內的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.460，P=0.498）。見圖1。

圖1 觀察組、對照組不良反應發生情況比較

3 討論

近年來，隨著醫療水平與醫療技術的發展，直腸癌臨床檢出率有所提升，越來越多的直腸癌患者在早期被發現，獲得了手術根治機會。直腸癌根治手術難度較大、風險高，且從臨床過往數據來看，并發癥發生率較高[7-8]。吻合口瘺是直腸癌術后常見并發癥狀，可由多種因素引發，如營養狀態不佳，操作不當致使吻合口張力增加、鄰近區域血供不足等。吻合口瘺的發生可對患者手術效果與康復效率會產生較大影響，情況嚴重者可能會出現病死[9]。臨床針對吻合口瘺多用保守干預方式，能夠在某種程度上降低二次手術概率，但部分患者間隙感染灶未能充分引流，較容易發展成為盆腔感染，致使患者表現為預后不良。過往雖有多位學者對直腸癌術后吻合口瘺影響因素及處理方式進行闡述，但多從單一方面分析。本研究綜合本院130例直腸癌切除手術患者術后吻合口瘺發生情況以及相應處理方式。

在本研究中，130例患者中19例出現術后吻合口瘺，吻合口瘺發生率為14.62%，略高于其他學者研究所得結論，原因可能為本研究納入患者均為中低位直腸癌有關[10]。與未發生組相比，發生組患者年齡更高、腫瘤分期中Ⅲ期占比更大、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤5 cm占比更大，logistic回歸結果顯示，年齡、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離是吻合口瘺影響因素（P＜ 0.05）。這與曾慶智等[11]研究一致。原因在，隨著年齡增加患者身體功能有顯著下降，臟器功能不足，免疫力低下，組織供養不足，導致組織抗感染能力下降，更易出現各種并發癥狀。合并低蛋白血癥對吻合口瘺的影響在于：低蛋白血癥患者存在代謝功能紊亂，蛋白合成減少導致炎性因子清除障礙，造成患者細胞再生能力降低、組織愈合能力和抗感染能力下降容易導致切口感染與炎癥反應。而腫瘤距離肛緣距離影響在于腫瘤位置越低，手術難度越高、術中游離范圍越大，加上術后吻合口張力較大、容易引起血供不佳，從而增加了術后吻合口瘺的發生概率。

通過對存在吻合口瘺的患者實施經肛門瘺口置管引流干預可見，與實施傳統腹腔引流相比，腹腔加上經肛門瘺口置管引流能夠顯著降低患者住院時間，提升康復效率，減少治療費用。原因在于經肛門瘺口置管引流能夠提升沖洗效率，通過持續低壓沖洗維持引流管通暢引流，在此基礎上反復沖洗，可去除壞死組織，實現對直腸內環境的改善，還可通過間斷式沖洗與持續負壓吸引，保持吻合口處于低菌群狀態，輔助吻合口肉芽生長，促進創口愈合[12-13]。在整個引流沖洗過程中，醫務人員著重注意保持沖洗量與引流量平衡，避免腸壁受損與細菌污染[14-15]。

綜上所述，年齡、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離是直腸癌患者術后吻合口瘺影響因素，對吻合口瘺患者采用經肛門瘺口置管引流干預可縮短患者康復時間，減少治療費用。